1、骨 折 Fracture,第 一 节概 述,骨或骨小梁的连续性或完整性中断称骨折(fracture)。,骨折的定义,骨折的病因,创伤性骨折由以下外力形式引起直接暴力 间接暴力 肌肉拉力 积累劳损,直接暴力,间接暴力,肌肉拉力,积累劳损,骨折的分类,按骨折处是否与外界相通分为：闭合性骨折和开放性骨折。按骨折的程度和形态分为：不完全骨折和完全骨折。按骨折端稳定程度分为：稳定性骨折和不稳定性骨折。,开放性骨折,骨折移位,混合移位,侧方移位,旋转移位,分离移位,成角移位,骨折的临床表现,全身表现：休克、发热局部表现：,骨折的一般表现：局部疼痛、肿胀、皮肤 瘀斑、压痛和功能障碍。骨折的专有体征：,畸形：
2、骨折端移位，患肢出现短缩、成角 或异常弯曲等畸形；反常活动：骨折后在非关节部位出现不正常 的活动；骨擦音或骨擦感：检查时有骨断端摩擦音或 摩擦感。,骨折的并发症,【早期并发症】休克 重要脏器损伤 血管损伤 神经、脊髓损伤 脂肪栓塞 骨筋膜室综合征,中、晚期并发症,感染关节僵硬 损伤性骨化（骨化性肌炎） 创伤性关节炎 缺血性骨坏死 缺血性肌挛缩,骨折的愈合过程,血肿机化演进期 原始骨痂形成期 骨痂改造塑形期,影响骨折愈合的因素,骨折愈合过程受很多因素影响，如年龄、营养状态、骨折的类型、骨折部位的血运、软组织损伤程度、局部感染及治疗方法等。特别应注意的是医源性影响，如反复、粗暴的手法复位，过度牵引
3、，切开复位时广泛剥离骨膜，清创术中摘除过多的碎骨片，固定不牢固及不恰当的功能锻炼等。,骨折的治疗原则,复位、固定、功能锻炼,骨折急救,抢救生命包扎伤口妥善固定迅速运送,开放性骨折处理要点,创口的处理 肌肉、肌腱、血管、神经的处理 骨膜、骨端的处理 固定方法的选择 抗生素的应用,骨折切开复位内固定,骨折端间有软组织嵌入，手法复位失败者。关节内骨折手法复位后未达到解剖复位者。手法复位与外固定后不稳定，未达到功能复位标准者。骨折合并主要血管、神经损伤者，在处理血管、神经同时宜做切开复位与内固定。多发骨折者，为便于护理及病人活动，宜选内固定治疗主要部位骨折。,【适应证】,骨折的功能锻炼,骨折早期 此期
4、功能锻炼主要是患肢肌舒缩活动。 骨折中期 此期间除做肌肉伸缩活动外，还应在健肢或他人帮助下，逐步活动骨折部上、下关节。 骨折后期 骨折临床愈合后，功能锻炼主要是加强患肢关节的主动活动，促进关节和肌肉早日恢复正常功能。,骨折愈合标准,局部无压痛及纵轴叩击痛。局部无反常活动。X线显示骨折线模糊，有连续骨痂通过骨折线。解除外固定后伤肢能满足以下要求：上肢向前平举1kg重量达1 分钟，下肢不扶拐在平地连续步行3分钟，并不少于30步。连续观察2周不变形。,骨折不愈合,骨折经治疗后，超过一般愈合所需时间仍未愈合时，即属骨折延迟愈合或不愈合（骨不连）。两者临床表现相同，若X线显示骨折间隙明显，骨折端被致密硬
5、化的骨痂封闭即为骨折不愈合；若X线表现尚未达此程度，骨髓腔尚未封闭者为延迟愈合。,第二节 上肢骨折,一、锁骨骨折,移位特点:近端受胸锁乳突肌牵拉，向上、向后移位；远折段受上肢重量作用及胸大肌上份肌束的牵拉，向前、下移位，断端可重叠,临床表现,姿势：病人用健手托患肢肘部，头颈向患侧偏斜，以减轻上肢重量和胸锁乳突肌牵拉所致疼痛。症状体征：局部肿胀，压痛，并可触及骨折端。儿童青枝骨折，畸形不明显。若伤后不愿活动上肢，穿衣服时啼哭等症状应考虑有锁骨骨折的可能。 严重暴力，骨折移位，局部肿胀明显: 应注意合并锁骨后臂丛神经和血管损伤。,治 疗,三角巾悬吊 适用于青枝骨折或无移位骨折，悬吊时间为34周。手
