1、喉科学,喉的应用解剖学及生理学,一、喉的应用解剖学,1、喉的软骨：喉的支架是由软骨组成。甲状软骨 最大环状软骨 最重要会厌软骨 叶片状杓状软骨 环杓关节小角软骨楔状软骨,2 喉的韧带与膜,甲状舌骨膜 意义：喉上神经、血管出入此膜。喉弹性膜：被喉室分成上下两部分。 上部：为方形膜，构成室带及会厌皱襞。 下部：弹力圆锥，构成环甲膜和声带，环甲 膜中央增厚部为环甲中韧带。临床意义：是阻挡喉肿瘤向局部扩展的坚强屏障，方形膜阻挡声门上肿瘤扩展，弹力圆锥阻挡声门下肿瘤扩展。,3、喉的肌肉,喉外肌 喉外部, 与喉的上下运动及固定有关. 升喉肌群 降喉肌群喉内肌 声带外展肌 环杓后肌声带内收肌 环杓侧肌杓肌声
2、带紧张肌 环甲肌声带松弛肌 甲杓肌会厌运动肌 杓会厌肌 甲状会厌肌,4、喉粘膜,柱状纤毛上皮，复层鳞状上皮，粘液腺。声带显微结构：5层 上皮层，Reinkes层，弹力纤维层， 胶原纤维层，肌层。,5、喉腔,声门上区 喉前庭 室带 假声带 喉室声门区 两侧声带 前连合 后连合声门下区,6、喉的间隙,会厌前间隙声门旁间隙 前外界 甲状软骨 内下界 弹性圆锥 后界 梨状窝粘膜 原发于喉室的癌肿，易向外侧声门旁 隙侵犯。任克间隙（Reinkes）,7、喉的血管,喉上动脉环甲动脉喉下动脉,8、喉的神经,喉上神经喉返神经来自迷走神经。,9、喉的淋巴,声门上区组声门下区组,二、喉生理学：Physiology
3、 of larynx,1、呼吸功能：2、发声功能：发音高低取决于声带振动的频 率，有关影响因素包括：声带张力的调 节；声带实际振动的节段长度；声带 游离缘外形改变；通过声门的气压。音 色的变化与各个共鸣器官有关。生理变声期：14岁以后开始，女性稍早，持续 时间男性较长，8个月，女性短，6个月。3、保护功能（括约肌功能）：通过会厌皱襞， 室带，声带扩约完成，即“三关”。,4、屏气功能：增加气管，胸腔内压力。举重、挑担、咳嗽、排便等等。5、喉循环反射系统：喉部受刺激可出现心率下降，心律不齐，心跳骤停等症状，与刺激主动脉压力感受器有关，他通过喉返神经，喉上神经传入中枢，引起迷走神经兴奋。喉镜检查易刺
4、激这些神经，可用阿托品控制。,喉部疾病,先天性疾病,1、先天性喉蹼：Congenital laryngeal webs【部位】多在声带膜间部，72.5% 声带之间，7.5% 声门下，1.5% 声门上，3.7% 喉后部。【表现】喘鸣，声哑，无哭声，吸气性喉梗阻，紫绀。镜检可见膜状物，淡红色，灰白色。【诊断】临床表现，镜检。与白喉，梅毒，狼疮，外伤等引起的白膜鉴别。【治疗】无症状，观察。有呼吸困难，严重声嘶，手术。注意防止狭窄。,2、先天性喉喘鸣（喉软骨软化）：Laryngomalacia,出生后不久即出现，随年龄增长，软骨逐渐发育，喘鸣消失，2岁左右可自行消失。【病因】妊娠期营养不良，胎儿缺钙，
