1、异常产程的识别和处理,北京大学人民医院 产科王山米, 骨盆是不变的,形态不可估量,分娩四要素的关系,正常骨盆,入口 呈心型 出口 呈漏斗型 funnel shaped pelvis,47.3%,5.8%,36.6%,10.9%,gynecoid,android,Flat(platypelloid),anthropoid,前后径狭 窄,横径狭窄transverselycontracted pelvis,女型,男型,扁型,猿型,Mixed types,猿 -男型,女- 猿型,女- 男型,女- 扁型,猿-女型,男- 猿型,男-女型,男- 扁型,扁-男型,扁-女型,4种纯型骨盆 10种混合型 骨 盆,
2、4种纯型骨盆 10种混合型骨盆, 胎儿 （可控！） * 径线是可以控制的 (孕期控制胎儿体重) * 胎产式在孕期可以纠正 * 胎方位在产程中是可以改变的,13.3,9.5,11.3,儿头前后径,儿头横经,9.3,产力 是可变的 受头盆影响 受体力、心理的影响 药物影响精神心理因素 信心、支持； 精神支柱！,分娩四要素的关系,产前难产危险因素识别,身材矮小骨产道： 骨盆外伤、脊髓灰质炎后遗症、佝偻病软产道： 阴道、宫颈和子宫发育异常、 盆腔肿瘤、瘢痕子宫子宫过度膨胀：胎儿过大（头盆不称） 多胎妊娠、羊水过多年龄过小或过大：青少年和青春期前妊娠，高龄异常先露和异常胎位,增加初产妇难产的因素,缺乏“
3、活跃期”的准确定义过早入院待产持续电子胎儿监护硬膜外麻醉产程中被限制走动产程中缺乏护理支持,过早住进产科病房,宫颈扩张3cm住院的产妇 接受更多的干预措施，难产会更多宫颈扩张3cm的妇女应送观察室， 而不是住院，则： 分娩结果相似 催产素催产、 止痛药使用和硬膜外麻醉的 比率都更低 剖宫产率无差异！,持续电子胎儿监护,与间断听诊法相比， 因胎心监护图异常的剖宫产率升高总的剖宫产率高减少病人的活动,硬模外麻醉,与初产妇的难产有关 增加胎方位和枕后位的危险延长第一、二产程的时间增加阴道手术助产的风险 镇痛前充分告知！,走动限制,在直立位置上，子宫内压力更高;走动的妇女产程较短; 小型前瞻性随机病例
4、对照研究报告，,走动和催产素 对难产一样有效！,11cm,13cm,12.75cm,9.5,11.3,13.3,正常衔接,儿头枕额径在骨盆入口平面 横（斜）径枕前(*横、*后）位,异常衔接 1 （高直）,与前后径衔接 高直位高直前位:有可能从阴道分娩！ 胎儿小、产力好，,高直后位不能阴道分娩 剖宫产,儿头极度仰伸 面先露,颏前位 有阴道分娩可能,持续性颏后位不能阴道分娩,异常衔接 2,异常衔接 3（倾势不均）,前顶骨入盆 前不均倾,前不均倾 一旦确诊 剖宫产,异常衔接 3,后顶骨入盆 后不均倾,后不均倾有阴道分娩可能,下降 descent (受阻),俯屈 flexion枕额径 枕下前囟径 11
5、.3cm 9.5cm 异常： 高直位 (前、后）,胎头俯屈 flexion,11.3,9.5,内旋转,儿头前后径（9.5cm) 适应中骨盆平面前后径(11.5cm),胎头内旋转 internal rotation,45度,枕前位 向前旋转 45 度枕横（后）位 向前旋转 90（135）度异常：持续性枕横（后）位,产程中的监护（小时）,潜伏期 活跃期 第二产程 1 血压、体温、脉搏监测 4 2 酌情2 阴道检查 4 23 宫缩监护 1 1/2 5分钟4 胎心监护 1 1/2 5分钟5 情绪和行为 1 1/2 随时（抑郁、焦虑）,产程中 以产妇为中心，人性化服务！,（1）进行心理疏导、陪伴分娩、应
6、用适宜技术 减轻分娩疼痛（导乐陪产、硬膜外麻醉、笑气吸入）。（2）潜伏期注意保护好产力： 适当应用安定10mg或哌替啶100mg肌注（3）产程中，鼓励进食； 自由体位（胎膜早破除外），及时排空膀胱。（4）鼓励阴道自然分娩，减少不必要的人为干预， 降低剖宫产率。,难产的认识,根据产程图在分娩早期可能需要经常检查宫颈进展检查人员的连贯性，可以减少主观误差,胎方位的变化产力识别难产,产程观察,产程异常的常见原因,头盆不称骨盆倾斜度过大胎方位：持续性枕横位、持续性枕后位、 面先露、额先露、高直位、前（后）不均倾位产力异常,骨盆倾斜度 1,平卧时： 入口平面 与垂直面夹角非孕时：50-55度孕晚期：3-
