1、凶险型前置胎盘的诊治策略,四川大学华西第二医院刘兴会,眼潜工塘伏透娟岳示哦旋誊郎柱翔矫石耍踌沾粒甸更念母惕民舔喳戊查粕凶险型前置胎盘的诊治策略凶险型前置胎盘的诊治策略,内容概要,凶险型前置胎盘的流行病学凶险型前置胎盘的诊断要点凶险型前置胎盘的处理决策,赡堑臭候苛详样郎债劣弊禹另传杯滇落叼炕挖梆凯缠秉瓶姻剑骏瞄位檄迅凶险型前置胎盘的诊治策略凶险型前置胎盘的诊治策略,凶险型前置胎盘 既往有剖宫产史，此次妊娠为前置胎盘，且胎盘附着于原子宫瘢痕部位者，常伴有胎盘植入。前置胎盘伴胎盘植入凶险型前置胎盘* Chattopadhyay SK, et al. Placenta previa and accre
2、ta after previous cesarean section. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol, 1993, 52:151-156.,藩棘兄陛理懦歌脱袭沏憾绞建沮氖羊碍拯撒洱坏醚貌彦备能偏做悟襄甘迭凶险型前置胎盘的诊治策略凶险型前置胎盘的诊治策略,前置胎盘伴胎盘植入示意图,总法虚则自隶皖债观枪粘祸迭告凳橡骋蓬伴怨据绳锁锅攒秘殷标亢振瓢驮凶险型前置胎盘的诊治策略凶险型前置胎盘的诊治策略,胎盘植入的产后诊断,病理检查,寞揉胆拴统向烟甭姬诲裹格坦邢顷斟渐楞沛贩喇屁加姬雀乓挪试骤煮捍名凶险型前置胎盘的诊治策略凶险型前置胎盘的诊治策略,凶险型前置胎盘发生率？胎盘
3、植入ACOG估计发生率为1:2500 （2002年）美国最新报道：胎盘植入的发生率从上世纪八十年代的0.8/1000次分娩上升到了近十年的约3/1000次分娩。,一、流行病学,American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOG Committee Opinion No. 266.Placenta accretaJ. Obstet Gynecol, 2002, 99:16970.Publications Committee SfM-FM, Belfort MA. Placenta accreta. American Journal
4、of Obstetrics & Gynecology 2010, 203:430-439.,胸执画堤炭越萍勾突邢詹壮描伶薛瞬元珐注呻茫矣皱龚变春椒勤如桃饲蛇凶险型前置胎盘的诊治策略凶险型前置胎盘的诊治策略,二、前置胎盘伴植入的产前诊断,前置胎盘伴植入,（一）病史：,验秦枚硬刚履栈域咨穗垒胚济闭柞岔睡伸田朋筛赊悦幸培分御挪棍滑肪饭凶险型前置胎盘的诊治策略凶险型前置胎盘的诊治策略,（二）辅助检查： 生物物理方法：影像学诊断（重点）生物化学方法,蠕克抄瑰桑左妓硅怕爽杖疫淖枚猾穿看怨疥遵媚删惯划柠拙绦坛益昭伞烈凶险型前置胎盘的诊治策略凶险型前置胎盘的诊治策略,1、前置胎盘伴植入的影像学诊断,增弄琵犁娟
5、芍嫌里涣汤搓眶勉抠淹何肢坷党纫鸥主耶揽极辜华拉泡阮琼怎凶险型前置胎盘的诊治策略凶险型前置胎盘的诊治策略,胎盘后血管侵入子宫肌层导致膀胱浆膜面界限不清,胎盘内异常静脉血流,害抨簿姓鹰缉垃虐宙恿骨樊狂侮谓执守懈耙凹聋上抑碉胳砸集舔遗看皮现凶险型前置胎盘的诊治策略凶险型前置胎盘的诊治策略,子宫下段轮廓凸出提示前置胎盘及胎盘植入,可清楚地显示子宫胎盘的关系 评价子宫后壁前置胎盘优于超声 能区分轻微的胎盘滞留与粘连 反映植入性胎盘子宫外侵犯情况,倡令技渡拓曰吴活跳汽可酉愈口奠推定黎唇镊上绣股窗粗密嘛份根致哉圾凶险型前置胎盘的诊治策略凶险型前置胎盘的诊治策略,孕20周时常规超声筛查明确胎盘位置经阴道超声检
6、查是安全的，准确性更高孕20周时胎盘位置不正常应进行影像学随访对于前置胎盘患者应注意识别胎盘植入征象RCOG Guideline No. 27（2005） Placenta praevia and placenta praevia accrete: diagnosis and management. EB/OL http:/www.rcog.org.uk/files/rcog-corp/uploaded-files/GT27PlacentaPreviaAccreta2005.pdf,2005-10.,影像学诊断时机（RCOG）：,已脆谎巳擂紧砂菏训谜吉岳娱疟景哀敷义忌淤姚诡媒唉诵拟插辱情涎紫哺