5、会厌软，吸气时向内卷曲，会厌皱襞及软骨被吸入喉部，阻塞喉口，引起呼吸困难，喉腔变窄，这种活瓣震动发出喉喘鸣。【表现】出生后即发生喘鸣，间歇性或持续性，睡眠、哺乳时无症状，受冷或哭闹时易发作。仰卧时重，无声哑。镜检会厌发育不全，会厌皱襞软，随吸气卷入声门。【诊断】生后即出现，无声哑，全身情况可，体温正常。镜检。【治疗】补充营养，补钙，避免受寒，有严重喉梗阻时应及时气管切开。,喉外伤：Injuries of Larynx,1、喉挫伤：Contusion of larynx这是喉部闭合性伤，暴力直接打击所致，喉软骨骨折，粘膜损伤。方向盘综合征。【表现】疼痛，声嘶哑，出血，吞咽困难，呼吸困难，严重可致
6、休克。【检查】局部皮肤肿胀，瘀斑，可有皮下气肿。内镜检查粘膜水肿，充血，声门下变窄，声带活动受限。X线检查可见骨折。【治疗】止痛，止咳，控制感染。气管切开。软骨复位，扩张（硅胶管等）23个月。鼻饲。,2、喉切伤，刺伤，火器伤（开放伤）：Incised, stab, fire-arm injury,【病因】枪击，爆炸物击伤，交通事故，刀剪自伤。【表现】出血，皮下气肿，呼吸困难，声嘶，吞咽困难，伤口情况，狭窄。【治疗】急救：止血，结扎血管，气管切开，解除梗阻，纠正休克。破伤风抗毒素，抗生素。修复：严密止血，清创，清除异物，尽量保留受损组织及软骨，喉腔置入喉膜。检查有无胸、肺并发症。,3、喉烧灼伤及
7、烫伤：Burn, scald injury of larynx,【病因】热液，热蒸汽，强酸，强碱，火焰，烟尘，有害气体，毒气等。【表现】声嘶哑，喉痛，痰多，粘膜水肿，充血，溃疡，伪膜。重者喉水肿，呼吸困难，喉狭窄。重型烧伤者下呼吸道水肿，溃疡，粘膜坏死，咳嗽剧烈，并发肺炎，咳血痰，脓痰。化学伤可引起气管食管瘘，狭窄。【治疗】轻者雾化，抗炎，祛痰，补液。有喉水肿者气管切开，严重者大量抗生素，解毒，纠正脱水，抗休克，保护心肌。呼吸道烧伤气管切开要及时。,4、气管插管伤：Tracheal intubate injury,【病因】技术不熟练，麻醉不充分，插管过粗，过久，过硬，喉痉挛，头部过度运动。【表
8、现】溃疡，多在后部，声带突部，声嘶哑，喉痛，痰中带血。肉芽肿，声嘶哑，咳嗽，痰中带血。 环关节脱位，声嘶。 声带麻痹【治疗】激素，抗生素，禁声。内镜下切除肉芽，关节拨动，理疗。,喉炎症性疾病,一、急性会厌炎：Acute epiglottitis 成人及儿童均可发病，早春，秋末多发。【病因】 感染：以革兰氏阳性球菌为主，可与病毒混合感染。变态反应：会厌及会厌皱襞高度水肿。外伤：异物创伤，有害气体刺激，放射线损伤等。邻近器官感染：急性扁桃体炎，急性咽炎，急性鼻炎。,【病理】卡他型：充血，水肿，增厚，会厌舌面明显。水肿型：会厌呈球状，间质组织水肿，炎细胞浸润，可形成脓肿。溃疡型：病变侵及粘膜和腺体组
9、织，化脓，溃疡，出血，较严重。【表现】 其病急，畏寒，发热，3839，儿童和老人重，四肢凉，血压下降，苍白，休克。咽痛明显，吞咽困难，语言不清，呼吸困难，窒息，很少声哑。检查：急性病容，气促，会厌红肿，球形，可有脓点，声门窥视不清。镜检注意防止窒息。【诊断】症状，体征，内镜所见。【治疗】控制感染：抗生素+激素；管理呼吸：祛痰，雾化，有喉阻塞征象则气管切开；切开排脓：脓肿形成后切开，注意体位，吸痰。口腔清洁，流食，补液。,二、急性喉炎：Acute laryngitis冬春季节多发，继发于急性鼻炎，急性咽炎等急性呼吸道感染。【病因】感染：流感杆菌，葡萄球菌，链球菌，肺炎双球菌等。职业因素：粉尘，有