7、5度70度：倾斜度过大,骨盆倾斜度2,倾斜度过大70度 * 阻碍儿头入盆 难产 * 产力方向改变 产轴向下、后 严重会阴裂伤,骨盆倾斜度 3,骨盆倾斜度过大 临床表现 1 悬垂腹2 背部腰骶交界处向内 深陷，骶骨上翘，平 卧硬床时，手拳可从 腰部通过。3 假骑跨现象4 平卧时，耻骨联合下 降1-2cm,更接近产床,骨盆倾斜度 4,倾斜度过小 1.2/h - - 经1.5/h 0-4-9-儿头下降 潜 伏 期 -加- 急 速 期 -下降速度 0.86cm/h 初1cm/h 经2cm/h,正常产程,产程 I程 II程 III程 潜伏期 活跃期延长hr 16 8 初 2 经 1停滞hr - 2 初
8、1 - 经 0.5处理hr 8 4 1 10方法 休息 一查 内诊 手 取 难产? 二破 8h延长16h,强镇静剂,（哌替啶或地西泮）,有进展,无进展,4小时,PV,缩宫素,明显头盆不称或宫颈难产,无头盆不称宫颈已容受或开大2cm,人工破水,剖宫产,有进展,无进展,有进展,无进展,剖宫产,1,2,3,活跃期异常的表现,宫颈扩张异常 4小时 仍未开全； 迟缓：初产妇 1.2cm/h 经产妇 1.5cm/h停滞: 2小时不再扩张；,先露下降异常 ( 加速期下降 0.86cm/h 急速期下降 1cm/h ) 宫口开大6cm第二产程延缓： 初产妇先露下降1cm/h 经产妇先露下降2cm/h 停滞： 宫
9、口开大6cm 初产妇 1小时； 经产妇 半小时 先露下降无进展。,潜伏期休息4小时后 活跃期异常一查 * 查骨盆： * 查胎头:儿头变形,颅骨重叠 头盆不称 剖宫产 * 查胎方位:枕横(后)位 手转儿头或侧卧位 高直后、前不均倾 剖宫产 * 查儿头高低位置；,内诊,发现严重异常胎方位 剖宫产,仰伸(额先露）,高直后位,颏后,前不均倾,骶骨,*查宫颈：宫颈水肿 1%普鲁卡因 10-20ml + 阿托品1mg 宫颈多点封闭头盆相称 二破: 人工破水,人工破膜,最初积极处理产程的 一部分产程缩短60-120分钟可能增加变异减速或不满意胎心率图破膜与催产素应用 比单破和期待可缩短产程！ 有选择性的破膜
10、！,三点滴 观察30-60,产力差时加用 缩宫素点滴 有效宫缩 2-4 自娩 助产经处理宫口扩张未达 初产妇1.2cm/hr，经产妇1.5cm/hr 剖宫产,宫颈扩张活跃期,第二产程,8h,宫颈扩张延缓（初1.2cm/h,经 1小时, 经产妇 0.5小时 延长: 初产妇 2小时, 经产妇 1小时 阴道检查！,阴道检查判断有无阴道分娩条件,（1）胎头高低位置： 胎头骨质达S+3cm以下可阴道分娩 胎头骨质未达S+3cm， 剖宫产。 （2）胎方位： 正常 持续枕横、后位，可手转头、体位 可行阴道分娩（指导产妇用力） 或助产； 手转儿头困难 剖宫产。,难产预防,传统分娩方式 以医生为主，医疗干预,卧
11、式待产 点滴缩宫素 禁食 全程产程监护 不陪产 增加感染 干扰医疗行为 家属不配合 担心他们紧张 增加医疗纠纷,结果 分娩“医疗化”, 破坏分娩的正常性和自然性， 增加分娩的费用； 增加紧张心理； 产妇当病人， 以产妇为主体转变 以医生为主体；医务人员对技术的依赖性超过了对产妇能力的信任，一些不恰当的干预措施还会引起并发症，影响母婴安全。,转变产时服务模式,现代产科 以人为本，自然、生理,自由体位 产时镇痛 鼓励进食 陪伴分娩 缩短产程 减少难产 减少窒息 减少产后出血 提高自信心 利于母乳喂养 减低产后抑郁症,转变产时服务模式,以医生为中心 以产妇为中心产妇不是病人“人性化”、“家庭式”分娩
12、分娩“医疗化” 回归“自然分娩” 保护、促进和支持自然分娩,转变产时服务模式,人性化服务,1 环境：温馨（家庭式）2 陪伴（心理支持） 导乐、助产士、 丈夫（训练或未训练）3 以产妇为中心（自由体位） 促进分娩机转的顺利完成4 镇痛5 爱心-耐心-技巧！ 语言、表情、肢体语言、交流技巧、处理技巧,提供优质服务,加速产程的体位,扩充韧带的健身球操,抚触、按摩，对孕妇缓解疼痛非常重要,爱心、耐心、技巧,1 爱心-像对待姐妹2 耐心!耐心!耐心!-不能急于求成!,3 学习人际交流、沟通的技巧， 提高人性化服务的理念4 提高产程处理技术： 产程图应用，产程进展延缓、停滞积极处理： 阴道检查，人工破膜，自由体位，缩宫素应用， 二产程勿过早用力5 总结，提高产程处理的能力6 保护、促进、积极支持自然分娩的成功,爱心、耐心、技巧,转变观念 人性化服务做好难产转化 促进自然分娩！,谢谢！,
