1、多发伤,浙江大学医学院附属邵逸夫医院危重病医学科潘孔寒,多发伤：内容提要,定义和发生率临床特点院前急救院内急诊科处理 急诊专科医师职责 会诊指诊 普外科的主导作用 全院协调手术治疗原则,多发伤：定义和发生率（1）,定义 尚无统一标准 同一致伤因素（与复合伤相鉴别） 人体同时或相继受到损伤 两个或以上的解剖部位或脏器受到损伤 每一解剖部位或脏器的损伤都属较严重损伤,爆炸引起的三种创伤（复合伤）,多发伤：定义和发生率（2）,定义 具有下列伤情两条或以上者应定为多发伤*头颅损伤：颅骨骨折伴昏迷，颅内血肿，脑挫裂 伤，颔面部骨折；*颈部损伤：伴颈椎、大血管、气道损伤；*胸部外伤：连枷胸、血气胸、肺挫伤
2、；*腹内损伤：腹内及腹膜后出血，内脏伤；*泌尿生殖系：肾、尿道、阴道、子宫、膀胱破裂；*骨盆骨折*脊柱严重损伤*股骨骨折*四肢多处骨折*广泛性软组织挫裂伤或撕脱伤,多发伤：定义和发生率（3）,发生率：随创伤机制及不同的定义而异 战时可达18-70%左右 平时主要发生于：车祸、爆炸伤、高处坠 落伤等 严重车祸时可达65% 严重爆炸伤时可达70% 五楼高或以上的坠落伤几乎全部为多发伤 多发伤时各部位所占比率按顺序大致为： 四肢70-90%，头部50-70%，胸部30-50%， 腹部25-30%，骨盆25-30%,多发伤：临床特点（1）,伤势严重：应高度重视，全力以赴伤情变化快：评估、处理应以分秒计
3、算死亡率高 受伤部位越多，死亡率越高； 多发伤伴严重头颅创伤，死亡率明显增高； 严重颅脑外伤合并休克，死亡率高达90%。,多发伤：临床特点（2）,休克发生率高不论低血容量体征明显与否，都应警惕休克存在除非有十分明确的证据证明不是低血容量性休克 （而是心源性或脊髓性），均应按低血容量性休克 进行处理平均发生率50%左右；胸、腹联合伤时可达70%；胸、腹、骨盆或股骨骨折同时存在时可达90%创伤性休克一般发生在创伤后第二死亡高峰，是BTLS和ATLS的中心,多发伤：临床特点（3）,低氧血症发生率高，且可直接导致死亡 ABC评估，气道开放 ABC评估，了解影响呼吸的情况*颅脑损伤，尤其伴昏迷者*严重胸
4、部创伤 注意隐蔽型缺氧 血氧饱和度监测，血气分析等 常规100%氧吸入,多发伤：临床特点（4）,容易漏诊创伤部位多，发现1-2处而忽视其他部位；开放性与闭合性同时存在，后者易漏诊；病情重或昏迷，不能全面或根本无法诉说病情；未能按“ABCDE”常规进行评估；未能按常进行反复评估；未能正确应用X线检查；未能协调、统一指挥，各专科各自为政,多发伤：临床特点（5）,容易漏诊 最易漏诊部位为骨、关节损伤 最致命的漏诊为胸、腹、腹膜后出血 胸、腹、腹膜后三腔或三腔联合的出血的漏诊，往往是失去最佳抢救机会的原因,多发伤：临床特点（6）,处理优先顺序上的困难和矛盾易将注意力集中在外在的、显得特别严重但实际并不
5、危及生命的创伤处忽略无明显严重外在表现但实际上足以威胁生命的创伤强调全面、系统检查（进一步评估）强调反复评估，动态观察强调统一指挥，协调工作,多发伤：临床特点（7）,伤后并发症多，感染发生率高创伤本身：伤情严重，污染严重诊治过程中所需导管多“黄金时间”内快速正确处理的作用最严重并发症为多脏器功能衰竭，约6-8%各种感染的发生率在10-22%感染死亡约占后期死亡总数的70%,多发伤：现场处理,手术治疗是决定性措施在黄金时间内为多发性创伤病人争得手术治疗的机会黄金时间从发生创伤即刻开始计算现场ABC评估的目的是发现需要“抬了就走”的病人绝大多数为多发伤病人,多发伤：现场处理“抬了就走”标准,多发性
