1、1,第八章 多脏器功能障碍综合征,综合教研室 方敏,2,患者，女，57岁，2019/3/3 晚上8：30以急性胰腺炎收入院，9时转ICU，HR110次/分，R18次/分，BP136/101mmHg，尿少，4/3 1AM上尿管，推注速尿后仍无尿，限制输液速度。至9AMCVP2cmH2O，HR140次/分，R35次/分，BP140/101mmHg，10:30 输血浆400ml，快速补液后11AM尿150ml，CVP5cmH2O，2PM行透析治疗。 8PM回ICU，腹胀如鼓，HR145次/分，R38次/分，BP129/97mmHg，9PM108/98mmHg，腹胀，躁动，用镇静药。1：58HR、R停
2、止，立即开始抢救，6AM死亡。 总住院时间33.5小时。,病例导入1,3,胰腺病变 （急性胰腺炎） 肾功能障碍（急性肾功能衰竭，少尿、无尿） 呼吸功能障碍（呼吸增快，呼吸急促） 循环功能障碍（心率加快、血压不稳定） 血液系统障碍（双下肢化斑、血液呈高凝状态） 死亡,4,女性患者，38岁，肺癌晚期，因呼吸衰竭转ICU，进入ICU2小时后呼吸停止，用呼吸机辅助，双下肢严重紫绀，足趾发黑，足背动脉搏动消失，全身大片青紫。肝功能衰竭，代谢紊乱，神志昏迷，血压下降用多巴胺维持，3天后死亡。 肺癌 呼吸衰竭 血液系统障碍 脑功能障碍 循环系统障碍 心力衰竭 死亡,病例导入2,5,学习目标,了解多脏器功能障
3、碍综合征（MODS）的病因、诱因和发病机制；熟悉MODS的诊断标准和病情评估要点；掌握MODS、SIRS的概念、区别和联系；掌握MODS救治原则、护理措施。,6,多脏器功能障碍综合征概念,是机体遭受严重的创伤、休克、感染、手术等急性损害24h后，两个或两个以上的器官或系统同时或序贯发生功能障碍或衰竭，不能维持自身的生理功能，从而影响全身内环境稳定的临床综合征群。,9,（一）严重创伤 （二）休克 （三）严重感染 （四）大量输液、输血及药物使用不当 （五）心脏、呼吸骤停 （六）诊疗失误,一、病因,10,二、诱发因素,存在基础病变 例：复苏不充分或延迟复苏 基础脏器功能失常 老年患者，嗜酒，大量吸烟
4、 大量反复输血 严重营养不良 应用糖皮质激素,11,三 、 发病机制,（一）全身炎症失控假说（二）缺血再灌注损伤假说（三）胃肠道假说（四）两次打击和双项预激学说（五）炎症反应失衡假说,12,第二节 病情评估,13,一、各脏器、系统功能障碍的判断,器官发病顺序与原发病有关，个体差异大，一般先发生全身感染、呼吸衰竭，其后依次为肝脏、胃肠道、肾脏功能障碍等。病程大约为14-21天，一般会经历休克、复苏、高分解代谢状态、器官衰竭四个阶段。,14,（一）急性心功能衰竭,机械功能障碍：BP90mmHg，MAP50mmHg，需要血管活性药物维持；心搏量减少，心脏指数2.5L(min.m2)，左心功能不全；心
5、电图异常代谢性酸中毒。,15,临床表现：,主要为急性肺水肿和心排出量降低表现急性肺水肿的典型表现：突然发生的呼吸困难，端坐呼吸，口唇发绀，RR增快，大汗淋漓，频繁咳嗽，咳大量白色或粉红色泡沫痰。心排出量降低表现：BP降低，出现休克症状，重要脏器缺血缺氧、昏迷或少尿等。,16,（二）急性呼吸功能衰竭,缺氧或CO2潴留，逐渐发展为ARDS. ARDS判断： PaO228-35次/分或RR50%，PEEP5-15cmH2O。,17,临床表现,临床表现主要与缺氧和高碳酸血症有关：1、呼吸困难：最早，最突出的症状。2、发绀：紫绀是缺氧的典型表现。3、神经系统表现：肺性脑病又称二氧化碳麻醉。,18,（三）
