1、痉湿暍病脉证治第二,概说： 本篇论述了痉、湿、暍病的病因病机、证候、治疗及其预后。一、病名分析 痉病，“痉，强急也”，痉病邪在筋脉，以项背强急、口噤不开、甚至角弓反张为主症。外感风寒、邪阻经络、耗伤津血和筋脉失养都可致痉，但本篇是以外感风寒所致者为主，与温病热盛津伤引起的痉厥不同。,湿病，以病因命名，有外湿和内湿之分，本篇以论外湿为主，是感受外湿并兼风夹寒，侵犯肌表，流注关节所致，以发热身重、骨节疼烦为主症。 暍病即“伤暑”，暍病以发热身重、汗出、烦渴、少气脉虚为主症，与后世所谓烈日下远行，猝然昏倒之中暑有所不同。,合篇意义,均与外感有关；初起均有太阳表证；辨证与治疗类似于伤寒。本篇具有伤寒向
2、杂病过渡的性质，是杂病中的外感篇。,一、痉 病,【原文】 太阳病，发热无汗，反恶寒者，名曰刚痉。（1） 太阳病，发热汗出，而不恶寒，名曰柔痉。（2）,（一）分类,【原文】 夫痉脉，按之紧如弦，直上下行。 （9） 病者身热足寒，颈项强急，恶寒，时头热，面赤目赤，独头动摇，卒口噤，背反张者，痉病也。（若发其汗者，寒湿相得，其表益虚，即恶寒甚；发其汗已，其脉如蛇。）（7）,（二）脉症,【分 析】,第九条： 按之紧如弦紧弦有力，重按不减痉脉 直上下行寸关尺三部俱见同一脉象 反映痉病筋脉拘急的病理特点,【原文】 太阳病，发汗太多，因致痉。（4） 夫风病，下之则痉，复发汗，必拘急。（5） 疮家虽身疼痛，不
3、可发汗，汗出则痉。（6）,（三）误治成痉,（四）证 治,1.柔痉,【原文】 太陽病，其證備，身體強 ，几几然，脉反沉遲 ，此為痙，栝樓桂枝湯主之。（11） 栝樓桂枝湯方： 栝樓根二兩 桂枝三兩 芍藥三兩 甘草二兩 生薑三兩 大棗十二枚 上六味，以水九升，煮取三升，分溫三服，取微汗。汗不出，食頃，啜熱粥發之。,几几然,鉴别,桂枝加葛根汤与栝楼桂枝汤。葛根：解肌退热，升阳透疹，生津止渴栝楼根：清热生津，清肺润燥，解毒消痈,病案刘渡舟临证验案精选,陈某某，男，56岁，患肌肉萎缩，反映在后背与项下肌肉明显塌陷不起，汗出口渴，肩背作痛，两臂拘急，手臂只能贴紧两胁，不能张开，亦不能抬起，若强行手臂外展活动
4、，则筋骨疼痛难忍，切其脉弦细如丝，视其舌质红如草莓，几无舌苔。 脉细，舌红无苔，口渴为阴伤津少之象，肩背作痛，肌肉萎缩，筋脉拘急不利，为太阳经脉感受风邪，日久不解，风阳化热伤及阴血所致。 疏方：桂枝15g 白芍15g 生姜10g 炙甘草12g 大枣12枚 栝楼根30g,服此方7剂，病见显效。项下、后背宽松为多，口渴良已，两臂已能前后摇动。效不更方，又服7剂，则病迅然而愈。 【按】本方中栝楼根用量多达30g，取其润燥而解渴，大滋肺胃之阴，一制桂枝之温，一治津液之约，仲景治疗口渴，惯用栝楼根，而不用它药，以栝楼根甘酸而润，化阴生津止渴，为其专也。,2.欲作刚痉,【原文】 太陽病，無汗而小便反少，氣
