1、火炬计划特色产业基地建设项目申报书项目名称：单位名称：推荐单位：填报日期： 年 月 日一、申请单位或机构基本信息单位或机构名称 成立时间法人类型 组织机构代码注册地址 固定资产职工总数 大专以上人数通信地址 邮 编单位性质 见共性规范 CA06法人代表 电话及传真 电子邮箱项目联系人 电话及传真 电子邮箱所在地区 见共性规范 CA05 申报渠道前 3 位股东名称及国别 股权比例 出资形式12主要股东、股权比例及出资形式3机构发展简介、主营业务及主要经营业绩总收入万元净资产万元净利润万元企业上年度财务状况 技术服务或转移收入万元技术交易额万元人均总收入万元/人.年合作单位名称 1：联系人 电话
2、身份证地址 邮编合作模式合作单位名称 2：联系人 电话 身份证地址 邮编主要合作单位及合作模式合作模式二、环境建设项目情况申报类别：1. 国家火炬计划特色产业基地 2、省级火炬计划特色产业基地项目名称应用服务技术领域1.电子与新信息 2.生物工程和新医药 3.新材料及应用 4.机电一体化 5.新能源 6.环境 7.其他行业领域01. 人口与健康 02. 信息产业与现代服务业 03. 材料 04. 制造业 05. 能源 06. 资源07. 环境 08. 农业 09. 交通运输10. 城镇化与城市发展 11. 公共安全 19. 其它技术来源 1.国家科技计划 2.行业、部门计划 3.地方 4.其他
3、 所处阶段 1.初创 2.发展预期成果类型项目开始时间 项目结束时间主要技术或装置性能指标已经服务企业数量项目完成预计服务企业数量服务对象 服务方式：项目实施主要内容和进度计划项目简介项目预期经济效益和社会效益分析负责人姓名 性别出生日期 职称身份证号码联系电话 电子信箱项目负责人及工作团队介绍三、项目总投资及主要用途已投资 申请贷款 申请国家计划拨款 地方政府 匹配 自有资金其它资金 合计 经费备注项目总投资（万元）主要支出 用途项目经费主要用途123申报单位：单位法人代表（签字或盖章） （公章）年 月 日依托机构或所在科技局：单位负责人（签字或盖章） （公章）年 月 日火炬计划特色产业基地公共技术服务平台项目可行性报告编写提纲一、申报单位概述简述申报单位基本情况：占地面积、企业情况、服务功能与公共服务设施情况。二、项目概述简述项目提出的背景、目的与意义、项目应用领域、项目运营机制与共享方案。三、项目技术分析1、项目技术创新性、技术路线、方案设计2、项目主要研究开发内容、预期目标3、项目实施进度安排4、项目研发队伍状况、条件保障5、项目承担单位实施该项目的技术优势四、项目资金预算1、项目投资估算2、资金筹措方案3、资金使用计划五、项目经济和社会效益分析 六、附件：所需设备情况设备名称及型号生产国别价格(万元) 用途简介设备特点及主要技术指标预计使用企业名单
