1、食道癌诊治指南,南京大学医学院附属南京鼓楼医院肿瘤内科 乐翔,食道癌诊治指南,食道的解剖、组织特点与肿瘤的关系 食道癌的诊断食道癌的临床诊断食道癌的组织病理学诊断食道癌的病期诊断及预后 食道癌的治疗食道癌的治疗方法 食道癌的综合治疗,食道的解剖、组织特点与肿瘤的关系,食道上端平起第6颈椎，下端终平第11胸椎体，全长约25厘米。食道有3个生理狭窄：第1狭窄位于食道起端，平第6颈椎，距中切齿约15厘米；第二狭窄位于左主支气管跨越食道前左方处，平第4，5胸椎间的椎间盘，距中切齿约25厘米；第3狭窄位于膈肌食道裂孔处，平第10胸椎平面，距中切齿约40厘米。,食道的解剖、组织特点与肿瘤的关系,食道癌分段
2、 我国食道癌病变部位划分标准与国际标准基本一致,食道的解剖、组织特点与肿瘤的关系,食道为鳞状上皮，近贲门处少数患者可见腺状上皮。粘膜上皮的粘膜内和粘膜下层有丰富的互为交通的密集淋巴管网，肌层内淋巴管细而少，结成间隙较宽的淋巴管网，与上皮的密集淋巴管网相交通。食道上皮多灶发生癌变是其临床一大特点。食道管壁内播散可沿淋巴管网浸润播散，向上播散的距离（5-10cm）一般大于向下的距离（5cm)，有时呈跳跃式播散，要与多灶癌变相鉴别。食道癌累及全层后，因食道无浆膜，可直接侵犯周围脏器，降低切除率，造成瘘、出血、感染等后果。,食道的解剖、组织特点与肿瘤的关系,食道癌淋巴结转移 颈深上淋巴结 锁骨上淋巴结
3、 颈深下淋巴结 右淋巴导管颈 段 颈深淋巴结 胸导管 咽后淋巴结 心脏 气管旁淋巴结 锁骨下淋巴结胸上段 食道旁淋巴结 气管旁淋巴结 甲状腺下动 脉淋巴结 胸中段 胸主动脉旁淋巴结 气管支气管淋巴结 胸下段 腹腔淋巴结食道癌脏器转移：肺肝气管胃骨肾上腺胸膜,食道癌的诊断-临床诊断,临床表现 吞咽时胸骨后痛 进行性咽下困难 肿瘤转移脏器的症状和体征 晚期肿瘤恶液质的症状和体征特殊检查 纤维食道镜检查： 直接观察病灶形态，作组织病理检查 食道钡剂X线检查： 了解病变范围 食道CT扫描检查： 了解食道病变与邻近纵隔器官的关系 转移器官的影像学检查,食道癌的诊断-病理学诊断,病理形态学 早期：隐伏型、
4、糜烂型、斑块型和乳头型。 中晚期：髓质型、蕈伞型、溃疡型、缩窄型、腔内型和未定型。 组织型分类 鳞癌：占90%以上 腺癌：少数，来自Barrett食道和食道异位粘膜的柱状上皮 未分化癌：少数，恶性程度高。 癌肉瘤,食道癌的诊断-病期诊断及预后,食道癌的治疗-治疗方法（1）,纤维食道镜下局部治疗食道原位癌(E) 手术治疗：根治性手术(S1)：癌肿7cm 、无外侵和腹腔淋巴结转移的胸中下段食道癌可首选根治性手术，采用左胸入口或左胸腹联合切口入路，切除食道长度应超过肿瘤上下至少5-7cm，手术吻合口可以选择在主动脉弓上或下，尽可能切除肿瘤周围的脂肪结缔组织，清扫区域淋巴结（食道旁、纵隔和胃上组淋巴结
5、）。,食道癌的治疗-治疗方法（2）,手术探查和姑息性手术(S2)：手术探查胸中下段食道癌时发现肿瘤侵犯胸主动脉、肺门、气管、支气管、肺下静脉、心包等或已呈“冰冻”状，只能行姑息性切除，必要时一并切除受累脏器，并留标志银夹准备辅助放疗。若判定局部肿瘤可以切除，应适时探查腹腔，了解胃和腹腔内转移情况以决定手术方式。食道重建：胃移植重建食道（胸腔胃），手术简单但术后胸胃扩张占据胸腔影响心肺功能 。结肠移植重建食道，一般多采用胸骨后结肠代食道，肠粘膜抗酸性强，可避免术后返流性食道炎。,食道癌的治疗-治疗方法（3）,放射治疗：根治性放疗(R1)：颈、上胸段食道癌，能进流质饮食，无锁骨上淋巴结和远处转移，
6、无气管侵犯，无食道穿孔和出血征象，病灶长度7-8cm而无内科禁忌证者均可行根治性放疗，该局部放疗损伤小于手术，疗效优于手术，应首选放疗。姑息性放疗(R2)：缓解食道梗阻，减轻疼痛，提高生活质量的放疗。恶液质、食道穿孔、食道气管瘘、纵隔炎或脓肿以及食道大出血为放疗禁忌。,食道癌的治疗-治疗方法（4）,术前放疗(R3)：使肿瘤缩小，提高切除率，减少术中肿瘤播散(30-40Gy/3-4weeks)。对中晚期肿瘤有外侵的病人是适合的。放疗后2-6周内，急性放射反应消退，放射纤维化尚未形成，是手术的最佳时机。术后放疗(R4)：姑息性手术或手术切缘有残留癌，根治术后病理提示有局部淋巴结转移均须行术后放疗(
7、50-60Gy/5-6weeks)。照射方法：外照射和食道腔内近距离后装放射治疗。放射反应和并发症：放射性食道炎，气管炎，食道穿孔，食道-气管瘘和出血。,食道癌的治疗-治疗方法（5）,化疗(5-Fu,DDP为主的化疗方案)姑息性化疗(C1)：用于无法进行手术和放疗的晚期食道癌患者；食道癌术后、放疗后复发转移的患者。辅助化疗(C2)：用于食道癌术后病理提示严重外侵，淋巴结转移，细胞分化差和未分化癌；根治性、姑息性放疗后的患者。术前或放疗前辅助放疗(C3)：对化疗敏感肿瘤给予化疗（仍在临床试验中）提高手术切除率或放疗增敏。免疫治疗(I),食道癌的治疗-治疗原则,NCI Treatment Guid
8、eline of Esophageal cancer,Standard treatment options:Stage 0 Stage I Surgery Stage II Stage III Surgical resection of T3 lesions,NCI Treatment Guideline of Esophageal cancer,Stage IV Standard treatment options: Endoscopic-placed stents to provide palliation of dysphagia.2 Radiation therapy with or
9、without intraluminal intubation and dilation. Intraluminal brachytherapy to provide palliation of dysphagia.3,4 Nd:YAG endoluminal tumor destruction or electrocoagulation.5 Chemotherapy has provided partial responses for patients with metastatic distal esophageal adenocarcinomas.6-8,NCI Treatment Guideline of Esophageal cancer,Recurrent Esophageal CancerStandard treatment options: Palliative use of any of the standard therapies, including supportive careChanges to This Summary (03/09/2004),