6、法复位及绷带固定 适用于有移位的锁骨骨折。切开复位内固定,二、肱骨干骨折,移位特点,骨折在三角肌止点以下,骨折在三角肌止点以上,临床表现,局部可出现肿胀、畸形、压痛、反常活动及骨擦音等。合并桡神经损伤，可出现垂腕、拇指不能外展及手背桡侧、虎口皮肤感觉减退或消失。X线摄片可确定骨折的情况、移位方向。,治 疗,手法复位小夹板固定 切开复位内固定,三、肱骨髁上骨折,移位特点根据受伤机制不同，可分为伸直型和屈曲型，伸直型常见。 骨折线从前下方斜向后上方，远折段向后上方移位，亦可伴有尺侧或桡侧移位。近折段向前下移位，可损伤血管、神经。当跌倒时肘关节屈曲，肘后着地，暴力由肘部传至肱骨下端时发生屈曲型骨折。
7、骨折线由后下方斜向前上方，远折段向前上方移位。,临床表现,肘部明显肿胀、畸形，皮下瘀斑。伸直型远折段及鹰嘴向后突出，肘部呈半屈位，与肘关节后脱位相似，但肘后三角关系正常。屈曲型肘后方可扪及骨折近端，骨折端易刺破皮肤形成开放性骨折。对伸直型肱骨髁上骨折，应注意有无血管神经损伤。,肱骨髁上骨折与肘关节脱位鉴别要点,治 疗,手法复位外固定 持续牵引 切开复位内固定,四、前臂双骨折,直接暴力骨折：常由打击或压轧伤所致，两骨骨折发生于同一平面，多为横形或粉碎性骨折；间接暴力骨折：跌倒时手掌着地，暴力沿桡骨干上传，致桡骨干中上段发生横形或短斜形骨折。残余暴力通过骨间膜斜向远侧传导至尺骨，造成较低位尺骨骨折
8、；扭转暴力骨折：跌倒时手掌着地而同时前臂发生旋转，造成尺桡骨螺旋形或斜形骨折。其骨折线方向一致，多为高位尺骨骨折和低位桡骨骨折。,尺桡骨骨干双骨折的类型（1）直接暴力引起的骨折（2）间接暴力引起的骨折（3）扭转暴力引起的骨折,（1）,（2）,（3）,临床表现,局部疼痛、肿胀、畸形、功能障碍，可有反常活动、骨擦音或骨擦感。X线摄片可明确骨折类型。摄片应包括肘、腕关节，以便了解有无旋转移位及上、下尺桡关节脱位。,肘关节,腕关节,治 疗,手法复位外固定切开复位内固定,X线所示,五、桡骨下段骨折,桡骨下段骨折是指发生在桡骨下端3cm范围内的骨折，常见于成年及老年人，多由间接暴力引起。根据受伤机制和骨折
9、移位特点，分伸直型（Colles）骨折和屈曲型（Smith）骨折，伸直型常见。少年儿童可发生桡骨远端骨骺分离。,移位特点,伸直性（Colles）骨折,屈曲型（Smith）骨折,临床表现,腕关节明显疼痛、肿胀，功能障碍。伸直型骨折明显移位时，侧面观呈典型“餐叉畸形”，正面观呈“枪刺刀”状畸形。X线摄片可明确骨折类型。,治 疗,手法复位外固定治疗为主，很少需要手术治疗。,第三节 下肢骨折及关节损伤,股骨颈骨折股骨干骨折膝关节损伤（自学）胫腓骨干骨折踝部骨折足部骨折（自学）,主要内容,下肢骨折治疗的特点,复位要求要高，轴线对位力求接近正常固定时间较长股骨骨折不易维持对位，需持续牵引治疗,股骨颈骨折,