5、上衝胸，口噤不得語，欲作剛痙，葛根湯主之。 （12） 葛根湯方： 葛根四兩 麻黄三兩（去節） 桂枝三兩（去皮） 芍藥二兩 甘草二兩（炙） 生薑三兩 大棗十二枚,【分析】,病机：太阳伤寒，营卫郁滞，筋脉失养主症：太阳病，无汗，恶风 小便反少，气上冲胸 项背强几几，口噤不得语，欲作刚痉治法：祛风散寒，通经达隧方剂：葛根汤方义：葛根 麻黄、桂枝汤,上七味，咀，以水七升，先煮麻黄、葛根，減二升，去沫，內諸藥，煮取三升，去滓，溫服一升，覆取微似汗，不須啜粥，余如桂枝湯法將息及禁忌。,3.阳明痉病,【原文】 痙為病，胸滿口噤，卧不着席，脚攣急，必齘齒，可與大承氣湯。（13） 大承氣湯方： 大黄四兩（酒洗）
6、 厚朴半斤（炙，去皮） 枳實五枚（炙） 芒硝三合 上四味，以水一斗，先煮二物，取五升；去滓，內大黄，煮取二升；去滓，內芒硝，更上火微一、二沸，分溫再服，得下止服。,病 例（张琪）,1986年，某女，16岁，因病毒性脑炎，高热40度以上，神昏，谵语，频繁抽搐，躁动不宁，牙关紧闭，遗尿不知，经用抗生素（氨苄、先锋）、安宫、甘露醇等治疗一月无效，请求会诊。启齿见舌红绛，苔黄燥，每日鼻饲奶粉，大便两周未行，触其腹部硬满，昏迷中尚知以手拒之，脉沉数有力。,处方：大黄25g、厚朴20g、枳实20g、芒硝15g。 第一付药后，患者体温降至38度，抽搐停，但大便仍未见；第二付药后，躁动不安停，体温降至38度以
7、下，见少量大便；第三付药后，大量秽浊大便排出，之后见正常黄便，至晚间病人苏醒，后经月余调理养阴，病愈。惟遗留反应迟钝。,痉病证治归纳鉴别表,（五）预后【原文】,太阳病，发热，脉沉而细者，名曰痉，为难治。（3） 痉病有灸疮，难治。（10） 暴腹胀大者，为欲解，脉如故，反伏弦者，痉。（8）,二、湿 病,（一）证候【原文】 湿家之为病，一身尽疼，发热，身色如熏黄也。（15）,【原文】 風濕相搏，一身盡疼痛，法當汗出而解，值天陰雨不止，醫云此可發汗。汗之病不愈者，何也？蓋發其汗，汗大出者，但風氣去，濕氣在，是故不愈也。若治風濕者，發其汗，但微微似欲出汗者，風濕俱去也。（18）,（二）治则,1.发汗,尤
8、在泾：微汗使阳气内蒸而不骤泄，肌肉关节之间充满流行，而湿邪自无地可容矣。章虚谷：治风湿者,必通其阳气,调其营卫,和其经络,使阴阳表里之气周流,则其内湿随三焦气化,由小便而去,表湿随营卫流行,化微汗而解。,【原文】 太陽病關節疼痛而煩，脉沉而細者，此名濕痹。濕痹之候，小便不利，大便反快，但當利其小便。（14）,2.利小便,【分 析】,1.湿痹证状： 外湿太阳病，关节疼痛而烦 内湿脉沉而细 小便不利 大便反快2.湿痹治则：“当利其小便” 利水祛湿，温经通阳 李东垣：“治湿不利小便，非其治也。”,内外湿合邪,内湿困脾清浊不分,1.头中寒湿,【原文】 湿家病，身疼发热，面黄而喘，头痛，鼻塞而烦，其脉大
