1、中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018,新乡市中心医院 李建设,越努力越幸运,更新要点,静脉溶栓适应症与禁忌症血管介入治疗多模影像评估其他,越努力越幸运,静脉溶栓适应症与禁忌症,微出血微出血对阿替普酶静脉溶栓的影响有待进一步研究。目前可以对MRI发现少量脑内微出血病灶（1-10）的急性缺血性脑卒中患者进行阿替普酶静脉溶栓（级推荐，B级证据）；对既往MRI发现有较多脑内微出血病灶（10）的患者进行阿替普酶静脉溶栓可增加症状性脑出血的风险，治疗的获益尚不明确。在个体化评估存在治疗获益时可进行阿替普酶静脉溶栓。（级推荐，B级证据）,越努力越幸运,类卒中（stroke mimic）,在短时间内对难以明确
2、诊断或鉴别诊断的患者，决定是否进行静脉溶栓治疗需个体化类卒中患者接受阿替普酶静脉治疗发生症状性脑出血的风险较低，在排除禁忌症后可对疑似缺血性脑卒中的患者尽早启动治疗流程，避免安排其他诊断性检查延误治疗（级推荐，B级证据）注意与患者及家属沟通，交代治疗或不治疗的利弊，如及时发现证据不支持缺血性脑卒中的诊断，则停止溶栓治疗,越努力越幸运,发病3小时内rtPA静脉溶栓禁忌症,颅内出血（包括脑实质出血、脑室内出血、蛛网膜下腔出血、硬膜下/外血肿等）既往颅内出血史近3个月有严重头颅外伤史或卒中史颅内肿瘤、巨大颅内动脉瘤近期（3个月）有颅内或椎管内手术近2周内有大型外科手术近3周内有胃肠或泌尿系统出血活动
3、性内脏出血近1周内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺,越努力越幸运,发病3小时内rtPA静脉溶栓禁忌症,血压升高：收缩压180 mmHg，或舒张压100 mmHg急性出血倾向，包括血小板计数低于100x109/L或其他情况24 h内接受过低分子肝素治疗口服抗凝剂且INR1.7或PT15 s48h内使用凝血酶抑制剂或Xa因子抑制剂，或各种敏感的实验室检查异常血糖2.8 mmol/L（50 mg/L）或22.2 mmol（400 mg/L）头CT或MRI提示大面积梗死（梗死面积1/3大脑中动脉供血区）,越努力越幸运,发病3小时内rtPA静脉溶栓相对禁忌症,越努力越幸运,发病3小时内rtPA静脉溶栓相对
4、禁忌症,轻型非致残性卒中近2周内有严重外伤（未伤及头颅）痴呆既往疾病遗留较重神经功能残疾未破裂且未经治疗的动静脉畸形、颅内小动脉瘤（10mm）少量脑内微出血（110个）使用违禁药物类卒中,越努力越幸运,发病34.5小时内rtPA静脉溶栓的适应症与禁忌症,适应症：缺血性卒中导致的神经功能缺损症状持续34.5h年龄18岁患者或家属签署知情同意书禁忌症：同3小时。相对禁忌症：使用抗凝药物，INR1.7，PT15 s严重卒中（NIHSS评分25分）（相对禁忌症取消了“年龄80岁”、“口服抗凝药不考虑INR水平”及“有糖尿病和缺血性脑卒中史”）,越努力越幸运,静脉溶栓,对缺血性脑卒中发病3 h内（级推荐
5、，A级证据）和34.5 h（级推荐，B级证据）的患者，应按照适应症，禁忌症和相对禁忌症严格筛选患者，尽快静脉给予rtPA溶栓治疗。使用方法：rtPA 0.9 mg/kg（最大剂量为90 mg）静脉滴注，其中10%在最初1 min内静脉推注，其余持续滴注1 h，用药期间及用药24 h内应严密监护患者（级推荐，A级证据）发病在6 h内，可根据适应症和禁忌症标准严格选择患者给予尿激酶静脉溶栓。使用方法：尿激酶100150万IU，溶于生理盐水100200 ml，持续静脉滴注30 min，用药期间应严密监护患者（级推荐，B级证据）,越努力越幸运,血管介入治疗,遵循静脉阿替普酶溶栓优先原则即使患者符合血管
6、内机械取栓的适应症、临床评估后计划行血管内治疗，如果该患者也符合静脉溶栓指征，则应该先接受阿替普酶静脉溶栓治疗（级推荐，A级证据）同时做好术前准备，不应等待观察阿替普酶静脉治疗的疗效而延误机械取栓（级推荐，B级证据）推荐结合发病时间、病变血管部位、病情严重程度综合评估后决定患者是否接受血管内机械取栓治疗（级推荐，A级证据）,越努力越幸运,不同时间窗动脉取栓治疗的适应症,越努力越幸运,多模影像评估,发病时间未明卒中推荐意见：对发病时间未明、或超过静脉溶栓时间窗的急性缺血性脑卒中患者，如果符合血管内取栓治疗适应症，应尽快启动血管内取栓治疗如果不能实施血管内取栓治疗，可结合多模影像学评估是否进行静脉溶栓治疗（级推荐，B级证据）,越努力越幸运,双重抗血小板治疗,对于轻型卒中的患者，在发病24h内应尽早启动双重抗血小板治疗（阿司匹林和氯吡格雷）并维持21天，有益于发病90天内的早期卒中二级预防，但应密切观察出血风险（级推荐，A级证据）,越努力越幸运,静脉溶栓治疗的质控：快速、安全,静脉溶栓治疗是实现血管再通的重要方法（级推荐，A级证据），静脉溶栓应尽快进行，尽可能减少时间延误，在DNT60min的时间内，尽可能缩短时间静脉溶栓治疗过程中，医师应充分准备应对紧急的不良反应，包括出血并发症和可能引起气道梗阻的血管源性水肿（级推荐，B级证据）,越努力越幸运,谢谢,越努力越幸运,