10、害气体，用声过度。外伤：异物刺激，器械损伤等。烟酒过度，疲劳，受凉等。【病理】粘膜充血，炎细胞浸润，组织内渗出（水肿），渗出液成脓性性，结痂，形成伪膜，上皮脱落形成溃疡。病变发展形成纤维变性，由粘膜层侵及肌层。【表现】发热，全身不适，声嘶，喉痛，咳嗽，多痰。查体发现声带弥漫性充血，肿胀，粘膜下出血，声带膜间部呈梭形，表面有分泌物。【诊断】症状+体征+喉镜检查。与梅毒，结核鉴别。【治疗】禁声，消炎，消肿，局部雾化或滴药。,三、小儿急性喉炎：Acute laryngitis in children,发病急，症状重，易梗阻，恢复快。小儿喉部解剖特点：位置高，软骨未钙化较软，粘膜下组织疏松，淋巴丰富，
11、易发生肿胀。喉腔及声门小，易出现梗阻。会厌卷曲，间接喉镜难窥其内部结构。声门短，约68mm。声期前后声带长度变化： 变声期前 变声期后 成年人男 1213 mm 1622 mm 1824 mm 女 1012 mm 1416 mm 1418 mm,【病因】继发上呼吸道感染，为流感，肺炎，麻疹，水痘，百日咳等前驱症状。【表现】起病急，发热，声嘶，咳嗽，喉鸣，犬样咳嗽，夜间重，严重时吸气性呼吸困难，三凹征，紫绀。【诊断】声嘶，喉喘鸣，犬样咳嗽，喉梗阻。与白喉，异物，喉水肿鉴别。【治疗】吸氧，解除梗阻，消肿，消炎，镇静，支持治疗，补液。气管切开准备。激素使用：早期，足量，静脉。515mg 地塞米松，静
12、脉滴注。可避免气管切开。保护心肌，注意水、电解质平衡。,四、小儿急性喉气管支气管炎：Acute laryngotracheobronchitis,【病因】流感，麻疹等病程中发病，金葡菌（56%）。【病理】充血，腺体分泌，膜状纤维蛋白附着。急性组塞性，假性哮吼，肺不张，肺气肿。急性纤维蛋白性，病变在深层组织，粘膜下层大片脱落，深溃疡，腔内有干痂和伪膜【表现】发病急，重，高热，萎靡，皮肤苍白，脉弱。混合性呼吸困难，紫疳，预后差。肺部体征。【诊断】症状+体征。与喉炎区别在肺部体征。【治疗】控制感染，管理气道，气管切开。 支持治疗，保护心肌，补液，保持温度，湿度。,五、慢性喉炎：Chronic lar
13、yngitis,【病因】急性迁延转化，用声过度，有害物质、气体的吸入，烟酒长期刺激，邻近感染刺激，下呼吸道分泌物长期刺激，全身慢性疾病等。【病理】粘膜充血，血管扩张，淋巴细胞浸润，间质水肿，炎性渗出，上皮脱落，腺体分泌增多，成纤维细胞侵入，纤维组织增生，粘膜肥厚。【表现】声嘶，多痰，干燥。单纯性声带充血，边缘钝。肥厚性者声带肥厚，勺间区明显，室带肥厚遮蔽声带。萎缩者粘膜干燥，薄，间区声门下有黄色干痂。【诊断】间断性声嘶+慢性病程+对称性病变+喉镜检查【治疗】去除不良刺激，禁声，雾化，滴喉，药物。,六、声带结节：Vocal nodules,【病因】长期过度用声或不当。女性多见，职业因素。【病理】