9、，自能饮食，腹中和无病，病在头中寒湿，故鼻塞，内药鼻中则愈。（19）,（四）证治,【分 析】,病机：寒湿之邪蒙蔽头面清窍。症状： 阳为湿郁经脉不畅身疼发热，面黄 卫表被郁肺气不降上逆而喘 病邪在上脉大 气道不利头痛鼻塞而烦 湿邪并未入里自能饮食，腹中和无病治则：宣泄头面寒湿。方法：纳药鼻中（瓜蒂散、辛夷散）。,寒湿在上,雾化吸入,2.寒湿在表,【原文】 濕家身煩疼，可與麻黄加朮湯發其汗為宜，慎不可以火攻之。（20） 麻黄加朮湯方： 麻黄三兩（去節） 桂枝二兩（去皮） 甘草一兩（炙） 杏仁七十個（去皮尖） 白朮四兩 上五味，以水九升，先煮麻黄，減二升，去上沫，內諸藥，煮取二升半，去滓，溫服八合，
10、覆取微似汗。,湿家身烦疼,【分析】,病机：寒湿痹着肌表，经络受阻。分析：湿家久患湿病之人 身烦疼寒湿阻痹肌表， 可见发热无汗恶寒，肢体疼痛而烦治法：辛温散寒，微汗除湿。方剂：麻黄加术汤。方义：麻黄汤 辛温发汗，解表祛湿。 白术健脾除湿禁忌：禁火攻。,麻黄得术，虽发汗而不致过汗，术得麻黄，能行表里之湿。,病 案,赵明锐医案：王某某，男，农民。因在田间劳动，忽着风寒侵袭，数日后即周身关节烦痛，并呈游走性，尤以下肢疼痛为甚，局部指压凹陷不起，疼痛拒按，肌体沉重，举步艰难。大便正常，小便短赤，脉大而数。曾有医生给服过五皮饮加减之类无效。脉证相参，诊为湿滞肌表留于肌肉，风湿相搏，投以麻黄加术汤，嘱勿大汗
11、。服2剂后，疼痛稍减轻。但浮肿消退。上方加羌活、苍术各15克，继服2剂后疼痛大减，以后调养数日痊愈。 按语：寒湿外侵，留着经脉，气血不利，而致身疼，正合麻黄加术汤之证，投之果效。病起于寒湿袭表，又见寒湿在表之舌脉，直辨为麻黄加术汤证，甚是。,病案,刘柏医案：姜某某，男，20岁，1977年11月10日以荨麻疹就诊。二年前患者睡湿炕而得此病。每年冬、春季受风寒或接触冷水即发。疹从四肢起后惭漫延到周身，时起时消。起时瘙痒难忍并伴肤痛，夜不得眠。来诊，见全身有散在痒疹，舌苔白腻，脉浮而紧。此系风寒湿邪郁于肌肤不得透发而致，当用疏风散寒祛湿之法。拟麻黄加术汤3剂。病人服药后周身出微汗，痒疹消失病愈。1年
12、后追访未再发。 按语：病起于寒湿袭表，又见寒湿在表之舌脉，直辨为麻黄加术汤证，甚是。,3.风湿在表,【原文】 病者一身盡疼，發熱，日晡所劇者，名風濕。此病傷於汗出當風，或久傷取冷所致也，可與麻黄杏仁薏苡甘草湯。（21） 麻黄杏仁薏苡甘草湯方： 麻黄（去節） 半兩（湯泡） 甘草一兩（炙）薏苡仁半两杏仁十個（去皮尖，炒） 上剉麻豆大，每服四錢匕，水盞半，煮八分，去滓，溫服。有微汗，避風。,【分析】,病机：主症：一身尽疼风湿在表，病位呈游性 发热，日晡所剧风湿化热倾向治法：解表祛湿，轻清宣化。方剂：麻黄杏仁薏苡甘草汤。方义： 麻黄、甘草微发其汗。 杏仁、薏苡仁利气祛湿。,风湿侵袭肌表，且有化热之势,
13、麻杏薏甘汤，是麻黄汤去桂枝加薏苡仁而成，使原辛温发散之剂，变为辛凉清宣之法。,薏苡仁本经： “主筋急拘挛，不可屈伸，风湿痹，下气。”现代药理：薏苡仁主要成分为薏苡仁油、薏苡仁酯、脂肪油、氨基酸等，其中薏苡仁油能有效阻止或降低横纹肌的挛缩作用。,两膝肿大，膝眼饱满，皮肤明亮，有多处红斑急性风湿性关节炎、风湿热,病案,张某，男，28岁，工人。1990年6月12日诊。患者1周前汗出淋雨，遂周身出现风团。痒甚，午后加剧。前医予抗组织胺药治疗乏效。诊见周身红色风团，瘙痒难忍。察舌质淡红，苔黄腻，脉濡数，皮肤划痕征(+)，诊为荨麻疹。证属汗出当风，风湿为患。治宜清宣利湿，祛风止痒。方用麻杏薏甘汤加减：麻黄
