1、高龄患者重度心肺功能障碍的麻醉处理,昆明市第一人民医院马国良,作为一名麻醉医生，对高龄患者的手术麻醉，我们常把注意力集中在年龄和心血管的并发症、意外事件上。高龄患者器官功能减退、组织细胞改变，常导致重度心肺功能障碍，普遍影响着高龄患者在晚年需手术麻醉治疗的安全性。如何判断重度心肺功能障碍者的最佳状态，施行麻醉手术有着重要的意义。,一、病例介绍（一）90岁高龄患者肠梗阻手术麻醉患者：女，90岁，45公斤，术前诊断为肠梗阻；降结肠癌；肝转移。急诊全麻下行剖腹探查术。既往患者有高血压35年，未经药物控制，脑梗无后遗症。术前ECG提示：V5-V6下移0.05mv。无胸片、听诊双肺底湿啰音，呼吸动度一致
2、。实验室检查：红细胞3.321012/L，血红蛋白77g/L、红细胞比容0.23，血凝全套正常，钠127.9mmol/L、氯90.6mmol/L，血糖9.0mmol/L。,患者入室烦燥、无法测血压、心率、SPO2。建立静脉通路、吸氧，诱导：依托咪脂8mg、维库溴铵3mg、芬太尼75ug、5min后插管。插管后血压125/80mmHg、心率80次/min、SPO298%、查血气正常，钾2.8mmol/L。全凭静脉维持；瑞芬太尼0.75ug/kg.min，丙泊酚37ug/kg.min，多巴胺7-10ug/kg.min，维持血压130-100/80-55mmHg、心率80-60次/min。历行手术3
3、h，术后带气管导管送SICU。术中出血100ml，尿量600ml，输入乳酸林格氏液1500ml、果糖10g、红细胞5u、血浆500ml。入SICU后15h拔除气管导管，改面罩吸氧，当日安返普通病房。,（二）高龄患者重度心肺功能障碍行直肠癌根治术麻醉管理患者，男，86岁，51kg，入院诊断为直肠癌，拟行根治术。既往喘息型慢支炎30年，近4年长期卧床，生活不能自理，轻微活动呼吸困难，曾多次住院治疗。术前查体发现，一般情况差，颈外静脉怒张，呼吸促35bpm，两肺呼吸音弱，左上肺有散在哮鸣音，心率76bpm，律齐，血压156/86mmHg。ECG：窦律75bpm，ST-T改变；心脏彩超示CO：2.06
4、L/min，EF41.17%，左室顺应性降低，主动脉根部弹性减弱；胸片示：肺气肿、双肺炎性改变；,肺功能：FVC 0.93ml，FEV 0.43ml，中度阻塞性通气障碍；血气分析：PH7.389，PO246.8mmHg，PCO2、59mmHg、TCO230mmol/L，BE3mmol/L，Sao287%。K：4.1mmol/L,Na：138mmol/L,C1:105mmol/L、Ca：1.29mmol/L,术前三天病人呼吸训练，入室后颈内静脉穿刺置管测CVP，左桡动脉穿刺监测1ABP。,麻醉方法：选择L2-3硬膜外穿刺成功向头端置管3cm，注入1.5%利多卡因3ml，5min测试平面后注入2%
5、利多卡因6ml/h持续泵入。再以利多卡50mg、瑞芬太尼25ug、咪哒唑仑2mg、丙泊酚40mg、维库溴铵5mg诱导气管插管。诱导时患者血压56/32mmHg，给麻黄素10mg血压在插管后升至112/68mmHg。术中VT8ml/min,F13bpm,I:E比1:1.5，PETCO237-40，吸入异氟醚1MAC,丙泊酚3mg/kg.h泵注，每隔60min静注维库溴铵0.04mg/kg、瑞芬太尼0.5ug/kg。,CVP保持在10-12cmH2O,1ABP在130-145/70-80mmHg,利多卡因3mg/kgh预防哮喘发作，术中有4次气道阻力骤升至40mmHg以上，双侧呼吸音明显减弱、SP
6、O2降至80%以下，立即静注利多卡因20mg、并经气管导管喷入沙丁胺醇后迅速缓解。手术关腹停异氟醚和肌松药，术毕呼吸恢复良好、循环稳定、清醒后吸入少量沙丁胺醇拔除气管导管。留置硬膜外管行PCEA（100ml镇痛液中利多卡因500mg+舒芬太尼60ug，2ml/h）。,（三）高位肌间沟臂丛阻滞用于锁骨手术患者，男，79岁，因外伤锁骨骨折拟行内固定术。既往有高血压、心肌缺血（已安放起搏器），慢支炎肺气肿、糖尿病。入室后监测BP150/90mmHg、HR72bpm、R20bpm、SPO288%。血常规：Hb120g/L、HCT38%、PLT110109/L.,麻醉方法：开放静脉通道，体位和定位：去枕