10、股骨头下至股骨颈基底部之间的骨折老年，尤以老年女性较多（骨质疏松）,解剖特点,颈干角,正常：110140 平均：127儿童：151 颈干角大于正常为髋外翻，小于正常为髋内翻。,前倾角,股骨颈的长轴与股骨干冠状面形成的角度正常为1215儿童：2022 ,解剖特点,股骨头圆韧带内的小凹动脉股骨干滋养动脉升支关节囊支：来自旋股内、外侧动脉的分支，是主要血液供给来源。,股骨头的血供,解剖特点,旋股内侧动脉损伤是导致股骨头缺血性坏死的主要因素。,股骨头的血供,解剖特点,按骨折部位,骨折类型及移位,分类,头下型 经颈型 基底型,Pauwels分类法,按骨折线与股骨干垂直线所成的角度。角度越大，剪式应力越大
11、，骨折越不稳定。,分类,按X线表现,外展型： Pauwels角50,分类,Garden分类法,按移位程度：型：不完全骨折 型：无移位的完全骨折型：完全骨折，部分移位型：完全骨折，完全移位,分类,临床表现及诊断,体征：畸形：患肢多有轻度屈髋、屈膝及外 旋畸形疼痛：局部压痛，轴向叩击痛阳性肿胀：老年人常不明显功能障碍：部分病人仍能走路或骑车患肢短缩,病史：外伤史,患肢短缩,Bryant三角底边缩短,股骨大转子顶端在Nelaton线之上,影像学检查,X片：骨盆正位，髋关节正侧位螺旋CT三维重建MR：隐匿性骨折骨扫描：股骨头缺血程度,治疗,治疗方案选择取决于 1.骨折部位 2.骨折移位程度 3.病人年
12、龄,1非手术治疗 持续皮牵引68周，3个月后扶杖行走，一般在6个月以后，可逐渐弃杖行走。对全身情况很差的高龄病人，应以挽救生命，治疗并发症为主，骨折可不作特殊处理，采用患肢穿“丁”字鞋或皮牵引治疗。,治疗,2手术治疗 适用于内收型有移位的骨折。手术方法有：X线透视下，闭合复位，经皮穿针固定；切开复位，加压螺钉固定、角钢板固定或动力髋固定等；人工关节置换，老年人长期卧床治疗易引起严重并发症，可视情况行人工关节置换术。,治疗,股骨干骨折,小粗隆下25厘米至股骨髁上25厘米的骨折全身骨折的46男性多于女性，约2.8110岁以下儿童占多数，占12,移位特点,上1/3骨折近端由于髂腰肌、臀肌和外旋肌群的
13、牵拉而屈曲、外展和外旋，远折端则受内收群的牵拉而向上、向后、向内移位，导致向外成角和短缩。中1/3骨折由于受内收肌牵拉使骨折向外成角畸形。下1/3骨折近折端处于中立位，远折端受腓肠肌牵拉而向后下移位，可损伤腘窝的血管和神经。,临床表现,局部剧烈疼痛，大腿明显肿胀，可有短缩、成角、旋转等畸形；有异常活动和骨擦音。常伴有休克。下1/3骨折可能合并血管、神经损伤。X 线可明确骨折部位、类型以及移位情况。,治疗,非手术治疗 适用于比较稳定的股骨干骨折、软组织条件差者，用持续骨牵引复位，配合小夹板固定，一般需牵引810周。3岁以内儿童股骨干骨折可采用悬吊牵引。,手术治疗,适应证：非手术治疗失败；开放性骨
14、折；合并有血管、神经损伤；伴有多发性损伤；老年人不宜长期卧床或有病理性骨折者。方法：髓内钉固定：适用于中上1/3的骨折；带锁髓内针具有防旋转功能，是近年出现的一种新的固定方法；加压钢板螺钉固定适用于中下段骨折。,胫腓骨干骨折,胫腓骨干骨折(fracture of shaft of tibia and fibula)是较常见的骨折。胫骨的中下1/3交界处最易发生骨折，而此处骨折易伤及滋养动脉，致骨折延迟愈合或不愈合。挤压伤所致胫腓骨骨折易发生骨筋膜室综合征。腓总神经绕过腓骨颈，所以腓骨上端骨折易伤及腓总神经。,移位特点,胫骨的前、内侧位于皮下，肌肉均位于后外侧。骨折后，断端易向前内侧移位，并刺破