14、15g，杏仁10g，苡仁15g，甘草15g，当归10g，地肤子15g。3剂，日1剂，水煎服。药后风团明显减少，瘙痒减轻。守方续进3剂而获全功 。,麻黄加术汤与麻杏薏甘汤证治鉴别表,4.风湿兼气虚,【原文】 風濕，脉浮，身重，汗出，惡風者，防己黄耆湯主之。（22） 防己黄耆湯方： 防己一兩 甘草半兩（炒） 白朮七錢半 黄耆一兩一分（去蘆）,防己,防己，包括汉防己（粉防己）；广防己（木防己）。两者的化学成分截然不同，汉防己含粉防己碱和去甲防己碱等多种生物碱；广防己含多种木防己素和马兜铃酸。防己和广防己的外观很相似，乍看起来，难以分辨。但仔细看来仍有区别，虽然两者都有黄白相间的连续的放射状纹理，但粉
15、防己的纹理比较稀疏，而且用手指捏摩断面，其粉性感更强；用薄层色谱法鉴别，广防己与对照品马兜铃酸在色谱相应位置上显示相同颜色的条斑。在临床上，已肯定长期服用广防己会导致马兜铃酸所引起的间质性肾炎。汉防己长于利水消肿，而广防己则祛风湿、止痛较好。,上剉麻豆大，每抄五錢匕，生薑四片，大棗一枚，水盞半，煎八分，去滓，溫服，良久再服。喘者，加麻黄半兩；胃中不和者，加芍藥三分；氣上衝者，加桂枝三分；下有陳寒者，加細辛三分。服後當如蟲行皮中，從腰下如冰，後坐被上，又以一被繞腰以下，溫，令微汗，差。,【分析】,病机：风湿在表，表气已虚。症状： 脉浮 身重 汗出恶风治法：调和营卫，益气化湿。,风湿在表,主湿、主
16、虚,表虚卫气不固,方剂：防己黄芪汤。方义： 防己祛风行水，祛湿下行 黄芪益气固表，行水消肿 白术健脾祛湿，配黄芪增强固表益气之功 配防己加强祛湿行水之功 草、姜、枣调和营卫、补中、调药。,5.风湿兼阳虚（1）风湿兼表阳虚,【原文】 傷寒八九日，風濕相搏，身體疼煩，不能自轉側，不嘔不渴，脉浮虛而濇者，桂枝附子湯主之；若大便堅，小便自利者，去桂加白朮湯主之。（23）,桂枝附子湯方： 桂枝四兩（去皮） 生薑三兩（切） 附子三枚（炮，去皮，破八片） 甘草二兩（炙） 大棗十二枚（擘） 上五味，以水六升，煮取二升，去滓，分溫三服。 白朮附子湯方： 白朮二兩 附子一枚半（炮，去皮） 甘草一兩（炙） 生薑一兩
17、半（切） 大棗六枚 上五味，以水三升，煮取一升，去滓，分溫三服。一服覺身痹，半日許再服，三服都盡，其人如冒狀，勿怪，即是朮、附并走皮中逐水氣，未得除故耳。,【分析】,一诊：桂枝附子汤证。病机：风湿在表，表阳虚，风邪偏盛的重证。 伤寒八九日，风湿相搏 身体疼烦，不能自转侧 不呕不渴 脉浮虚而涩,为风湿日久不愈,为风湿痹着肌表,病未入里，未化热伤阴,浮虚为浮而无力，主表阳虚,涩为湿邪阻滞,治法：解表通阳，祛风除湿。方剂：桂枝附子汤。方义： 桂枝重用四两，祛风为主， 炮附子相伍，温经助阳， 两药相合，振奋阳气以散湿邪 甘草、姜、枣调合营卫，以治表阳虚,【分析】,二诊：白术附子汤证。病机：风湿在表，表