7、仰卧头偏向对侧，手臂紧贴体旁，显露患侧颈部，于锁骨上约1cm处触及肩胛舌肌肌，该肌与前、中斜角肌共同构成一个三角，前、中斜角肌交角为穿刺点，约为锁骨中点上方3cm处，常规消毒，穿刺针垂直刺入皮肤、略向脚推进，直至出现异感，回抽无血及脊液，即可注入1.5%利用多卡因+0.1875%布比卡因混合液20ml，注药中注意回抽，并用食指重压肌间沟上部使药液向下扩散。,如果患者紧张或阻滞不全，可静注咪唑唑仑1mg、芬太尼0.05mg，常规面罩吸氧，加强监测。高位肌沟阻滞可阻滞上臂、肩部区域，且肌沟体表清楚，定位易掌握、成功率高、并发症少，用于高龄重度肺功能障碍患者锁骨、肩部、上臂区域手术麻醉安全。,（四）
8、高龄患者髋关节置换术轻比重脊麻患者，男，91岁，择期行髋关节置换术，术前合并有高血压、慢性肺疾患、糖尿病，麻醉选择轻比重脊麻。患者入室后建立静脉通道、监测：ECG、BP、HR、R、SPO2，血压较高者给咪哒唑仑1mg、芬太尼0.025mg处理。患侧在上卧位行L3-4穿刺入蛛网膜下腔，一次注入脊麻液（0.75%布比卡因1ml加注射用水2.75ml）3-3.75ml，调控麻醉平面T10，最高T8。,连续监测BP、HR、SPO2、骨水泥反应和失血量、常规面罩吸氧。患者麻醉效果良好，BP术前150/92mmHg，术中126/78mmHg,出手术时130/80mmHg,使用麻黄素1次，未用镇静镇前药，失
9、血550ml，输胶体液500ml，晶体液1500ml、历时手术90min。,（五）罗比卡因腰一硬联合在高龄患者下腹部手术的应用患者，男，85岁，体重55kg，因股疝肠梗阻，并呼衰、心房纤颤，拟急症行肠松解、疝修补术。麻醉方法：术前30min肌注咪哒唑仑2mg、盐酸戊乙硅醚注射液1mg。入室开通静脉输注乳酸林格氏液和6%羟乙基淀粉各200ml，监测BP、HR、ECG、SPO2、鼻导管吸氧。,经L3-4椎间隙硬膜外穿刺后，腰麻针经硬膜外针进入蛛网膜下腔注入混合液2ml （1%罗比卡因1ml+10%葡萄糖2ml共3ml），留置硬膜外导管3cm，在腰麻作用减弱有疼痛时，注入0.2%罗比卡因5ml，术毕
10、拔管行静脉自控镇痛（PCIA）。结果：蛛网膜下腔注药后3min出现平面，10min麻醉平面控制固定T8，腰麻阻滞时间90min，追加低浓度罗比卡因完成手术。术中血流动力学变化轻微，仅用一次麻黄素纠正，无呼吸抑制，术后随防无头痛发生。,（六）高龄患者胃肠镜检查麻醉患者，男，79岁，65kg，既往有高血压30年，经药物控制血压在150/90mmHg左右，慢支炎、哮喘10年，糖尿病5年，胆囊切除8年。最近消化道出血并贫血，行胃肠镜检查。麻醉前常规测验BP、HR、ECG、SPO2。,开通上肢静脉，鼻管吸氧，左侧卧位、放置口垫。缓慢静注混合液（丙泊酚200mg+芬太尼0.1mg+阿托品0.5mg）5ml
11、（丙泊酚0.75-1mg/kg、芬太尼0.5-0.75ug/kg），患者入睡开始胃镜检查。肠镜检查前追加混合液5ml，以后根据肠镜检查情况和麻醉浅时每次追加3ml。镜检中观察BP、HR、SPO2发现异常及时处理。镜检结束5min清醒、10min离院。,（七）高龄患者严重脊柱畸形伴冠心病误选硬膜外阻滞局麻药中毒改全麻加重心脏抑制心跳骤停死亡患者，女，79岁，45.5kg，ASA级。因子宫肌瘤拟全麻下子宫全切除术。既往有类风湿性关节炎25年、冠心病15年、胸廓严重畸形，脊柱后凸强直。ECG示：冠脉供血不足、完全性左束支传导阻滞。患者一般情况差，BP136/90mmHg、HR90bpm。先行L2-3