15、皮肤，造成开放骨折。,临床表现,局部疼痛、肿胀、畸形，可有反常活动。开放性骨折可致骨端外露。并发骨筋膜综合征时，肌肉张力增大，明显压痛，活动足趾产生剧痛；可有足背动脉搏动消失，皮肤苍白等表现。有腓总神经损伤时可出现足下垂等表现。,治疗,目的：恢复小腿长度，矫正畸形，防治并发症。复位应以胫骨为主，兼顾腓骨。 可用手法复位：适用于稳定骨折。石膏或小夹板固定；不稳定骨折可用跟骨牵引配合小夹板固定。手术治疗：适用于手法复位失败；开放性骨折；多段骨折。固定方法可用钢板螺钉或髓内针固定。外固定器特别适用于开放骨折清创术后，既方便换药，又可及时调整、纠正残余畸形。,踝部骨折,分类及移位特点 踝部骨折分类方法
16、很多，从临床应用角度分为型（内翻内收型）、型（外翻外展型、内翻外旋型）、型外翻外旋型三种 。,型 型 型,临床表现,伤后踝部疼痛、肿胀、皮肤瘀斑、局部压痛和活动障碍。重者可有内、外翻畸形。踝关节正侧位片可明确骨折的部位、类型、移位情况。,治疗,1非手术治疗 适用于无移位、无下胫腓关节分离的单纯内、外踝骨折。在踝关节内翻（内踝骨折）或外翻（外踝骨折）位“U”型石膏固定68周。2切开复位内固定 适用于有移位的内或外踝骨折及其它型踝部骨折，固定方法可用钢板螺钉或松质骨螺钉固定。,切开复位内固定手术,骨折的急诊处理 止血、包扎、固定、转运,【目的】 减少出血，预防休克【适应证】动脉出血 喷射状搏动性向
17、外涌出鲜红色的血液。静脉出血 持续向外溢出暗红色的血液。 毛细血管出血 向外渗出鲜红色的血液； 外出血 深部组织、内脏损伤出血更为危险。 最危险的是,一、止血,【操作前准备】,专用器材：消毒敷料、绷带、充气止血 带、止血钳等 紧急：干净的布料、毛巾等,【操作步骤】,加压包扎止血法 适用于小动脉、静脉及毛细血管出血压力以能止住血而又不影响伤肢的血液循环为宜关节脱位及伤口内有碎骨存在时忌用指压止血法 适用于头部、颈部、四肢的动脉出血,（1）头顶出血压迫法 头顶部出血，用食指或拇指压迫同侧耳前方颞浅动脉搏动点。,指压止血法依出血部位的不同，可分为,（2）头颈部出血压迫法 头颈部出血，可用拇指或其他四
18、指在颈总动脉搏动处压向颈椎方向（颈动脉在气管与胸锁乳突肌之间）。,（3）面部出血压迫法一侧颜面部出血，用食指或拇指压迫同侧面动脉搏动处（面动脉在下颌骨下缘下颌角前方约3cm处）。,（4） 头皮出血压迫法头皮前部出血时，压迫耳前下颌关节上方的颞动脉头皮后部出血时，压迫耳后突起下方稍外侧的耳后动脉,（5） 腋窝和肩部出血压迫法用食指压迫同侧锁骨窝中部的锁骨下动脉搏动处，将其压向深处的第一肋骨。,（6）上臂出血压迫法一手将患肢抬高，另一手用拇指压迫上臂内侧的肱动脉,（7） 前臂出血压迫法用拇指压迫伤侧肘窝肱二头肌腱内侧的肱动脉末端,（8） 手掌出血压迫法用两手指分别压迫腕部的尺动脉、桡动脉。,（9）
19、下肢出血压迫法用两手拇指重叠向后用力压迫腹股沟中点稍下方的股动脉,（10）足部出血压迫法用两手拇指分别压迫足背母长肌腱外侧的足背动脉和内踝与跟腱之间的胫后动脉。,止血带止血法 适用于不能用加压止血的四肢大动脉出血松紧度以摸不到远端动脉的搏动，伤口刚好止血为宜必须在明显的部位标明上止血带的部位和时间,包括：（1）橡皮止血带止血法 橡皮止血带绕出血伤口上端肢体23圈后固定（2）布条止血带止血法,加垫屈肢止血法 适用于四肢出血,抬高肢体止血法适用于四肢出血忌：四肢有骨折或脊髓损伤,填塞止血法主要用于较深部位止血,钳夹或结扎止血法,【上止血带注意事项及要点】上止血带时，皮肤与止血带之间加垫敷料、布垫或
