1、外科感染（Surgical Infection),浙江大学医学院附属第二医院2012年1月8日,全身炎症反应综合征脓毒症,概论炎症反应与全身性外科感染外科真菌感染有芽胞厌氧菌感染获得性免疫缺陷综合征病人与外科感染抗菌药物的合理应用,概念、分类、病因预防、病理、诊断、治疗,破伤风气性坏疽,一、概念,外科感染： 需要外科手段治疗的感染（包括创伤、 手术、烧伤等并发的感染）。病原体： 病毒、细菌、真菌、原虫等。,二、分类,1. 病菌种类和病变性质,非特异性感染（化脓性感染一般性感染）： 单一菌种或几种菌种共同致病 急性急症反应 局限化脓特异性感染：,细菌（结核杆菌、破伤风杆菌、 产气荚膜杆菌等）真菌
2、（白色念珠菌、新型隐球菌等）,2. 病程长短,急性感染：三周内慢性感染：二月以上亚急性感染：介于二者之间,3. 病原体的来源,原发性感染继发性感染外源性感染内源性感染,4.,条件性感染（机会性感染） 人体局部和（或）全身抗感染能力降低的条件下，人体正常栖居菌群可以变成致病微生物，引起感染。二重感染（菌群交替症） 在感染时用广谱抗生素或联合的抗菌药物治疗过程中，原来的病菌被制止，但耐药的金葡菌、白念珠菌等大量繁殖，致使病情加重。医院内感染。,三、病因,1.,人体抗感染能力有一定缺陷正常菌群变成病菌外界病菌大量侵入组织内繁殖,2. 病菌的致病因素,病菌有黏附因子，能附于组织细胞；常有荚膜或微荚膜，
3、抗拒吞噬。病菌毒性（胞外酶、外毒素、内毒素）。侵入人体病菌数量。,胞外酶：蛋白酶类、磷脂酶类、胶原酶类、玻璃质酸酶类。外毒素：产生后释放或菌体崩解后游离。内毒素：病菌细胞壁的脂多糖Fever、WBC、Shock。,活因子红细胞破坏肠毒素损害肠粘膜痉挛毒素肌痉挛,3. 人体受感染的原因,局部情况：全身抗感染能力,1. 皮肤或粘膜缺损2. 管道阻塞使内容物淤积3. 局部组织血流障碍或缺乏：褥疮、下肢静脉曲张。4. 皮肤或粘膜先有某种其他病变继发感染。,阑尾炎乳腺炎,1. 严重损伤或休克、糖尿病、尿毒症、肝功能不良。2. 皮质激素应用、化疗药、放疗。3. 严重营养不良、白血病、白细胞下降。4. 艾滋
4、病病人。,四、预防,特别要预防医院内感染,1. 预防微生物污染,实施医院卫生管理实施消毒灭菌技术在诊疗工作中贯彻无菌术及时正确处理创面医护人员勤洗手,2. 提高机体抗感染能力,及时使用有效的特异性免疫疗法：治疗原发疾病（糖尿病、尿毒症等）改善营养状况。,破伤风类毒素、抗毒素狂犬病疫苗、免疫球蛋白,五、病理,1. 非特异性感染,病菌繁殖中性粒细胞巨噬细胞淋巴细胞补体、激肽,多种酶毒素,发生发应,多种炎症介质细胞因子释放,红、肿、热、痛,炎症好转：初期局部化脓：炎症扩展：病菌毒性大、数量多，宿主抵抗力不足。转为慢性炎症：病菌大部分被消灭，但尚有少量残存，组织炎症持续存在。,有效药物治疗吞噬细胞和免
5、疫成分较快地制止病菌,病菌繁殖多、炎症反应重,组织细胞崩解产物和渗液可形成脓性物质,脓肿,在某种条件下病菌可再次繁殖脓肿,2. 特异性感染,各种病菌有特别致病作用，病理改变不同于非特异性感染。,结核病的局部病变：主要致病因素是磷脂、糖脂、结核菌素等，不激发急性炎症，而形成比较独特的浸润、结节、肉芽肿。破伤风：痉挛毒素。 气性坏疽：血细胞、肌细胞崩解。外科真菌感染：抵抗力,六、诊断,1. 体检,全身状态：局部表现：器官功能障碍：感染侵及器官器官功能失常,体温、呼吸、脉搏、血压、意识、营养等。注意有无休克和重要脏器功能障碍。,局部疼痛触（压）痛功能障碍,腹内器官恶心、呕吐泌尿系尿频、尿急特异表现,