14、位于声带前2/3处，膜部。声带水肿，积液，增厚，透明变形，增生，角化。【表现】用声易疲劳，高音破裂，声嘶。前1/3游离缘对称性突起，光滑，红色或白色。【诊断】声嘶，对称性改变。与囊肿鉴别。【治疗】禁声，发音训练，激素，理疗。 注意点：儿童声带小结，可自行消退，不急于手术。术后，禁声12周。,七、声带息肉：Polyp of vocal cord,【病因】基本与声带小结相同。【病理】Reinke 间隙组织液积聚，水肿，出血，血管扩张，半透明玻璃样变形，纤维增生。【表现】声嘶，程度与息肉大小，类型，位置有关。声带前1/3处有带蒂，椭圆形，半透明，光滑可活动的息肉。【治疗】禁声，理疗，摘除。防止复发。
15、,喉 肿 瘤,一、乳头状瘤：Papilloma of larynx,儿童多见，生长快，易复发，成人有恶变倾向。【病因】人乳头状瘤病毒感染。母体有湿疣者，儿童患乳头状瘤可能性增加。【病理】上皮瘤，复层鳞状上皮聚集而成，不侵犯基底组织，单发，多发，有蒂，广基。【表现】病程缓慢，进行性声嘶，失音，喘鸣，呼吸困难。多发性者生长快，易复发。镜检肿瘤表面不光滑，多在声带，室带，会厌皱襞，声门下等。【诊断】症状+体征+镜检+病理。恶变率低于5%。【治疗】手术摘除。电凝，冷冻，激光。药物，免疫治疗。放疗不敏感，可促进癌变，不可取。,二、喉癌： Laryngeal carcinoma,【发病率】占全身肿瘤12%
16、，占耳鼻咽喉肿瘤1122%；发病年龄多在5060岁，最小者11岁。男女之比为8:1，东北地区女性较多，城市多于乡村，空气污染地区多于无污染地区。【病因】不明确，相关因素有：烟酒长期刺激，空气污染，病毒感染，癌前病变（乳头状瘤恶变率5%以下，喉角化症恶变率3.4%，恶变时间10个月6年）。性激素异常。,【病理】鳞癌90%，腺癌2%，未分化癌，淋巴瘤少见。疣状癌占喉癌12%，外生性疣，分化好，生长慢，不转移。原位癌是浸润癌前期，局限于上皮层内，基底膜正常。【表现】声门上型：分化差，发展快，转移多，有异物感，喉痛，咳血，吞咽疼痛，臭痰，晚期声嘶。30%。声门型：分化好，发展慢，不易转移，声嘶早，晚期
17、呼吸困难，血痰，喉梗阻。60%声门下型：隐匿，难发现，早期无症状，咳嗽，血痰，晚期呼吸困难。侵入甲状腺，颈前组织。6%贯声门癌：源于喉室，向声门旁间隙侵犯，向上、下两个区域扩展。多垂直扩展，很少横向发展至对侧。早期声嘶，先有声带固定，以后破坏喉软骨，喉痛。,【扩散转移】直接扩散，淋巴转移，血行转移。声带癌转移率0.8%，侵及喉室，转移率1.4%，声门上癌转移率 30%，环后及梨状窝癌转移率75%。【检查】喉镜，CT，MRI，X线断层。喉触诊。【诊断】病史，声嘶4周，年龄40岁，病理确诊。【鉴别】结核，梅毒，乳头状瘤。,【治疗】手术+放疗+化疗+免疫+基因,1 手术(1)部分喉切除术： 1)喉显