18、阳虚，湿邪偏盛的轻证症状： 服桂枝附子汤后，风邪已去，湿邪未尽 身体尚疼，转侧不利； 大便坚，小便自利,湿不在里，里气调和,治法：解表通阳，利水除湿。方剂：白术附子汤。方义： 上方去桂枝加白术，以利水祛湿， 药量减半，说明本证为风湿在表， 表阳虚，湿邪遗留未尽的轻证。,【原文】 風濕相搏，骨節疼煩，掣痛不得屈伸，近之則痛劇，汗出短氣，小便不利，惡風不欲去衣，或身微腫者，甘草附子湯主之。（24） 甘草附子湯方： 甘草二两（炙）附子二枚（炮，去皮） 白朮二兩 桂枝四兩（去皮） 上四味，以水六升，煮取三升，去滓，溫服一升，日三服。初服得微汗則解，能食，汗出復煩者，服五合，恐一升多者，服六七合為妙。,
19、（2）风湿表里阳虚,【分析】,病机：风湿两盛，表里阳虚。症状： 风湿相搏，骨节疼烦， 掣痛不得屈伸，近之则痛剧 汗出，恶风不欲去衣 短气，小便不利，身微肿,风湿两盛,表阳虚,里阳虚,治法：温经助阳，祛风化湿。方剂：甘草附子汤。方义： 甘草缓急，缓和药性；健脾补中 附、桂振奋表阳而祛风湿 术、附温里阳逐里湿 共起温阳补中，散风除湿的作用。,金匮玉函经二注：“君甘草者，欲其缓也，和中之力短，恋药之用长也。” 金匮要略浅注：“此承上节，言风湿相搏，在外者利在速去，深入者利在缓功，师恐前方附子过多，其性猛急，筋结未必骤开，风湿未必遽去，徒使大汗出而邪不尽，故减去一枚并去姜枣，而以甘草为君，欲其缓也。”
20、,三附子汤 鉴 别,相同：三方都有附子，都用治风湿阳虚的病证。 不同：桂枝附子汤、白术附子汤用治表阳虚的风湿病证，前者，风重于湿，病较重，故用桂枝而无白术；后者，湿重于风，病较轻，故用白术而无桂枝，且药量减半；甘草附子汤用于表里阳气皆虚的风湿病证，风与湿并重，故桂枝、白术、附子并用，且君甘草缓其药力兼和其里。 由此可见治疗风湿病，应根据风与湿的孰轻孰重以及体内表里阳气虚弱的程度具体对待。,三、暍 病,耗气、伤津、挟湿,【原文】 太阳中暍，发热恶寒，身重而疼痛，其脉弦细芤迟。小便己，洒洒然毛耸，手足逆冷，小有劳，身即热，口开，前板齿燥。若发其汗，则恶寒甚；加温针，则发热甚；数下之，则淋甚。（25）,（一）脉证,【原文】 太阳中热者，暍是也。汗出恶寒，身热而渴，白虎加人参汤主之。（26） 白虎加人参汤方 知母六两 石膏一斤（碎） 甘草二两 粳米 六合 人参三两 上五味，以水一斗，煮米熟汤成，去滓，温服一升，日三服。,（二）证治,【原文】 太阳中暍，身热疼重而脉微弱，此以夏月伤冷水，水行皮中所致也，一物瓜蒂汤主之。（27） 一物瓜蒂汤方： 瓜蒂二十个。 上锉，以水一升，煮取五合，去滓，顿服。,复 习 题,1.痉病如何辨证施治？2.湿病的基本治法及其机理是什么？3.麻黄加术汤与麻杏薏甘汤鉴别？4.风湿兼阳虚的三附子汤证鉴别？,
