1、病情简介,患者：李X X,主诉突发右侧肢体无力,伴意识模糊五小时余。,诊断大面积脑梗死、高血压病、冠心病、急性心肌缺血,既往史高血压、冠心病、脑梗死,基本信息女，70岁，住院号：1165682，退休，与2014.8.16以大面积脑梗死收入院。,意识：嗜睡合作程度：不合作,一般体检,右侧瞳孔直径3mm，左侧瞳孔直径3mm，光反射灵敏，双侧眼球左侧凝视，右鼻唇沟浅。构音障碍，吞咽困难。,感觉功能：不合作；运动功能：右上下肢肌力-1级，肌张力低，左侧肌力5级，肌张力可。双侧下肢无水肿。,脑神经,感觉运动功能,反射功能,桡骨膜反射：+； 肱二头肌反射：+ 膝反射：不合作； 肱三头肌反射：+,病理征,B
2、abinski征：左侧- 右侧+,NIHSS评分: 22洼水饮水实验：3级,专科体检,精神萎靡，面色萎黄，舌质红，苔黄,呼吸音？,脉弦滑,肢体乏力,专科体检,1.特殊检查,2.实验室检查,8月16日颅脑CT： 双侧侧脑室旁腔隙性脑梗塞。左侧大脑半球大面积脑梗死。心电图：窦性心动过缓，左心室肥大伴继发ST-T改变动态心电图：窦性心律，偶发房室性早搏，可见ST-T段改变,血脂 HDL-C：1.68mmol/L, LDL-C：4.03mmol/l， 总胆固醇：6.79mmol/l 脂蛋白：684.1.4mg/L 血常规： 白细胞：19.64*109/L 中性粒细胞百分比：85.6% 淋巴细胞百分比：
3、6.8% ,辅助检查,8月16日,8月17日,8月19日,呕吐黄绿色胃内容物30ml。给予胃肠减压、脱水及护胃治疗,停胃肠减压，鼻饲流质饮食,P 140次/分BP 212/70mmHg给予胺碘酮泵控制心率,8月18日,T38.8度，给予物理降温，抗感染治疗,病情发展,甘露醇,银杏达莫,曲美 他嗪,降颅内压,护脑,降脂,改善循环,营养心肌,营养神经,可复制性,抗血小板聚集,氯吡格雷,依达拉奉,神经节苷酯,阿托伐他汀,降脂,治疗方案,与脑梗死后神经功能受损所致,躯体移动障碍,与脑梗死后神经细胞损伤引起吞咽困难有关,吞咽障碍,与脑梗死后颅内水肿压迫脑组织有关,调节颅内压能力下降,发热,与肺部感染有关
4、,护理问题,语言沟通障碍,与语言中枢功能受损有关,护理问题,护理措施,护理目标,1.密切观察病情变化，保持安静2.用药观察，配合处理,调节颅内压能力下降,生命体征正常，无颅内压增高的症状出现。,护理措施,护理问题,护理措施,护理目标,1.生活护理2.安全护理3.康复护理,躯体移动障碍,病人躯体活动能力恢复到最佳状态,护理措施,护理问题,护理措施,护理目标,1.评估吞咽 程度2.饮食指导3.防止窒息,吞咽障碍,病人吞咽功能逐渐恢复正常,护理措施,护理问题,护理措施,护理目标,1.心理护理2.沟通方法指导3.语言康复训练,语言沟通障碍,病人语言表达能力逐渐恢复或达最佳状态,护理措施,护理问题,护理
5、措施,护理目标,1.观察病情2.物理降温3及时更换衣物,发热,体温降至正常,护理措施,辩,证,施,护,急性期卧床休息，注意安全防护。,避免精神刺激。,多食辛温开窍，除痰息风之品。,良肢位摆放。,专病查房辩证施护,生活起居,情志护理,饮食护理,康复指导,脑 梗 死,定义、分类、流行病学、血液循环,临床特点、辅助检查、诊断、治疗、护理,病因和危险因素、三级预防、早期识别,健康教育,治疗新进展,又称缺血性脑卒中，是指各种原因所致脑部血液供应障碍，导致脑组织缺血、缺氧性坏死，出现相应神经功能缺损。 在脑血管疾病中最常见，占70%。,脑梗死定义,脑梗死分类,是脑梗死最常见的类型。是在各种原因引起的血管壁
6、病变基础上，脑动脉主干或分支动脉管腔狭窄、闭塞或血栓形成，引起脑局部血流减少或供血中断，使脑组织缺血、缺氧性坏死，出现局灶性神经系统症状和体征。,脑血栓形成定义,是指各种栓子随血流进入颅内动脉，使血管腔急性闭塞，引起相应供血区脑组织缺血坏死及脑功能障碍，约占脑梗死的15-20%。,脑血栓定义,脑梗死流行病学,是我国老年人健康的最主要杀手,每年新发病例: 250万每年死亡病例: 150万,每12秒有一个中国人发生卒中每21秒有一个中国人死于卒中,脑梗死流行病学,全国脑梗死存活者: 600700万其中75-80%会留有不同程度残疾：偏瘫、麻木、言语困难、吞咽障碍、视力障碍、情感异常、卧床、痴呆等，