12、间隙硬膜外穿刺置管3cm顺利、仰卧头高位、注2%利多卡因3ml、5min后注药5ml、无阻滞平面、再注药6ml，血压升至160/110mmHg，病人出现意识模糊，呼吸变慢，估计局麻药中毒反应。,立即静注2.5%硫喷钠8ml、地西泮10mg、琥珀胆碱100mg、芬太尼0.1mg诱导气管插管顺利。插管10min，心率由90bpm降至50bpm，先后给阿托品、异丙肾上腺素、肾上腺素，效果不好。心率降至30bpm，最后心脏骤停。即刻胸外按压，置入临时起搏器仍无效，抢救无效死亡。,（八）高龄患者高血压硬膜外麻醉效果不佳，疼痛刺激诱发脑出血患者，男，72岁，在硬膜外下行阑尾切除术。既往有高血压、动脉硬化、
13、冠心病史15年，术前长期用多种降压药控制血压在140/90mmHg。入手术室血压170/100mmHg，硬膜外阻滞效果差，切皮时疼痛，血压升至210-190/130-112mmHg。在局麻辅以镇静镇痛药完成手术，术中血压一直很高，未用药物控制，术毕发现患者神志不清，呈浅昏迷状态，口角偏斜，右侧肢体瘫痪，后经CT诊断为脑出血。,二、讨论（一）高龄患者并存的内科疾病高血压、缺血性心脏病、心律失常、慢性阻塞性肺疾病、糖尿病、脑梗死等。ASA-级。是否得到有效治疗，直接关系到麻醉与手术的安全。,（二）术前评估1、目的了解心肺脑功能状态获得最佳状态决定麻醉监测与方法避免并发症和死亡,2、专家意见手术的拯
14、救性心肺病的严重性手术的危险性病人的耐受性（麻醉、手术）+决定手术，进一步检查治疗后再手术。,3、病史中有以下情况的病人合并缺血性心脏病的可能性极大糖尿病高血压肥胖、嗜烟、高血脂心电图左室肥大周围动脉硬化不明原因心动过速和疲劳4、需要安装起搏器的病人，提示已存在严重的心血管疾病,（三）术前准备1、抗胆碱药阿托品禁用于高血压、冠心病、房颤、甲亢、高热、心动过速青光眼病人，可改用东莨菪碱或长托宁。,2、以下药物应用到术前抗高血压药抗心绞痛药抗心律失常药抗精神病药和抗抑郁药长期使用皮质激素,3、术前应停药物噻嗪类利尿药低血钾氟烷麻醉停氨茶碱心律失常糖尿病患者术晨停口服降糖药，根据血糖给胰岛素阿斯匹林
15、影响血小板功能术前7天停用华法令抗凝治疗，术前4-5天停用,4、凝血功能异常者，不能施行椎管内阻滞血不板8109/L（硬膜外）血小板5109/L（脊麻）5、溶栓治疗10天内不行椎管内阻滞硬膜外拔管后至少2h开始溶栓停止溶栓至少24h拔管,（四）高龄患者的麻醉禁忌1、麻醉和手术的死亡，随年龄的增加而增加，但高龄不是手术麻醉的禁忌证。2、何时不应进行手术，当患者病情严重，心肺功能处于终末期，可能会死于外科情况，决定不做手术是非常困难的，这个决定需要与病人与家属与外科医师共同讨论决定。术后病情肯定会恶化，应避免因麻醉手术而剥夺病人和家属在一起的最后几小时或几天的时间。,3、所谓禁忌证主要指患者原有内
16、科疾病：心、肺、脑、肝、肾、内分泌腺等，在麻醉手术的影响下能否加重及危及生命手术切除部分脏器剩余部分的功能能否维持生命当碰到急诊抢救手术时，很少考虑所谓麻醉禁忌症平时发生的麻醉意外，多发生在生理机能正常人上当我们有能力控制并保持高龄患者，麻醉手术中监测到的指标都在正常范围时，就敢说无禁忌证,（五）麻醉管理要点1、麻醉原则选择合理的麻醉方法，最合适的麻醉剂量，做到人性化麻醉局麻药低浓度小剂量挥发性麻醉药易控制必须的监测围术期镇痛保持体温控制血糖预防性应用硝酸甘油及时处理低血容量、低血压、低氧血症,2、重视麻醉期间发生意外麻醉引起的生理机能过度抑制诱导期麻醉操作失败或操作伤害诱导期麻醉与手术应激导
17、致生理机能过度兴奋诱导期、恢复期、手术早期患者原有疾患在上述原因中加重,3、术后长期治疗心肌缺血、心绞痛高血压高血脂心力衰竭高血糖停吸烟慢阻肺、低氧血症,（六）高龄患者麻醉安全体会1、高龄患者手术的麻醉风险最大，麻醉安全、有效、对病人损伤小，为手术提供条件是麻醉工作的原则。2、决不能只满足手术要求而丢病人的命。3、规范技术操作能减少麻醉意外和并发症的发生，有利于提高麻醉质量。,4、麻醉管理要确保基本生命征达标，还要调控内环境紊乱。5、严防麻醉前准备不足、麻醉选择不当、用药不当给病人带来的危害。6、麻醉医师是保证麻醉质量的重要因素，决不能人在岗却没有严密监测病人造成的不良后果。7、性能优良、功能齐全的现代设备是保证麻醉质量和安全的重要因素，是高质量的物质基础，也是现代麻醉学发展的标志之一。,只有真诚 才有永恒,
