1、2019/5/30,1,非脱垂子宫阴式切除术的治疗探讨,2019/5/30,2,【关键词】,非脱垂子宫 阴式切除术,2019/5/30,3,【摘要】,目的 探讨非脱垂子宫经阴道切除术的方法和经验。 方法 对168例子宫小于14孕周无子宫脱垂的子宫良性病变患者,行经阴道全子宫切除术。 结果 166例成功完成阴式全子宫切除术,2例中转开腹手术，无膀胱、输尿管、肠管损伤等并发症，手术时间平均72(40185)min,出血量平均126ml,术后病率18.5%，术后疼痛轻多数病人不需镇痛,术后肛门排气时间92%在48小时内,平均住院时间5.6天。随诊中发现3例残端线头外露予以剪除后愈合良好。结论 阴式子
2、宫切除术创伤小、肠道干扰少、术后疼痛少、恢复快、术后病率低,具有广阔的应用前景。,2019/5/30,4,随着生活质量的提高，微创技术备受关注，非脱垂子宫经阴道切除术（TVH）与传统的经腹手术相比具有损伤小、恢复快、术后疼痛轻、发热少、腹部无切口及疤痕、住院时间短等诸多优点，易被患者接受，现就我院开展此手术168例分析如下：,2019/5/30,5,1 临床资料11 一般情况 我院2002年1月至2005年6月共行非脱垂子宫经阴道切除术（TVH）168例，全组子宫均小于14孕周大小，活动性好，无附件病变。患者年龄3662岁，平均48.7岁。168例中子宫肌瘤138例,功能失调性子宫出血20例,
3、子宫腺肌症10例,其中并卵巢囊肿2例。有手术史18例,其中输卵管结扎术10例,剖宫产史2例,卵巢剥除术4例,子宫肌瘤剥除术2例。合并肥胖12例,糖尿病8例,高血压3例,心脏病2例。切下子宫最重600g。其中15例同时行单附件或双附件切除术。术前均详细询问病史、体格检查、B超及阴道细胞学检查，必要时行诊刮术，排除恶性肿瘤、急慢性盆腔阴道炎症、盆腔粘连及全身出血性疾病等，具有手术指征，无手术禁忌症1。,2019/5/30,6,12 手术方法 麻醉成功后取膀胱截石位，钳夹宫颈往外牵拉，于准备切开宫颈阴道黏膜下注射含催产素的生理盐水，在膀胱沟下0.2cm处环切阴道粘膜深达宫颈筋膜,钝锐性分离膀胱宫颈间
4、隙和宫颈直肠间隙；钳夹切断缝扎子宫骶主韧带,于腹膜返折处剪开前后腹膜缝4号丝线作牵引,在子宫颈峡部水平钳夹切断子宫动静脉后双重缝扎，以钩形钳将固有韧带、圆韧带、输卵管近端一并钩住向外牵拉，钳夹切断后双道缝扎留线。若子宫小于10孕周大小直接取出，若子宫大于10孕周大小则用粉碎法缩小体积后取出。若需同时行附件切除术，待子宫取出后用组织钳钳夹附件稍向外牵拉，以大弯钳钳夹骨盆漏斗韧带切断缝扎。查盆腔无异常，将盆腔前后腹膜、阴道断端前后壁四层一次连续缝合以关闭盆底，术毕阴道塞纱2块，并留置导尿管。,2019/5/30,7,2 结果由于术前慎重选择病例，故168例中有166顺利完成手术，2例中转开腹手术，
5、无膀胱、输尿管及肠管损伤等并发症，手术时间40分钟至185分钟不等，平均72分钟，术中出血多在100ml左右，最高达450ml，平均126ml，术后病率为18.5%,术后疼痛轻多数病人不需镇痛,术后肛门排气时间92%在48小时内,平均住院时间5.6天。随诊中发现3例残端线头外露予以剪除后愈合良好。,2019/5/30,8,3 讨论31 非脱垂子宫阴式切除与剖腹子宫切除相比具有无与比拟的优越性，通过我们对168例病例观察体会：（1）患者手术时间短，由于进行水压分离解剖层次清楚，术中出血少，子宫侧断端不需缝扎，少了开、关腹步骤；（2）阴式手术仅需腰骶部松驰，术中麻醉无须象经腹手术那么深，减轻麻醉难
