1、十一月份护理查房,一般情况及主诉,13床 胡绍起 男性 80岁 温州瓯海人主诉：反复胸闷、气促10余年， 加重1天,简要病史,患者10余年前无明显诱因下出现突发胸闷、气促，伴大汗淋漓、呼吸困难、乏力，急至当地（德国）医院行介入检查，告知有心脏血管堵塞，之后又至荷兰检查过一次，结果相同，未行支架，以后在上山、活动量增加时有胸闷、气促，无胸痛，休息后可缓解，入院前一天洗澡时出现胸闷、左下胸痛，伴大汗淋漓，呼吸困难，咳嗽、咳少量白色痰，来我院急诊，于对症治疗后缓解，为求进一步治疗，门诊拟“急性心肌梗塞，心源性哮喘，心功能IV级”收住。,入院查体,T36.9 P80次/分 R22次/分 BP110/8
2、0mmHg 患者神志清，精神状态软，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及，听诊肺部呼吸音清，双下肺有湿啰音，心律齐，心音低，心尖部可闻及2/6SM杂音，腹平软，肝脾肋下未及，无压痛反跳痛，双下肢无浮肿，双足背动脉搏动存。,诊治经过,11月22日入院予一级护理、吸氧、心电监护、利尿、抗凝、扩冠、保胃、降脂、通便治疗必要辅助检查明确诊断为“冠心病、急性前壁心梗、killipIII级、肺部感染”11月25日改二级护理择日行PCI术,辅助检查,11-21 CK122u/L CKMB34u/L PaCO2 32 mmhg PaO2 60mmhg PH7.297 BE-9.611-22 CK330u/L CKM
3、B78u/L11-23 WBC11.4109 /L Hb143g/l plt225109 /l11-24 PH7.406 PaCO2 40.8 mmhg PaO2106.5mmhg X线：右下肺感染，右侧胸膜增厚ECG：V1-V4ST段抬高，II、III、AVF-ST段压低 完全性左束支传导阻滞（11-22）,各种认识型态,1.健康认识-健康管理型态 有吸烟史、已吸33年、已戒15年，有饮洒史、已饮50年。2.营养-代谢型态 患者平素胃纳好,无偏食，体形正常3.排泄型态 患者平素大小便均正常4.活动-运动型态 患者平素感活动后肢体乏力明显 5.睡眠-休息型态 患者夜间睡眠好,6.认知-感知型态
4、 患者听力、视力、记忆力正常，对疾病认识较少7.角色-关系型态 医患,护患沟通正常,家庭和睦,邻里关系良好，病友关系融洽8.自我感觉-自我概念型态 患者小学学历,自觉记忆力差，学习疾病知识有少许障碍9.性-生殖型态 患者已婚 育有4子2女10.应对-应激耐受型态 患者比较担心疾病预后情况11.价值-信仰型态 患者信仰佛教,护理诊断,P1气体交换受损P2心输出量减少P3 焦虑P4自理能力缺陷P5有皮肤完整性受损的危险P6知识缺乏P7潜在的并发症：心脏停搏、各种栓塞、心律失常等,P1 气体交换受损（11-22）,相关因素：与肺淤血、肺部感染有关预期目标：患者呼吸平稳护理措施：1）保持病室空气新鲜
5、2）给患者取半卧位休息、持续高流量吸氧 （面罩+鼻塞） 3）鼓励病人咳嗽、排痰、深呼吸， 促进痰液排出 4）于心理护理，以免焦虑和恐惧而过度通气 5）按医嘱给于化痰药 6）定时监测血气分析，体温的变化评价：患者25日予改为3L/min鼻塞给氧 现在3L/min鼻塞给氧下平卧及床上活动时呼吸 平稳,P2心输出量减少（11-22 ）,相关因素：与心功能下降有关预期目标：病人床上活动无不适感、生命体征基本正常护理措施： 1）保持病室安静，注意保暖，可取半卧位或高枕卧 位休息 2）饮食上要控制钠盐的摄入、宜低脂、高纤维、少量多餐 3）持续吸氧 4）按医嘱给于强心、扩血管药物 5）病情观察：心率、心律、
6、肺底湿啰音、尿量的变 化等以及药物的作用与副作用。评价：患者现在床上活动无诉明显的不适，24小时尿量 在1500ml以上，肺底湿啰音较前减少（11-28）,P3 焦虑（11-22）,相关因素：与担心疾病预后、介入治疗有关预期目标：焦虑情绪减轻护理措施：1、评估患者焦虑的原因、程度 2、向患者做好入院宣教，疾病相关知识宣教， 配合治疗及护理的必要性，介入手术前后的配合等。 3、多与患者交流，进行心理护理，请康复病友做现身说 法，鼓励家属多与患者沟通，建立信心，以减轻焦虑情绪。 4、必要时按医嘱使用镇静剂。 5、合理安排护理操作的时间，以减少对病人的打扰。评价：患者焦虑情绪减轻，能积极配合治疗及护
7、理（11-28）,P4自理能力缺陷（11-22）,相关因素：与疾病限制绝对卧床、乏力有关预期目标：基本满足生活所需护理措施：1）评估患者自理能力的程度 2）协助完成生活护理 3）置用物于患者易取之处 4）与患者一起制定活动计划，逐步 恢复自理能力评价：患者部分生活自理（如洗脸，穿衣等） （11-28）,P5有皮肤完整性受损的危险（11-22）,相关因素：与绝对卧床有关预期目标：皮肤无破损护理措施：1、保持床单位整洁无皱褶，保持皮 肤清洁干燥 2、被动翻身、按摩受压部位 3、勤观察评价：皮肤无破损（11-28）,P6知识缺乏（11-22）,相关因素：与缺乏疾病相关知识有关预期目标：对疾病有一定的
8、认识，能够配合治疗护理护理措施：1、向患者解释疾病产生原因，发生发展及现 今的治疗水平 2、解释常用药物的作用，副作用 3、各种护理操作前应向病人做好详细的解释 工作 4、经常与病人交换对疾病的看法评价：对疾病有初步的认识（11-28）,P7潜在的并发症（11-22）,心脏停搏、各种栓塞、心律失常等相关因素：与心功能下降、冠状动脉粥样硬化、心肌缺 氧有关预期目标：无并发症发生护理措施：1）严密监测心电监护、生命体征的变化 2）密切监测病情变化，定时监测心功能、 血 气分析、肾功能、血常规、血电解 质等 3）按医嘱给予强心、利尿、扩血管等药物 4）准备好急救药物及设备评价：无并发症发生（11-28）,Thank you!,