20、将止血带上在衣裤外面；上臂避免扎在中下1/3处上止血带要松紧适宜，以能止住血为度上止血带时间不宜过长，避免肢体坏死运送伤者时，上止血带处要有明显标志，并用标签注明上止血带和放松止血带的时间注意肢体保暖停用止血带时应缓慢放松,【目的】压迫止血、减少感染、保护伤口、减少疼痛，以及固定敷料和夹板等 【适应证】 体表各部位的伤口【操作前准备】 绷带、纱布、多头带、棉垫等 现场的毛巾、布类等,二、包扎,（一）三角巾包扎法 适用于大面积烧伤与软组织创面,【操作步骤】,1头面部包扎法帽式包扎法 单耳或双耳带式包扎法 下颌带式包扎法,2肩部包扎法单肩燕尾式包扎法肩部衣袖包扎法,3胸(背)部包扎法胸(背)部一般
21、包扎法胸(背)部燕尾式包扎法 侧胸燕尾式包扎法 腋窝包扎法,4腹部包扎法腹部兜式包扎法 腹部燕尾式包扎法,5四肢包扎法手(足)三角巾包扎法 膝(肘)部三角巾包扎法 残肢风帽式包扎法,6上肢悬吊法大悬臂带 小悬臂带,（二）绷带包扎法 【目的】 【绷带的种类及适应证】 常用的绷带有下列4种卷轴带丁字带四头带多头带,六种基本包扎法：环形包扎法蛇形包扎法 螺旋形包扎法 螺旋折转包扎法 “8”字形包扎法 回返包扎法,【操作步骤】,【包扎注意事项及要点】包扎速度要快包扎部位要准确动作要轻包扎牢靠、松紧适宜处理伤口要仔细伤口内的异物，不可随意取出四肢包扎时注意保持功能体位绷带包扎时，每圈的压力要均匀包扎应从
22、远端缠向近端，开始和终了须环形固定两圈，圈与圈重叠的宽度以1/2或1/3为宜,【目的】 骨折的临时固定，防止骨折端活动刺伤血管、神经等周围组织造成继发性损伤，减少疼痛，便于搬动。 【适应证】 四肢骨折、脊柱骨折【操作前准备】夹板、绷带、棉垫、三角巾等现场抢救可就地取材，如树枝、竹片、厚纸板、报纸卷等健侧肢体固定伤肢,三、固定,前臂骨折的固定方法上臂骨折的固定方法小腿骨折的固定方法大腿骨折的固定方法锁骨骨折的固定方法脊柱骨折的固定方法,【操作步骤】,【骨折固定注意事项及要点】注意伤口和全身状况开放性骨折严禁把暴露在伤口外的骨折端断送回伤口内大腿、小腿、脊椎骨折者，一般就地固定夹板的长度与宽度要与
23、骨折肢体相称夹板不应直接接触皮肤捆绑的松紧度要适宜，要将指（趾）端露出，以便随时观察肢体血液循环情况四肢骨折固定时，先捆绑骨折断上端，后捆绑骨折端下端；上肢固定时，肢体屈着绑（屈肘状）；下肢固定时，肢体伸直绑。夹板应放在骨折部位的下方或两侧，最好固定上下各一个关节；绷带固定夹板时，先从骨折下部缠起。,【目的】使伤员脱离危险地区，尽早得到救治 【适应证】交通意外事故火灾和煤气中毒现场紧急转送医院手术或抢救治疗 1小时内需施行手术抢救的危重病人【操作前准备】急救知识担架、平车、救护车等搬运工具随时观察伤员的伤情变化,四、搬运,【操作步骤】徒手搬运法 适用于病情较轻且搬运距离短的伤员 （1）单人搬运法 （2）双人搬运法 （3）多人搬运法,担架搬运法 适用于病情较重，路途较远又不适合徒手搬运的伤员 常用搬运工具：有帆布担架、绳络担架、被服担架、门板、床板以及铲式、包裹式、充气式担架,谢谢大家,