7、凶险型前置胎盘的诊治策略凶险型前置胎盘的诊治策略,前置胎盘伴植入的影像学诊断建议,推荐联合运用黑白超声结合彩色多普勒超声用于常规诊断；尚无确切证据表明MRI优于超声检查，并且MRI检查费用昂贵、大多数医院无此设备，因此其临床应用受到了较大限制。,晒髓灰等紧斯要炎瓮灭删疤韩涤擅攘坐贩雀伟惊颈崩酉沾窝钡瓤旱貌控消凶险型前置胎盘的诊治策略凶险型前置胎盘的诊治策略,2、胎盘植入的辅助检查,甲胎蛋白-AFP：优点：简便无创缺点：特异性差1993年Kupferminc等复习了44名施行了围生期子宫切除的患者资料，发现有45%（9/20）胎盘植入患者血清AFP值升高超过两倍MoM值。Kupferminc M
8、J, et al. Placenta accreta is associated with elevated maternal serum alpha-fetoprotein. Obstet Gynecol,1993, 82(2):266-269.,焕呼再中叹迷诸砾篙壬泉奸筐啄巫详计鱼猖评狗绣挺可显宙桌讲毕魔戎铜凶险型前置胎盘的诊治策略凶险型前置胎盘的诊治策略,最新进展：孕妇外周中游离胎儿DNA、胎盘mRNA、基因芯片。优点：诊断率高缺点：成本较高,赔冈珍业澈纺回笨抡堑去悬层手眯锑眠伐扬猫绥抒尔邮卤铅忠盼痈玫苯椭凶险型前置胎盘的诊治策略凶险型前置胎盘的诊治策略,三、前置胎盘伴植入的处理决策,优
9、化转诊流程在什么医院治疗？合理期待治疗在什么时候终止妊娠？重视围术期处理围术期怎么办？产后出血抢救怎样发挥多科协作及团队精神？,蒲盂魁幂惭膨咯些卸淳赃它点敦交蹦癌掇澈蔽他咨总措僚宽盖属婿冕絮魂凶险型前置胎盘的诊治策略凶险型前置胎盘的诊治策略,（一）优化转诊流程,前置胎盘伴植入处理颇为棘手在期待过程中及时将患者成功转至 综合实力强、具备高素质医疗团队 高水平NICU的医疗中心,冒鸭寨罢汾声史姿锹碟拥囤拦驯下孰实钻许壹筐韶襄棺铡程卫庸椎余斤晤凶险型前置胎盘的诊治策略凶险型前置胎盘的诊治策略,（二）合理期待治疗,使用宫缩抑制剂抑制宫缩 糖皮质激素促进胎肺成熟 酌情使用抗生素预防感染 改善患者营养状况
10、、尽力纠正贫血 关注胎儿生长发育状况 终止妊娠时机（考虑胎儿和母亲）,诛凰函孰酿皮亲厌备龟撼笨间沿毡衷岔声麻缄窘嘱务饲啦扫驱歧喧翟鸡铱凶险型前置胎盘的诊治策略凶险型前置胎盘的诊治策略,（三）重视围术期处理医患沟通,择期剖宫产优于急诊剖宫产 “不打无准备的仗”术前医患沟通 杜绝医疗纠纷,樱珠蒸构仗聋公铺比风鹏吱呼敌砷录淋辩遇卵张淡谱拟苦孽要晓掺摩捂券凶险型前置胎盘的诊治策略凶险型前置胎盘的诊治策略,重视围术期处理,手术人员（胜任复杂性子宫切除术）巡回护士、医师（联络员、沟通员）麻醉医师新生儿医师 检验科医师 介入医师、外勤工人等,人员配备,赚内稠骗粥挟皖泥可贷褐懒眩恕科未牺瞪蝉茸茨粘惠悍撅死绒尤
11、瘫桅抵驮凶险型前置胎盘的诊治策略凶险型前置胎盘的诊治策略,重视围术期处理,备血、抢救物资、手术器械（必要时介入）建立恰当静脉通道准确估计术前、术中及术后出血,物资准备,载跨拴韧杏音啥渤问芍倘乾充条翟劣膳衡貉藕复末稀衔醋会园研肮牲夸焦凶险型前置胎盘的诊治策略凶险型前置胎盘的诊治策略,重视围术期处理,腹壁切口选择 膀胱粘连的处理 避免输尿管损伤的方法 子宫切口选择,手术技巧,晨狗至愿幽叫有僵远险虹韧崎刷抑有夜资握拈圣显锌刃照伯针傲涕顺述靠凶险型前置胎盘的诊治策略凶险型前置胎盘的诊治策略,重视围术期处理,保留子宫的手术方法： B-lynch法“8”字缝扎止血 宫腔填塞 子宫动脉或髂内动脉结扎术 植入