6、创伤不在野外“治疗”决定性治疗在手术室进行院前的每一个步骤和措施都应有价值，不要浪费一分一秒进手术室的时间现场ABC评估（2分钟）发现需要“抬了就走”的病人 气道障碍：开放气道 呼吸障碍：辅助通气 休克：止血 神志改变 腹部压痛或隆起 骨盆不稳定 双侧股骨骨折,多发伤：现场处理尽快转送,尽快做出转送决定转送途中继续进行进一步评估途中减少无明显效益的治疗尽快与接受医院急诊室取得联系急诊室人员、设备准备、手术室准备,多发伤：急诊室处理(1),急诊值班医师职责 ABCDE评估：注意保护颈椎 进一步评估*创伤病史，AMPLE（allergy,med,past illness, last meal,en
7、vironment）；*从头到脚的检查:昏迷评分，创伤评分；*必要的辅助检查：X线、B超、CT等；*术前准备性检查：PT/PTT、血型等 反复评估：防止漏诊的关键,多发伤:急诊室处理(2),急诊医师职责 初步抢救处理：“ABC”计划*气道开放及管理，尤其气管插管；*辅助通气：球囊面罩，呼吸机应用；*呼吸管理：血氧监测，排气减压，胸 管安置，连枷胸处理等；*维持循环功能：建立二条静脉途径，补 液输血（指征、方法和 剂量），止血 及时请求会诊,多发伤:急诊室处理(3),普外科全面负责多发伤的整个抢救工作： 指挥者、协调者创伤病人有以下一项或以上者，应及时请普外科（而不是外科各分专科）会诊 心率超过
8、120或低于40次/分 呼吸超过24次/分或低于10次/分吸入100%氧后，血氧饱和度低于90%者 收缩压低于80mmHg者（成人） 意识丧失,多发伤:急诊室处理(3),创伤病人有以下一项或以上者，应及时请普外科（而不是外科各分专科）会诊经处理后气道仍不通畅者二处或以上解剖部位或脏器有严重损伤者高度怀疑有二处或以上解剖部位或脏器有严重损伤者II0-III0烧伤面积超过30%，烧伤累及脸 部和呼吸道者中度或重度儿科创伤病人妊娠期创伤病人,多发伤：手术治疗（1）,手术处理顺序 合理的手术处理顺序是抢救能否成功的关键 颅脑损伤伴有其他脏器损伤时*颅脑损伤与合并伤均很严重，且伴休克： 分组同时进行*颅
9、脑损伤重，合并损伤轻：颅脑手术优先*合并伤重于颅脑伤：优先处理合并伤,多发伤：手术治疗（2）,手术处理顺序 胸部外伤合并其他损伤时*胸外伤合并以下伤情者应优先处理：胸 壁较大开放性穿透伤、心脏穿透伤、心 包填塞、持续性进行性严重血胸和/或 气胸、膈肌破裂致膈疝；*胸腹联合伤：根据病情，选择先开胸、 先开腹或同时进行,多发伤：手术治疗（3）,手术处理顺序腹部外伤伴其它部位损伤时*肝、脾破裂，大血管损伤等导致严重大出血，优 先剖腹探查*腹、背、臀同时损伤时： 如有活动性出血，对背、臀等处创伤先作 止血清创处理，然后再剖腹探查； 如无活动性出血或腹内创伤严重，则先剖腹探查,多发伤：手术治疗（4）,手术处理顺序头、胸、腹内脏器损伤伴有四肢长骨骨折及四肢血管损伤时*越是严重多发伤，越应尽早施行骨折复 位和内固定*先处理危及生命的创伤*骨科为第二手术组待命续台,谢谢！,