18、微c02激光手术 2)喉裂开声带切除术 3)垂直半喉切除术 4)额前部分喉切除术 5)声门上水平半喉切除术 6）水平垂直部分 喉切除术 7)喉次全或喉近全切除术(2)全喉切除术 (3)全喉切除术后喉功能重建 1)气管(环)咽吻 合术 2)食管气管造瘘术 3)人工喉和电子 喉 4)食管发音法（4）颈淋巴结清扫术,2放射治疗 适应证：声带癌T、T、T1b病变，产带运动正常。病变小于1cm的声门上癌。全身情况差，不宜手术者。病变范围较广，波及喉咽的癌肿。可先行术前放疗。Mco的根治性放疗总量为60一观y。术前放疗，通常在4周内照射4550Gy；放射结束后24周内行手术切除。 术后放疗通常在手术切口愈
19、合后进行。其放疗量根据具体情况而定。3其他疗法包括化学药物及生物治疗。,喉癌分级及预后，转移率分级 未分化细胞 5年复发率 转移率 预后 025% 6.6% 0 好 2550% 26% 20.8% 可 5075% 26% 47% 不佳 75100% 72% 70% 差,喉梗阻 Obstruction of larynx,喉阻塞又称喉梗阻，系因喉部或其邻近组织病变，喉部通道阻塞而引起呼吸困难。若不及时救治，可窒息死亡；由于幼儿喉腔较小，粘膜下组织疏松，喉部气流途径弯曲，喉部神经易受刺激而致痉挛，故更易发生嘱阻塞。,【病因】炎症，外伤，异物，水肿，肿瘤，畸形，喉瘫【表现】吸气性呼吸困难 喉阻塞的主
20、要症状 吸气性喉喘鸣 吸气性软组织凹陷 胸骨上窝、锁骨上、下窝、胸骨剑突下或上腹部、肋间隙于吸气时向内凹陷，称此为四凹征 声嘶 紫绀,【分度】 根据病情轻重，将喉阻塞分为4度。 一度；安静时无呼吸困难。活动或哭闹时有轻度吸气性呼吸困难、稍有吸气性喉喘鸣及吸气性胸廓周围软组织凹陷。 二度：安静时也有轻度呼吸困难，吸气性喉喘鸣和吸气性胸廓周围软组织凹陷，活动时加重，但不影响睡眠和进食，无烦躁不安等缺氧症状。脉搏尚正常。 三度：呼吸困难明显，喉喘鸣声较响，吸气性胸廓周围软组织凹陷显著，并出现缺氧症状，如烦躁不安，不易入睡，不愿进食，脉搏加快等。 四度：呼吸极度困难。病人坐卧不安，手足乱动，出冷汗，面
21、色苍白或发绀，定向力丧失，心律不齐，脉搏细数，昏迷、大小便失禁等。若不及时抢救，则可因窒息以致呼吸心跳停止而死亡。,【诊断】病史，症状，体征。【治疗】分秒必争，解除梗阻，改善缺氧，即切气管。度：明确病因，保守治疗。度：病因治疗，应用激素，作好气管切开准备。度：严密观察，状况不变，即切气管。度：立即气管切开，紧急时环甲膜切开。心肺复苏。,气管切开术 Tracheotomy,【应用解剖】：第24气管环切开。处理好甲状腺。【适应证】 1喉阻塞 任何原因引起的34度喉阻塞，尤其病因不能很快解除时应及时行气管切开术。 2下呼吸道分泌物阻塞如昏迷、颅脑病变、多发性神经炎、呼吸道烧伤、胸外伤等。 3某些手术
22、的前置手术 如颌面部、口腔、咽、喉部手术时，为防止血液流入下呼吸道或术后局部肿胀阻碍呼吸，预防性气管切开术。,【术前准备】器械，套管，麻醉，体位。【方法】【术后护理】保持套管通畅，维持下呼吸道通畅，防止套管脱出，防止感染，拔管。更换套管：一周为原则。【并发症】皮下气肿，纵隔气肿，气胸，出血，拔管困难，肺部感染。,颈部肿块,颈部肿块根据其发生的时间，分为先天性肿块和后天性肿块。后天性肿块又分为新生物性及炎性肿块。炎性肿块分为特异性炎性(结核性)和非特异性炎性肿块。新生物肿块分为良性和恶性肿瘤。恶性肿瘤又分为原发性和转移性恶性肿瘤。,skandalakis总结4个80%，即80是肿瘤，其中80是恶