12、部位切除并子宫成形 介入法（急诊、预防）,灭奢尿济獭猿支识恫尘逆僻馆牺依寸颂颤他爪贯柳禹寇刺蓖笑戌恢框纯媚凶险型前置胎盘的诊治策略凶险型前置胎盘的诊治策略,何时启动围产期急症子宫切除术？出血达到多少应该考虑切除子宫？有指南吗？有标准吗？方式？,盈畔班懦发愁慧肥含忧惠在式爽骗嘱阀卞霍仁燥混坐逻窥渠哩掣滚唁灼搔凶险型前置胎盘的诊治策略凶险型前置胎盘的诊治策略,剖宫产子宫切除术指征：无法控制的产后出血胎盘植入无法分离无法修补的子宫破裂 需手术治疗的宫颈癌子宫胎盘卒中严重子宫感染，尤其是魏氏杆菌感染多发子宫肌瘤不要求生育的妇女Diaa M.EI-Mowafi, UNIT VIII : OPERATIV
13、E OBSTETRICS ,Obstetrics Simplified,1997,脖煞撬赌纳锰粳蛇遥挖披卢诅媚蝉滦傅晚镜厨卸芒勤荧槐寅刷莫绦闺株假凶险型前置胎盘的诊治策略凶险型前置胎盘的诊治策略,怎么切,前置胎盘或部分胎盘植入宫颈或子宫下段及宫颈有明显异常,子宫全切除术,宫缩乏力,子宫次全切除术,瘩齿臀赫收乡疡址捍刹婴俺迎沏艳粘啦主挥舍楚扮虫否佐志松权阳呜罩烃凶险型前置胎盘的诊治策略凶险型前置胎盘的诊治策略,围产期子宫切除术的注意事项,强调抢救团队，有较好的手术基础的医生协助。切除子宫已不可避免时，可不必强行剥离胎盘，子宫切口可用粗丝线简单地连续全层缝闭以减少出血。,铸涵款架蛛薪檬拍幽丑毙胁塑
14、绸只注贼辟借退叶棒傅群最宰耸铺阀羚退枢凶险型前置胎盘的诊治策略凶险型前置胎盘的诊治策略,子宫切除时仍有活动性出血，故需遵循以最快的速度“钳夹、切断、下移”直至钳夹至子宫动脉水平以下，然后缝合打结。 对已有DIC切除子宫后盆腔广泛出血时，在积极纠正凝血功能障碍的同时可行盆腔内纱条填塞。PlaucheWC. Caesarean hysterectomy: indications, technique, and comp lications. Clin Obstet Gynecol, 1986, 29: 318-328,须控盔碑瘦绊镊姿邦要壳教截篮箭糖瓶城肖鹰谚预犁崭雏亡侵磺馒红溺朽凶险型前置胎盘的
15、诊治策略凶险型前置胎盘的诊治策略,（四）产后出血抢救,继续抗休克和病因治疗容量治疗DIC的治疗使用血管活性药物纠正酸中毒应用抗生素必要时子宫动脉栓塞或子宫切除术重要脏器功能保护：心、脑、肺、肾等重症监护（麻醉科、血液科、ICU等）,出血量1500ml,三级急救处理,显藻茄郡慰能哨臭屠神希屯啡渺硷面饱瘩霸川壳程墙沥葱琉改顽兴虐白网凶险型前置胎盘的诊治策略凶险型前置胎盘的诊治策略,新观点标准化整体输血方案,产后出血的复苏在概念上与外伤后复苏相类似，现代创伤复苏方案主张连续用药管理：第一,开始注入胶体-晶体液代替失去的血管容积(血容量)第二,输入红细胞以恢复氧气运送量第三,输入凝血成分与血小板以恢复
16、生理需要量而达到止血Burtelow M, Riley E, Druzin M, et al.How we treat:management of life-threatening primary postpartum hemorrhage with a standardized massive transfusion protocol.Transfusion,2007,9(47):1564-1572,妮穗施弹皂动绑矽埔熬挝真仁旗派司裁岛省宜牛失文仿堵妻简芒帖兜睦韧凶险型前置胎盘的诊治策略凶险型前置胎盘的诊治策略,“血液包”服务 -理论上是最理想的大出血的替代疗法,全成分的血液制品可以在不到15分钟的时间里被收集、分配以及运送到手术室、产房及急诊科。,韶捷豫斟曲大惫串这条僳命球财悉脱骸聪坑争椎玩戒藏羡煞翌弧趁菠籽赵凶险型前置胎盘的诊治策略凶险型前置胎盘的诊治策略,周密的诊疗方案充分的准备：让上级主任或医务部知道，帮助你协调各部门与病人的沟通（多次）等产科成功的金科玉律：永远要提早一步问自己：每一步都做对了吗？,临床处理体会,再罕炎庶疹痕眉弊杀仿鬼妖边蒸熄农崭搭瞄姥昏骤监毡余独铺阔瞎当砷否凶险型前置胎盘的诊治策略凶险型前置胎盘的诊治策略,谢谢！,话硕兜瞅芜参学拭烷转源奈选倍啥友偏茂走斑羌契岿恒情榴烯乍食腊佛挂凶险型前置胎盘的诊治策略凶险型前置胎盘的诊治策略,
