1、人工关节置换围手术期感染的预防-文献综述与我们的经验,上海交通大学附属第一人民医院关节外科桑伟林 马金忠 朱力波 陆海明 俞银贤 王聪,人工关节置换术后感染灾难性的并发症,THR/TKR术后感染发生率：0.2%1%患者身心痛苦经济负担增加翻修，影响假体的寿命和关节功能严重感染者，可能因需截肢而残疾,报道者 总结髋数 感染率 预防性抗生素 手术室Charnley 作THR初期 683 6.8%Willson(北美）全髋 100 11.0% 未 用北美某中心 全髋 42/3215 1.3% 常规应用 普通Charnley 全髋 骤减 单向层流超净其他作者 全髋 仅减少0.5%-0.8% 单向层流超
2、净Lidwell(1982) 全髋+膝 63/4133 1.5% 普通 23/3922 0.6% 单向层流超净Lidwell 全髋 34/5831 0.6% 应用 52/2221 2.3% 未 用Lidwell 全髋 3.4%降至0.8% 应用 普通. 1.2%降至0.3% 应用 单向层流超净,人工关节感染发生率,一、THR感染的病因学,一、THR感染的病因学,1. 术前因素：戒烟、控制糖尿病；停用免疫抑制剂；镰状红细胞贫血、类风湿性关节炎；牙周炎、尿路感染；BMI35.5;手术部位皮肤状况、疤痕； 淋巴细胞计数，血清蛋白浓度35g/L，淋巴细胞计数1.5x109/L”（2）做好心理护理，消除
3、病人对手术的心理恐惧（3）排除或消灭局部和全身的感染灶：如毛囊 炎、皮肤溃疡、牙周炎、泌尿系感染和肺炎等,（4）对有血象升高、血沉增快、CRP增高者， 应查明原因并进行相应处理（5）缩短术前住院时间（6）注意手术区域的皮肤情况（7）术前半小时备皮，术前清洗皮肤再消毒（8）术前用药避免在术侧肌注（9）预防性抗生素应用： “要求切皮前30分钟静脉输完抗生素。”,术中预防措施,一、手术人员二、动作三、服装四、口罩五、无菌手套、刷手六、手术室空气质量七、空气过滤技术八、脉冲灌洗九、皮肤的准备和消毒十、患者运送十一、手术室人员相关因素十二、成本效益,一、手术人员-人数,MRC试验发现当手术室内人数为15
4、人时，患者手术创口污染率明显高于人数为6人的情况；近40的人鼻腔携带凝固酶阳性金黄色葡萄球菌，12的人会阴部带菌。正常人的手部、头发和耳部；喷嚏可以播散39 000单位的细菌，而咳嗽只播散710单位的细菌。当语速为100词min时，从口中向外播散的细菌数为36单位;,二、动作,动作幅度越大，皮肤脱屑的数量也越多。静止状态，人每天的皮肤脱屑量为109片，其中大多由腰部以下的皮肤与衣物摩擦产生。脱屑能够碎裂成更小的颗粒，其中10小于或等于l0 um，大部分在1214 um之间，每块碎屑能够携带4个单位的细菌。,三、服装,传统棉质手术衣表面平均孔径为80um,无法阻挡皮肤碎屑；现代棉质、合成纤维、涤
5、纶材料手术衣能够起到很好的阻挡作；据估算，这些材料使手术衣阻挡细菌的效能提高了1000倍；洗涤超过70次应该更换；手术帽；,四、口罩,口罩的使用可以使感染率降低近7倍；口罩阻挡呼吸道细菌的有效率为95，但一旦口罩潮湿，细菌可以通过“灯芯效应”穿过口罩；接台手术时，应更换新的口罩；,五、无菌手套、刷手,Davis等 发现在进行术区消毒铺巾后，有29 的无菌手套被污染；50 67 的外层手套在关节置换术中穿破；穿戴两层手套或棉手套可以使这一概率降低39倍；常规穿戴两层手套，而且还会频繁更换外层手套。在英国，手术者普遍采用聚维酮碘或4的洗必泰刷手，至少2min使用4 的洗必泰刷手可以减少几乎80的手
6、部污染，,六、手术室空气质量,19世纪初， Pasteur认为了污染的空气是重要的造成感染的风险1 867年Listerl3 采用了Pasteur的观点，他喷洒石碳酸以消毒空气，使截肢死亡率下降31%空气消毒技术的主要进展之一就是紫外线灯(uV)的使用，由美国率先开始杜克大学报道：感染率11.3%0.24%Lowell发现使用2530 u瓦cm强度的紫外线灯照射，能够使THR和全膝关节置换术(total knee arthroplasty，TKA)的感染率分别下降5倍和30倍,近年来，越来越多的作者报告中提到使用强度达300 u瓦cm 的紫外线灯，并未见明显的不良反应Berg等 的研究结果更有
7、说服力他们发现，在使用紫外线灯(209 u瓦cm )灭菌的手术室空气中，其菌落计数比使用CharnleyHowarth垂直层流密闭系统的手术室空气更少,与层流系统比较，紫外线灯更明显的优势还在于其廉价、较容易安装和使用;紫外线的使用也存在健康和安全方面的隐患;皮肤保护、2层手术帽、护目镜；目前一些欧洲和北美的医学中心在使用这一方法；使用紫外线的成本效益经验主要集中在每年开展关节置换术不足200例的医学中心；,七、空气过滤技术,早年间，手术室内空气是从与之毗连的走廊通风获得补充的；高压通气成为了基准措施，该技术使手术室内空气每小时更新20次；等于或少于35 CFUm（3）Lidwell等 提出使
8、用高压通气时的感染率为34。这一数据与Charnley使用其高压通气系统的个人经验相似,手术室垂直层流系统；每小时近300次的空气循环更新；层流区菌落计数小于10 CFUm 的超清洁空气；Charnley的研究中，这一技术使感染率进一步降低至1；Taylor和Bannister一项研究，术者头部至于层流中，头部水平面下的气流中CFU升高27倍Salvatil4 的研究提示，尽管使用了水平层流系统，感染率却从14上升到了39。此外，层流系统的安装和维护费用都较为昂贵,Charnley发现同时使用超洁净空气系统与封闭式手术衣，预防效果最好；全身排气手术衣，106术前预防性使用抗生素；抗生素骨水泥的
9、应用；,八、脉冲灌洗,Hope等 报道，脉冲式灌洗能够去除创口处近87的细菌；Taylor等 对动物组织模型的研究发现，使用脉冲式灌洗能够去除脂肪和肌肉组织中79 和57 的细菌；当联合使用005的洗必泰时，可以清除近98 的细菌；洗必泰对暴露的软骨组织和脑脊膜有害；,九、皮肤的准备和消毒,OShaugnessy等 发现，在术前让患者接受两次抗菌液淋浴，与手术部位感染的发生率无关，对照组11.7%，洗必泰为9 ，肥皂为128Webster和Osborne回顾分析了超过10 000例患者的研究结果，所有患者均在术前接受4洗必泰淋浴。结果显示该方法与安慰剂组或使用肥皂液组的感染率无显著差异,十、患