6、随意肌强直皮下捻发音,2. 辅助检查,Lab：病菌鉴定：影像学：,WBCDCUrine RT肝功能,脓液或标本涂片染色脓液、血、尿、痰培养药敏深在病灶穿刺,G、G真菌、杆菌、球菌,B超：肝、胆、胰、肾、阑尾、乳腺等X线：胸内病变、骨关节病变、腹腔内游离气体等CT、MRI：价格太贵,七、治疗,目标：,抑制病菌生长促使机体地组织修复,1. 局部处理,保护感染部位，不挤压，限制活动以免感染扩散浅部脓肿：深部脓肿：,未成脓：成脓：,手术,非手术：,切除、切开引流引流管穿刺置管引流,中西医药物敷贴、红外线热敷促使病变消退或局部成脓,切开排脓换药视伤口情况,抗菌药物、补液、营养成分,2. 抗菌药物的作用,
7、抗生素灭菌药：体表病变：H2O2、高锰酸钾等,3. 改善全身状态,降温维持体温平衡纠正贫血中医中药同时治疗感染发生前已有的病症。多器官功能不全时，加强监测。,炎症反应与全身性外科感染,各种严重侵袭（感染、创伤、休克、胰腺炎等）造成体内炎症介质大量释放而引起的全身反应包括体温、呼吸、心率及白细胞计数方面的改变，出现下述所列两项或两项以上表现即为全身炎症反应综合征（systemic inflammatory response syndrome, SIRS） SIRS的临床表现,体温38.0或36.0 心率90次分钟呼吸20次分钟或PaCO2 32mmHgWBC 12109/L 4109/L 未成熟
8、粒细胞1.0%,一、全身炎症反应综合征,病因,非感染因素(创伤、烧伤、胰腺炎、休克、缺血再灌注损伤等） 变性坏死组织及其产物 缺氧 激活炎症细胞 免疫复合物 病菌的增殖2.感染因素 内毒素 激活炎症细胞 外毒素,病理生理,局限性炎症反应： 病菌增殖病菌侵入组织 产生多种酶 激活 和毒素,凝血补体激肽血小板巨噬细胞,补体活化成分缓激肽肿瘤坏死因子（TNF-）白介素-1血小板活化因子血栓素,炎症介质产生,炎症特征性表现：红、肿、热、痛,炎症反应产生趋化因子吸引吞噬细胞清除感染病原菌,中性粒细胞：吞噬作用单核/巨噬细胞：释放促炎细胞因子协助炎症及吞噬过程,2.全身性炎症反应,病原菌及其产物,循环系统
9、,激活血管内补体和凝血因子,肥大细胞激活释放出组胺和5-羟色胺,血管扩张和通透性增高,局部炎症加重 大量TNF促炎信号释放远隔部位巨噬细胞激活,播散性炎症细胞活化,全身性炎症启动，全身促炎细胞因子连锁反应，刺激中性粒细胞释放溶酶体酶,呼吸爆发生成氧自由基,杀死吞噬的细菌及分解坏死组织微血管内皮及血管周围组织损伤,微循环炎症性损伤,血小板聚集血管收缩,微循环阻断组织破坏,3. 参与SIRS主要促炎介质,细胞因子：TNF-、IL-1、IL-8花生四烯酸代谢物：前列环素、白三烯、血栓素激活补体、凝血因子、激肽与纤溶系统,4. 炎症反应的失控与抗炎、促炎效应的失衡有关,炎症诱发因素的作用强度与持续时间
10、炎症细胞的敏感度,脓 毒 症,菌血症： 血培养阳性脓毒症： 临床有感染的证据 全身炎症反应综合征的表现 脓毒综合征： 血培养可阳性 临床有脓毒症的证据 合并器官灌注不足的任何一项表现 低氧血症 血乳酸水平超过正常上限 少尿，尿量25ml/h 精神、神志状态等,脓毒症的诱因,人体抵抗力削弱；长期使用糖皮质激素、免疫抑制剂、抗肿瘤药物；长期使用广谱抗生素；局部病灶处理不当；长期留置静脉导管。,常见致病菌,G菌：大肠杆菌、绿脓杆菌等 内毒素G菌：金葡菌、肠球菌 外毒素,临床表现,症状,原发感染症状SIRS症状器官灌注不足及功能不全,腹膜炎尿路感染胆道感染,体征,肝脾肿大皮疹多发性脓肿,实验室检查,诊