7、40%生活不能自理人的本性在于脑的功能，失去了脑的功能便失去了人的本性，只有恢复脑的功能才能恢复人的本性。 脑的十年(Decade of Brain) 乔治.布什,对人性的剥夺,脑梗死流行病学,经济负担沉重,全国每年用于脑血管病的直接治疗费用 100亿每年因脑血管病的支出 200亿,高致残率高额的医疗费用卒中后抑郁人群 1/3,脑梗死流行病学,脑梗死流行病学,脑动脉的两个系统来源,颈内动脉系统供应眼部和大脑半球前3/5部分椎基底动脉系统供应大脑半球后2/5（枕叶及颞叶内侧）、丘脑、内囊后支后1/3、全部脑干和小脑的血液,脑梗死血液循环,颈内动脉系和椎-基底动脉系吻合形成封闭的七边形血管环。意义
8、 是一种代偿的潜在装置。缺血性脑血管疾病时，侧枝循环最充分的供血来源。,大脑动脉环（Willis环）,脑梗死血液循环,大脑动脉环（Willis环）,前交通动脉双侧大脑前动脉颈内动脉分叉部双侧后交通动脉双侧大脑后动脉基底动脉顶端,脑梗死血液循环,脑栓塞与脑血栓形成基本相同但具有以下特点：梗死为多灶性且可并发脑炎和脑脓肿；同时有其他部位（肺、脾、肾）栓塞表现；脑缺血损伤较非栓塞性脑梗死严重； 合并出血性梗死的机率高（30左右）。,脑梗死病理,脑梗死病因,可干预高血压糖尿病心脏病TIA或脑卒中病史其他：肥胖、无症状性颈动脉狭窄、酗酒、吸烟、抗凝治疗、脑动脉炎等,不可干预年龄性别种族遗传因素,有效防治
9、危险因素显著降低脑卒中事件发病率,脑梗死危险因素,脑梗死危险因素（高血压）,脑梗死危险因素（糖尿病）,脑梗死危险因素（房颤）,脑梗死危险因素（TIA,颈动脉狭窄）,不良生活方式增加脑梗死风险,吸烟、酗酒,太油！太咸！,不健康饮食,脑卒中发病率,脑梗死危险因素,脑梗死三级预防,脑梗死的早期识别,脑梗死早期识别,脑梗死早期识别（5种表现）,早期识别症状快速转运转运到合适医院及时正确的治疗,脑梗死早期识别（4个环节）,说话,平举,微笑,脑梗死早期识别（3个动作）,就地放平，将其头部偏向一侧,脑梗死早期识别（2个要点）,时间就是大脑！,脑梗死早期识别（1个口号）,脑梗死临床特点,血液化验 血常规、血生
10、化、血糖、血脂、血流变、D二聚体等。头颅CT 发病24h后出现低密度影像。心电图 原发病的相关表现。,低密度影像,脑梗死辅助检查,MRI 可显示早期缺血组织的大小、 部位及小梗死灶脑血管造影 显示动脉瘤、动脉炎、狭窄和闭塞部位。,脑梗死辅助检查,脑梗死诊断要点,急性期溶栓 时间：发病后6h以内。 药物：尿激酶、链激酶、rt-PA。 适应症：年龄 75岁；无明显意识障碍；发病 6h；瘫 痪肢体肌力220mmHg）：卡托普利维持血压于180100mmHg。低血压：生脉饮、参脉注射液等适当升血压。,脑梗死治疗要点,急性期控制脑水肿脑水肿高峰期为病后48h5d。20甘露醇、甘油果糖、速尿等。,脑梗死治
11、疗要点,急性期改善微循环 低分子右旋糖酐。急性期抗凝 肝素、华法令。,应严格掌握适应症，以防出血,脑梗死治疗要点,急性期血管扩张剂 应用时间：发病以后24h内或2w以后。常用药物：尼莫地平、尼卡地平、盐酸氟桂嗪、西比灵。引起问题：加重脑水肿；降低病变区血流量。,脑梗死治疗要点,急性期抗血小板聚集 肠溶阿司匹林、双嘧达莫。 急性期脑代谢活化剂和中药 胞二磷胆碱、脑苷肌肽等 丹参、川芎嗪、脉络宁、黄芪。,脑梗死治疗要点,急性期手术颈动脉内膜切除手术、颅内外动脉吻合术及开颅减压术等。 急性期高压氧促进侧支循环形成；“反盗血”；增强脑组织有氧代谢。,脑梗死治疗要点,恢复期促进康复：按摩、被动运动、针灸
12、、理疗、功能训练。 预防性用药：肠溶阿司匹林、尼莫地平、维生素E。,脑梗死治疗要点,脑栓塞与脑血栓形成治疗要点基本相同但应注意以下几点： 及早溶栓并严格掌握适应症；感染性栓塞禁行溶栓或抗凝；长期抗凝或抗血小板聚集治疗； 补液、脱水治疗过程中注意保护心功能。,脑梗死治疗要点,休息与卧位：急性期绝对卧床休息。安全护理：偏瘫者使用床档。行走不稳者有人扶走。感觉障碍禁用电热毯、热水袋。烦躁不安者正确使用约束带。保持呼吸道通畅：长期卧床者定时翻身拍背。饮食护理：进食低盐低脂，清淡易消化高蛋白食物。鼓励多饮水、多食富含粗纤维饮食，保持大便通畅。戒烟限酒。生活护理：做好口腔护理，保持口腔清洁； 加强皮肤护理