23、性，恶性中80%是淋巴结转移，原发癌中80来自锁骨以上。 3个7的规律，即7天者多为炎症，7个月者多为肿瘤，7年者多为先天性肿块。,颈部良性肿瘤,颈部良性肿瘤以甲状腺腺瘤，涎腺混合瘤最常见，其次为神经鞘膜瘤、血管瘤、脂肪瘤及纤维瘤。,一、神经鞘膜瘤(schwannoma),起源于神经鞘膜的雪旺细胞，较多发生于迷走、颈交感及舌咽神经。临床表现 多数为孤立性，生长缓慢，有完整包膜，很少发生恶变，多位于颈动脉三角区：肿块较小时常无症状，有时病人无意中摸到肿块。肿块较大时压迫神经，出现相应的神经受压症状。 检查 根据肿块起源的神经不同肿块位于不同部位。 起源于迷走神经者位于颈动脉三角区； 舌下神经者，
24、肿块多位于下额角深处： 颈丛者，多位于胸锁乳突肌后缘中部； 臂丛者位于锁骨上颈后三角区。 肿块呈圆形或椭圆形，边界清楚，与周围组织无粘连，左右活动好，上下活动范围较小，质地中等，有囊性变者，可触之波动感。,诊断 颈部出现孤立性无痛性肿块，生长缓慢，呈圆形或椭圆形，边界清楚，左右活动好，上下活动受限，伴或不伴有神经压迫症状，即可作出诊断。影像学检查治疗 手术切除,二、血管瘤(hemangioma),病理I 1毛细血管瘤(capillary bemangioma) 由发育良好的单层内皮细胞及极少量结纺组织构成，管腔内有少量血细胞。肿块呈局限性或分叶状，无完整包膜，色红，略突出皮肤，与周围正常皮肤分
25、界清楚，压之不退色。 2海绵状血管瘤(cavernous hemangioma)由大小不等、形状不一且互相沟通的血窦构成，瘤体柔软，呈紫色或蓝色，突出皮肤表面，与周围正常皮肤分界不清，压之退色。瘤体较毛细血管瘤大而厚，常侵犯皮下及深层组织。 3混合型血管瘾 具有上述2种血管瘤的特点。,临床表现I 可无明显自觉症状，毛细血管瘤者，在出生时或出生后不久发现颈部呈点状或片状发红，略高出皮肤，边界清楚，压之不退色。随着年龄的增大，病变范围缓慢扩大或无明显变化。海绵状血管瘤者，多在婴幼儿期发生病交，但因病变深在，早期不易发现，至儿童甚至成年期才发现。主要表现为病变部位皮肤隆起呈紫蓝色，质柔软如海绵，边界
26、不清，压之退色。侵犯咽、喉等深层组织者，可出现吞咽及呼吸困难等。 诊断 毛细血管瘤诊断较容易。海绵状血管瘤有时须与淋巴瘤鉴别，穿刺抽获血液，即可作出诊断。临床上发现颈部海绵状血管瘤常同时伴有口腔、咽、喉部粘膜病变，故应常规进行间接喉镜或纤维喉镜检查，以了解咽、喉病交情况。MRI检查有助于了解肿瘤侵犯深层组织情况。 治疗 1冷冻治疗 2硬化剂注射 3放射治疗 4激光治疗 5糖皮质激素治疗 6手术治疗 7化学药物治疗,三、脂肪瘤 (lipoma),临床表现 发生在颈部的脂肪瘤可为单发、多发或弥漫性生长。一般生长缓慢，多无自觉症状，常无意中或作体检时发现。弥漫性脂肪瘤者可压迫神经，引起神经受压症状，