6、急性肝功能衰竭,出现黄疸；血清总胆红素34.2umol/L，3天以上；ALT、AST、LDH为正常2倍以上；血清蛋白25g/L。,19,（四）急性肾功能衰竭,少尿、无尿；肌酐176.8umol/L；尿比重1.010；尿ph上升；,20,（五）急性胃肠道功能衰竭,胃出血，咖啡渣样胃液；贫血腹胀；肠麻痹、肠蠕动减弱。,21,（六）凝血功能衰竭,DIC发生血小板急剧下降50109/L,白细胞5.0109/L或6.0109/L.凝血酶原时间延长15，APTT 60；血浆纤维蛋白原1.5g/L或4g/L纤维蛋白降解产物20mg/L;D-二聚体增高。,22,（七）脑功能衰竭,格拉斯哥昏迷计分法，判断昏迷程
7、度。,23,（八）代谢功能衰竭,难治性高血糖；高乳酸血症2.5mmol/L；高渗透压320mmol/L；严重酸碱失衡。,24,二、MODS的诊断,（一）SIRS的诊断标准：T： 380C 或 90次/分R ： 20次/分 或过度通气PaCO212x109/L 或 4x109/L,25,（二）MODS的诊断依据 1）诱发因素：严重创伤、休克、感染、延迟复苏以及大量坏死组织存留或凝血机制障碍等。 2）全身炎症反应综合征（SIRS）。 3）多器官(两个以上）功能障碍。 MODS的评分标准见书 （三）反映MODS病理生理过程的疾病特异性诊断,26,三、 MODS的预后,1、功能障碍的脏器数目越多，预后
8、越差。2、脑、凝血及肾功能恢复性较小，尤以脑功 能最差。3、原发病或原发因素祛除或控制得越早， 脏器功能恢复的可能性越大。,27,第三节 监护与防治,28,一、监护,（一）呼吸系统监护呼吸频率、节律和幅度；呼吸机械力学监测；血气分析；氧代谢监测；肺毛细血管崁压监测。,29,（二）循环系统监测,心肌供血前负荷后负荷心肌收缩力,30,（三）肾功能监测,尿液监测：尿量、尿比重、尿钠、尿渗透压等；尿生化检查。,31,（四）内环境监测,酸碱度电解质血浆晶体渗透压、血浆胶体渗透压、BS、HB、HCT；胃黏膜PH值,32,（五）肝功能监测,测定血清胆红素丙氨酸氨基转移酶（ALT）门冬酸氨基转移酶(AST),
9、33,（六）凝血功能监测： 血小板计数、凝血时间、纤维蛋白原等。（七）胃肠功能监测： 注意腹痛、腹胀、便秘、恶心呕吐等症状，及三高三低消化道出血的典型表现： 三高：HR高、肠鸣音强而多、尿素氮高。 三低：BP低、HB低、尿少。,34,二、防治,（一）早期复苏防止再灌注损伤 1、纠正“显形失代偿性休克” 2、警惕“隐形失代偿性休克” 3、对低容量性休克不应使用血管活性药物 4、抗氧化剂和氧自由基清除剂的应用,35,（二）控制感染 1、合理使用抗生素 2、尽量减少侵入性诊疗操作 3、改善病人的免疫功能 4、选择性消化道去污染（SDD） 5、外科处理,36,（三）循环支持 1、维持有效血容量 2、维
10、持心脏有效的泵功能 1）纠正缺氧 2）加强心肌收缩力 3）降低心脏前后负荷 4）利尿剂 5）辅助循环,37,（四）呼吸支持 1、保持呼吸道通畅是治疗急性呼吸衰竭的基础措施 2、氧气治疗： 1）高流量系统供氧 2）低流量系统供氧 3）机械通气 4）其他：,38,（五）肾功能支持 1、少尿期 2、多尿期 3、恢复期（六）肝功能支持（七）营养和代谢支持 1、增加能量总供给 2、提高氮与非氮能量摄入比 3、尽可能通过胃肠道摄入营养,39,（八）应激性溃疡的防治（九）DIC的防治（十）中医药支持（十一）实验阶段的治疗措施,40,1、病情观察： 1）体温 2）脉搏 3）呼吸 4）血压 5）意识 6）心电监护 7）尿 8）皮肤 9）药物反应,三、 护理,41,2、特殊监测的护理： CVP、ABP导管的护理，注意无菌操作，定时冲洗，防止堵管；3、安全护理： 患者病情危重，常置有各种管道，时有烦躁，要进行适当约束，防止脱管事件的发生和避免患者意外受伤；,42,4、人工气道和机械通气的护理： 保持气道通畅，正确固定导管，掌握吸痰时机，注意无菌操作，吸痰时负压不可过大，时间15，定时查血气分析及时调整呼吸及参数，创造条件尽早脱机拔管。,43,5、各种导管的护理： 保持各种导管固定通畅。鼻饲患者注意卧位，抬高床头30-45，防止误吸6、预防、控制感染7、紧急干预8、心理护理9、健康教育,44,谢谢！,