10、者运送,最易忽视的污染途径；患者进入手术室应换上统一清洁的手术服，以免污染手术室空气，尤其是房间内有手术器械和植入物或通风较差的时候；,十一、手术人员相关因素,手术经验；手术时间；手术近1 h感染率为26，12 h的手术为49 ，超过3 h的手术为85,十二、经济学问题,最昂贵措施的包括垂直层流系统、全身排气式手术衣、抗生素骨水泥和静脉用抗生素 。其他花费较少但有效的方法包括：紫外线灯、4洗必泰备皮消毒和刷手、注射器和用以灌洗的断针。这些方法的效果都与昂贵的脉冲灌洗系统,使用无菌防护面罩明显降低术中散落物的细菌阳性率,cost-effectiveness,3.术后预防措施： （1）早期拔除引流
11、管、导尿管 （2）及时更换伤口敷料 （3）注意老年人或肥胖者术后切口的脂肪液化， 一旦发生，及早处理，可给予微波治疗，避 免造成浅层感染 （4）关节内血肿：可无菌下穿刺抽除积血 （5）关节内出血：进入手术室严格无菌下止血,（6）术后预防性抗生素的应用：首选一代或二代头孢菌素，对青霉素或头孢菌素过敏者，可选择万古霉素或克林霉素。也应针对自家医院院内感染的常见细菌给予相应的敏感抗生素。 抗生素的应用时限：一般24小时内应用即可，必要时可延长至48小时，超过48小时的应用并不能降低感染率。 局部抗生素的应用：局部应用抗生素骨水泥有助于降低感染率，尤其对应用骨水泥假体的翻修病例是一种值得考虑的选择。,
12、10.2%Charnley:9.5%,瑞典0.3%，英国1.4%,The prevention of infection in total hip arthroplastyORTHOPAEDICS AND TRAUMA，2009，23(1)：814,不同备皮方法与感染无差异,感染率：庆大霉素生理盐水洗必泰、活力碘,Guidelines,Centers for Disease Control and Preventions (CDC) “Guidelinefor Prevention of Surgical Site Infection” (1999)British Orthopaedic As
13、sociations (BOA) “Primary Total HipReplacement: A Guide to Good Practice” (2006) National Institute of Clinical Excellences (NICE) “Surgical SiteInfection: Prevention and Treatment of Surgical Site Infection”(2008) National Health and Medical Research Councils (NHMRC)“Australian Guidelines for the P
14、revention and Control ofInfection in Health Care” (2010).,British, US, Australia,Interviews,11 experts from 6 Queensland hospitals；No strategies were added；Preoperative antimicrobial prophylaxis：100%incision care and management ：91%skin preparation of patient ：91%skin preparation of staff ：82%maxima
15、l sterile barrier precautions ：82%oxygen administration ：82%,American Journal of Infection Control，2013，41：221-6,Interviews,shoe covers ：64%UV light ：55%body exhaust suits ：36%unsure about：warming the patient ：45%UV light ：27%antibiotic-impregnated implantable devices ：27%,American Journal of Infect
16、ion Control，2013，41：221-6,Survey,A total of 19 experts；12 (63.2%)orthopedic surgeons, 5 (26.3%) infection control practitioners，2 (10.5%) infectious disease physicians；,American Journal of Infection Control，2013，41：221-6,American Journal of Infection Control，2013，41：221-6,American Journal of Infecti
17、on Control，2013，41：221-6,Currently most relevant infection prevention strategies,Preoperative Antibiotic prophylaxis Antiseptic skin preparation of patient Hand/forearm antisepsis by surgical staffIntraoperative Sterile gowns/surgical attire Ultraclean/laminar air operating room Antibiotic-impregnated cementPostoperative Surveillance,我们的经验-术前,全面评估、适应症；纠正贫血、低蛋白血症等内科疾病；查看切口皮肤状况；术前30分钟静脉预防性使用抗生素；,我们的经验-术中,有研究显示：即便术者处于层流、清洁空气的手术环境中，仍有29的无菌手套、145 的无影灯把手和18 的手术衣在手术过程被污染。引器吸头的污染率为114，切皮手术刀片为94 ，体内用手术刀片为32 ，术前准备和铺巾用无菌手套为287 ，在层流区域内使用无影灯把手的无菌手套为145,我们的经验-术后,