27、或引起颈郁活动受限，甚至影响呼吸及吞咽功能。 诊断 颈部触诊可摸到单个或多个无痈性肿块，质软，呈分叶状，与周围组织分界不清楚，位于皮下者，与皮肤有一定粘连，活动度较小。肿瘤位置表浅者，诊断较容易，但位于深部组织者，有时难以与神经鞘膜瘤，淋巴结肿大鉴别。B超和MRI检查可明确诊断。 治疗 手术切除，预后良好。,四、纤维瘤 fibroma,较为少见。边界清楚，质硬，表面光滑，无压痛，与周围组织无粘连，可活动，多位于颈例，可单发或多发，很少出现症状，应与淋巴结肿大，神经纤维瘤鉴别。较大者手术切除，较小者予以观察。,颈部恶性肿瘤,一、转移性恶性肿瘤(metastatic cancer of the n
28、eck) 颈部肿瘤中以转移性恶性肿瘤占多数，在转移性恶性肿瘤中大多数来自头颈部原发性肿瘤(约占80%)，少数来自胸、腹及盆腔等处肿瘤，极少数原发部位不明。,分类与特点I 1来自头颈部的转移性恶性肿瘤 因头颈部各个器官的淋巴都引流到颈部，加之咀dB、吞咽、说话运动等因素的影响，因此头颈部恶性肿瘤容易发生颈部淋巴结转移。转移性恶性肿瘤的发生率与颈部原发灶的生物学特征，组织分化程度，病程早晚期等因素有关。其发生部位则与原发灶淋巴引流部位有关。下面就颈部几种常见原发灶的转移介绍如下； (1)鼻咽癌：发生颈部淋巴结转移率最高(约占60一80)，不少鼻咽癌病人以颈部肿块为首发症状而就诊。早期可出现病例颈深
29、上淋巴结肿大，单个或多个，质硬，不活动，无压痛。晚期转移至病例颈深下淋巴结或对侧颈深淋巴结，肿块逐渐增大可压迫第IX、X、50、Xx颅神经，而出现相应颅神经受压症状。 (2)扁桃体恶性肿瘤：常转移至下颌下及颈深上淋巴结，扁桃体肉瘤及淋巴源性恶性肿瘤最易出现早期淋巴结转移，与鼻咽癌相似，常以颈部肿块为首发症状就诊。肿块质硬，固定不活动，生长迅速，除非继发感染，一般无压缩。,(3)下咽癌：多为分化程度较差的肿瘤，下咽部淋巴组织丰富，较易发生淋巴结转移，早期常转移至病侧颈动脉三角区深部淋巴结，少数转移至气管旁及锁骨上淋巴结。（4）喉癌；声带癌很少发生颈淋巴结转移。声门上及声门下癌易发生颈淋巴结转移，
30、常转移至舌骨下，喉前，气管前及颈动脉三角区淋巴结。早期为一侧，晚期可出现双侧淋巴结转移。(5)甲状腺癌： 髓样癌及乳头痛易发生颈淋巴结转移(约刃一70)，滤泡状癌较少发生转移(约10)，常转移至喉、气管前、颈外及颈内静脉周围淋巴结，晚期转移颌下及锁骨上淋巴结。（6)鼻腔鼻窦恶性肿瘤：早期较少出现颈淋巴结转移，晚期常转移至领下及颈深上淋巴结。 (7)颌面及口腔恶性肿瘤；舌癌、口底癌、软腭癌易出现淋巴结转移，常转移至颌下、hai下及颈深上淋巴结，唇癌、颊癌、腮腺恶性肿瘤发生颈淋巴结转移较晚。,2来自胸腹腔恶性肿瘤的转移性恶性肿瘤 胸膜腔恶性肿瘤细胞可经胸导管由颈干逆转移至锁骨上淋巴结。左半胸腔、腹