6、度，减少麻醉药品应用，减轻病人经济负担；（3）对肥胖病人因经阴道容易进入手术区操作，较经腹进行手术容易，对糖尿病、心脏病、高血压等内科并发症病人，因损伤小，又不存在腹壁切口感染及切口疝问题，深受病人欢迎；（4）术后病率低仅18.3%,因腹膜只在盆腔最低处切开,其余部分完整无损,故腹膜炎发生率低，又无切口感染之虞；,2019/5/30,9,(5)术后栓塞性疾病发生率也极低，因病人疼痛小，恢复快，术后早期嘱其活动下肢，每日次数大于300次，故病人能尽早进行下肢及下床活动；（6）术后肠蠕动恢复快，进食早，盆腔干扰小，胃肠恢复快，48小时内肛门排气率达92%，无肠麻痹及肠粘连发生；（7）术后不需用镇痛
7、泵，仅部分病人肛塞美斯康定60mg.,2019/5/30,10,32 对大子宫处理 在手术刚开始阶段，子宫体积较大，向外牵拉困难时不宜急于暴露，可先将宫颈旁结缔组织剪断缝扎后牵拉就变得容易，在缩小子宫体积前最好先结扎子宫动静脉，以减少出血，在粉碎肌瘤时最好在肌瘤边缘纤维组织中进行剥离，避免进入子宫血管以引起较大出血。在子宫从阴道牵拉出来时容易引起缝合线脱落致大出血，故在考虑手术安全性方面时应注意这一点，若子宫体积较大可在阴道前壁粘膜做一倒“T”型切口，若阴道过于狭窄可行会阴侧切术以增加宽度便利，但应少用。,2019/5/30,11,33 附件切除术 既往TVH加行附件切除术使术者感到困难，本组
8、同时行附件切除15例，先将子宫切除取出，然后将附件向外牵拉，夹切缝合骨盆漏斗韧带即可。若附件有粘连，宜先将子宫对半切开，向外牵拉同侧子宫及附件，钝锐性分离粘连后附件就可游离出来，牵拉到术野予以切除。3. 4 术中2例中转剖腹手术，分析原因：术前妇检时病人肌瘤较大，前壁活动尚好，但术中发现子宫后壁中下段与盆底及肠管粘连，在寻找后腹膜过程中因组织粘连界限不清，见黄色脂肪样组织，使后腹膜难以打开，中转开腹手术后发现剥离处肠壁较薄，故为防止肠管损伤，建议在局部解剖层次不清时应及早更改手术方式。,2019/5/30,12,35 阴道残端处理 初学阶段我们采用新式非脱垂阴式子宫切除术，盆腹膜及阴道残端一层
9、缝合，在临床实践中发现患者在愈合过程中残端线头外露多，导致息肉形成及出血感染，改用分层缝合即盆腔前后腹膜4号丝线缝合，两侧圆韧带处残端线头对结加固盆底，后行阴道前后壁缝合，此后随访很少发生线头外露，另外在缝合腹膜时应避免将输卵管、大网膜及肠管缝扎而引起远期并发症。36 由于手术者对手术的不断熟练，逐渐扩大手术范围2，从原来小于12孕周扩大到小于14孕周，从无手术史扩大到有手术史，手术时间逐渐缩短，手术并发症少，术后手术恢复快，术者只要熟练解剖关系，手术组成员配合默契，技术操作正确，手术步骤完全符合标准要求，正确掌握适应症及禁忌症，这种优点多、对病人又无害的手术易被患者所接受，具有广阔的应用前景。,