13、，保持皮肤清洁，定时翻身， 预防压疮；做好大小便护理。,脑梗死一般护理,肢体功能位摆放,脑梗死康复护理,仰卧位,侧卧位,踝足矫形器,丁字鞋,足下垂,脑梗死康复护理,急性期后床上肢体被动运动,脑梗死康复护理,Bobath握手,手指伸展与手部背屈运动,脑梗死康复护理,桥式运动(选择性伸髋),脑梗死康复护理,物理治疗,磁疗,慢性小脑电刺激,心理护理与病人接触交流，了解其心理动态情绪，鼓励家属多探视。 向病人解释所患疾病的性质、预后、治疗方案及目的，消除 其紧张情绪，使其树立战胜疾病的信心。,脑梗死健康教育,饮食指导 指导病人低盐、低胆固醇，适量碳水化合物、丰富维生素饮食。控制总热量，饮食要有规律，切
14、忌暴饮暴食或过分饥饿。,脑梗死健康教育,休息活动指导急性期卧床休息，应取平卧位,注重保持瘫痪肢体功能位置并适当被动运动患肢与关节。病情稳定后，应尽早进行床上、床边及下床活动，主动运动患肢。,脑梗死健康教育,服药指导 指导病人及家属服药时必须按医嘱服用，不可随意增减药量或突然换药物，注意观察药物的不良反应。,脑梗死健康教育,家庭护理指导 向病人及家属介绍脑梗死病人的家庭护理和自我保健知识。,脑梗死健康教育,超早期脑梗死的溶栓治疗,静脉溶栓：尿激酶（100-150IU） 纤溶酶原激活物(t-PA)（0.9mg/kg)动脉溶栓（血栓外溶栓、血栓中心注药溶栓）动、静脉联合溶栓药物联合超声溶栓机械取栓,
15、脑梗死治疗新进展,用药注意事项,即刻准确采取血标本送检,如凝血酶原时间，出、凝血时间,纤维蛋白原等。药液应现配现用。保证药物的剂量、用法正确。保证药物在规定时间内输注。,脑梗死治疗新进展,溶栓后护理的注意事项,密切观察有无消化道及皮下出血现象。24 h内不放置导尿管和胃管24 h内密切观察生命体征及神经系统症状及肢体恢复情况。,脑梗死治疗新进展,神经干细胞移植-未来的希望 已有证据表明，神经干细胞在特定的条件下具有再生能力。激活内源性神经干细胞或植入外源性神经干细胞，通过其潜在的自我修复功能，使受损组织得以新生。,脑梗死治疗新进展,思考题,1.肌力分几级？,2.溶栓用药后的护理要点？,0级：
16、肌肉无任何收缩（完全瘫痪）。1级： 肌肉可轻微收缩，但不能产生动作（不能活动节）2级： 肌肉收缩可引起关节活动，但不能抵抗地心引力抬起3级： 肢体能抵抗重力离开床面，但不能抵抗阻力。4级： 肢体能作抗阻力动作，但未达到正常。5级： 正常肌力。,答:密切观察有无消化道及皮下出血现象。24 h内不放置导尿管和胃管24 h内密切观察生命体征及神经系统症状及肢体恢复情况。,急性缺血性脑卒中血管内治疗,动脉溶栓动静脉联合溶栓血管内栓子清除术血管内栓子吸取术血管形成及支架植入术,动脉溶栓,微导管置于靠近堵塞部位，快速将溶解血栓剂局部释放。,动静脉联合溶栓,该技术结合了两者的优势：IV rtPA (快速、易
17、用)和IAT (直接治疗、剂量少、 更高的再通率),最终改善了速度和再通率。,血管内栓子清除术,通过移除血栓，以恢复缺血性卒中患者神经血管系统血流。,Merci 取栓器是第一个被FDA批准的卒中装置。取栓器为柔软的前端渐变细的导丝，5层螺旋形环，可以进入栓子内取栓。,血管内栓子吸取术,Penumbra 系统是第二个被FDA批准的专用于急性缺血性脑卒中目的的装置。该系统提供双重作用：吸取血栓和压实血栓，以减少或消除血栓残余的危险 。,该装置进入血栓并捕获之，然后通过泵持续抽吸，必要时通过环状装置移除血块。,血管形成及支架植入术,熊某某，男，56岁。07:30上班途中发病。主因：一过性意识不清伴左侧肢体无力2小时。既往高血压病史8年，最高收缩压达180mmHg。 有烟酒史。10:25 阿替普酶静脉溶栓治疗15:49 支架成形术,谢谢观赏！,Thanks!,