31、腔及盆腔器官的恶性肿瘤等转移至左侧锁骨上淋巴结，右半胸腔器官的恶性肿瘤转移至右侧锁骨上淋巴结。左侧多于右侧。 3原发灶不明的转移性恶性肿瘤 极少数病人以颈部无痛性肿块作为难一症状就诊，反复检查找不到原发灶，而肿块活检证实为转移性恶性肿瘤。对于这类病人可采取先治疗转移灶(放疗或手术)，同时继续寻找原发灶。约1513的病人员终找到原发灶。其原因可能是原发灶很小而且极其隐蔽，难以查出，抑或是在肿瘤生长过程中，原发灶自发性消退，而颈部转移灶继续存在和发展。,诊断I 可按下列次序诊断转移性恶性肿瘤： 1确定肿块的性质 如肿块进行性增大，触之质硬，无压痛，与周围组织粘连，不活动，应考虑为恶性肿瘤。颈部恶性
32、肿瘤中，以转移性恶性肿瘤最为常见。 2寻找原发灶 从下列几个方面寻找原发灶： (1)仔细询问病史：肿块发生的时间，发展速度，全身症状及与原发灶有关的病史，考虑鼻咽癌者，询问有无头痛、涕血、耳鸣、听力下降等。喉癌者有无声嘶哑、咳血、呼吸困难；下咽癌者有无咽痛、吞咽困难等。 (2)肿瘤的位置：与原发灶淋巴结引流的区域有关，肿块位于颈上2/3处，原发灶可能来自鼻腔、鼻窦、鼻咽、口咽、下咽、喉，舌等部位，应对这些部位进行仔细检查，发现可疑病变，进行活检。若肿块位于颈下13处，原发灶可能来自甲状腺、胸、腹腔等器官。 (3)一般检查：应用前、后鼻镜、间接喉镜对鼻腔、鼻咽、口咽、下咽及喉部进行检查。还应检查
33、肝、脾和全身淋巴结。 (4)内镜检查：包括鼻窦内窥镜、纤维喉镜、纤维支气管镜、纤维食管镜、胃镜、纤维结肠镜、电子喉镜等，以发现隐匿的微小病灶。 (5)超声检查：对颈部肿块、甲状腺、肝、脾等进行B超检查。(6)影像学检查；鼻窦、鼻咽部、喉部，胸部、腹部处的病变可行x片、CT或MRI检查。 （7)放射性核素扫描：主要用于甲状腺病变的诊断； (8)血清学检查：VCA-IgA和EA-IgA用于鼻咽癌的辅助诊断，HIV抗体检测用于诊断艾滋病。 (9)活检：原则上找到原发灶，在原发灶部位取活检，只有在反复找不到原发灶的情况下，才考虑行颈部肿块穿刺抽吸或切开活检术。,治疗 主要是治疗原发灶，颈部转移灶可根据
34、原发灶不同，采取不同的治疗措施。如鼻咽癌转移者多采取放疗或综合治疗，喉癌、鼻腔、鼻窦、下咽、甲状腺癌转移者多采取手术或综合治疗，根据转移灶的范围选择根治性、选择性、改良性颈廓清术。肿瘤晚期，手术难以切除或病人一般情况差不能耐受手术者，采用放疗或化疗。,二、原发性恶性肿瘤 1恶性淋巴瘤(mal68MntlynlPb叩诅)好发于青壮年男性。可发生于全身各组织器官的淋巴组织，但多发生在颈部、腋窝、腹股沟、纵隔及腹部淋巴结，尤以浅表淋巴结肿大为显著。根据其细胞来源分为霍奇金淋巴瘤Hodgkins Iymphoma，HL)和非霍奇金淋巴瘤(nonHodgkins Iymphoma ，NHL)两大型，每一大型又分为多种亚型。 2神经源性恶性肿瘤 发生在颈部的神经源性恶性肿瘤很少见，主要包括神经纤维肉瘤和神经纤维瘤恶变。前者常与丛状神经纤维瘤或神经纤维瘤同时发生，后者以丛状神经纤维d6和神经纤维窟病容易发生恶变。其共同临床特点是肿块迅速生长，常向周围组织侵犯，可出现局部疼痛，触之肿块质硬，不活动或活动受限，可有压痞，并可出现远处转移。 治疗 宜广泛性手术切除，术后放疗或化疗，有远处转移者行化疗。本病预后较差。,
