1、第十一章 病案书写 第一节 病案的沿革与意义 一.病案的沿革 1.第一部病案专著：宋代许叔微的伤寒十九论 2.重要病案专著： 明代江瓘的名医类案 清代魏之绣的续名医类案 清代喻震的古今医案按 何廉臣的全国名医验案类编 秦伯未的清代名医验案精华,3.解放后的病案建设 1953年中华全国中医药学会内科学会在南京召开“首届全国中医病案建设研讨会”，拟订了中医病历书写格式和要求； 1991年国家中医药管理局制定了中医病案书写规范，内容包括中医病案书写通则、中医病案的统一名称、中医病案的排列顺序及项目注释、中医病案书写格式、中医各科情况书写要求及病案举例等五大部分，从而使中医病案的书写走向规范化。,二.
2、病案的意义 是医、教、研的第一手信息和资料； 是解决医疗纠纷、判定法律责任等事项的一种 事实依据； 病案书写质量直接反映医务人员的学术水平和 工作态度； 病案建设是医院科学管理的一项重要内容；,第二节 病案的内容和要求 依照国家中医药管理局医政司颁布的中医病案书写规范进行。 一.中医病案书写通则 严肃认真、事实求是，记录要全面、及时、准确； 对症状的描述必须详细，要求使用中医术语； 按照四诊对病人进行系统检查，应详细记录，进行 必要的分析； 耐心听取病人及家属的叙述，认真对待，细致分析； 中医诊断的病证名称按国家标准书写；,2.住院病案 姓名： 性别： 病案号： 年龄： 婚况： 职业： 出生地
3、： 民族： 国籍： 家庭住址： 邮政编码： 入院时间： 病史采集时间： 病史陈述者： 可靠程度： 发病节气： 问诊 主诉：,二.中医病案书写格式 1.门诊病案 姓名： 性别： 年龄： 病案号： 科别: _年_月_日 问诊 主诉： 病史： 望、闻、切诊 辨证分析 治法 医嘱,既往史： 个人史： 婚育史： 过敏史： 家族史： 望、闻、切诊 神色形态： 声息气味： 现病史： 皮肤毛发： 舌象：,脉象： 头面、五官、颈项的望、闻、切诊： 胸腹部的望、闻、切诊： 腰背、四肢、爪甲的望、闻、切诊： 前后二阴及排泄物的望、闻、切诊： 体格检查 实验室检查 四诊摘要 辨证分析 西医诊断依据 入院诊断,中医诊断：病（症）名 证名 西医诊断：病名 治则治法 方药 辨证调护 实习医师签全名： 住院医师签全名： 主治医师签全名：,第三节 病案书写示例 （详见教材）,