11、断,G菌脓毒症： 金葡菌多见，稽留热或弛张热，寒战少见，休克出 现晚，暖休克多见。G菌脓毒症： 大肠杆菌多见，突发寒战，发热呈间隙热，体温可不升，休克出现早，冷休克多见。白色念珠菌脓毒症： 突起寒战高热，神志淡漠，休克。病原菌检查：寒战高热时采血送检 5-10 ml。,治 疗,加强监护感染灶的处理抗生素的应用 先经验用药支持对症处理抑制炎症介质的药物,脓肿切排腹膜炎、胆管炎手术伤口坏死组织清除拔除导管,根据药敏结果选药,外科真菌感染,真菌种类 真菌感染,病原性真菌条件致病菌,念珠菌隐球菌、 曲霉菌、 毛霉菌,浅部感染：皮肤角蛋白组织深部感染：全身组织、器官,病 理,早期病变：化脓性改变晚期病变
12、：肉芽肿性改变,临床变现,与细菌感染混合存在，症状无特异性，对 抗生素治疗不起反应曲霉菌 坏死性支气管肺炎,实验室检查,体液 血液 真假菌丝 芽胞,治 疗,停用调整抗生素 导管性真菌感染 拔除导管 使用激素或免疫抑制剂 减量或停用 制霉菌素 抗真菌药物 ： 两性霉素B 氟康唑,有芽胞厌氧菌感染,破伤风（tetanus）,破伤风杆菌破损皮肤黏膜缺氧环境下生长繁殖 痉挛毒素：肌肉持续收缩“角弓反张” 溶血毒素：心肌损害与局部组织坏死,潜伏期： 78天， 24 hs 数年， 2周内发作90以上。鉴别诊断： 狂犬病、脑膜炎、癔病、低钙性抽搐,预 防,主动免疫： 破伤风类毒素 “百白破”三联疫苗被动免疫
13、： 破伤风抗毒血清（TAT） 1500U 肌注,治 疗,监护病房伤口处理中和游离毒素控制与解除痉挛： 安定 、异丙嗪保护呼吸道通畅抗生素治疗支持治疗,气性坏疽（gas gangrene),由梭状芽胞杆菌外毒素 严重毒血症（ G厌氧菌）肌组织广泛坏死 气性坏疽发展迅速伤口局部张力高伤口周围皮肤捻发音伤口肌群中有气体存在。,治疗,.手术处理：病变区域广泛、多处、彻底切开， 3过氧化氢或1：1000高锰酸钾溶液冲洗。 .抗生素治疗：青霉素.高压氧治疗.支持治疗,抗菌药物的合理应用,抗生素的应用对防治感染起到不可磨灭的作用。但存在滥用的现象，以及招致的种种副作用。外科感染需要外科处理，抗菌药物不能取代
14、之（坏死组织清除、梗阻解除、脓肿引流）。不可依赖药物而忽视无菌术操作。,1. 适应症,较严重的化脓性感染。表浅局部的感染不需用。多种特异性感染：如破伤风、气性坏疽。,结肠手术前肠道准备；潜在继发感染率高者：开放性骨折、火器伤、烧伤、机体抵抗力下降、长期使用激素或抗肿瘤药物者；一旦发生感染后果严重者：人工材料体内移植术、心脏病手术前后；器官移植手术。,术前1小时或麻醉开始时静滴肌注：术前2小时手术时间长，术中追加一次剂量,用药时间：,预防性用药：,2. 药物的选择和使用,a. 理想方法：及时收集有关体液、分泌物,微生物检查药物敏感试验,选择抗生素,皮肤：G球菌腹腔、会阴：肠道菌群、厌氧菌,链球菌
15、：炎症扩散快，易形成创周蜂窝织炎葡萄球菌：脓液稠厚绿脓杆菌：敷料易见绿染，与坏死组织共存时有腥味。厌氧菌感染：蛋白分解发酵 HS、NH3粪臭味。,脓液稀薄，有时为血性,病情急剧、有低热、WBC、Bp 、休克者：G。病情发展较慢，以高热为主、有转移性脓肿者：金葡。病程迁延，持续发热，口腔粘膜出现酶斑，对抗生素反应差：真菌感染。,b. 经验性用药,感染部位：,局部情况：,病情分析：,c. 除敏感抗生素外还应根据组织分布能力进行选择。,血脑屏障：庆大、卡那、多粘菌素B不能穿透屏障，氯霉素、四环素则较好 肝肠循环：Ampicillin（胆道无梗阻）,d. 剂量,体重年龄肾功能感染部位,e. 危重、爆发的全身性感染,联合用药,第三代头孢菌素氨基糖甙类抗生素厌氧菌：甲硝唑,选择静脉滴注,谢 谢！,
