1、如何选择对高龄急性心肌梗死患者的治疗策略溶 栓 还 是 介 入？,沈阳军区总医院全军心血管病研究所心内科韩 雅 玲,2011.9.9 北京,第三届全国老年心血管病药物与介入治疗新进展论坛,Circulation 2007, 115:2570-2589,STEMI预后与年龄相关,Arch Intern Med. 2011;171(6):559-567,STEMI并发症与年龄相关,All p 0.05,APEX-AMI 研究： 回顾性分析5745例STEMI患者,Arch Intern Med. 2011;171(6):559-567,p 0.05,高龄STEMI 90天死亡率增加,APEX-AM
2、I 研究： 回顾性分析5745例STEMI患者,高龄是STEMI 90天死亡预测因素,Arch Intern Med. 2011;171(6):559-567,APEX-AMI 研究： 回顾性分析5745例STEMI患者,高龄STEMI患者的特殊性,心脏病理生理改变明显心肌收缩力减弱、心排血量减少、心肌缺血范围广合并症多糖尿病、肾衰、呼吸障碍、高血压、心律失常、卒中就诊就治延迟症状不典型、缺乏行动和自救能力、社会关注程度不高预后较差病死率随年龄增长显著增高，对治疗决策产生较大影响,J Thrombosis and Hemostasis, Lakatta Circ 2003,高龄STEMI患者接
3、受再灌注治疗比例偏低,美国国家心肌梗死注册（NRMI 24）数据,Circulation 2007;115;2570-2589,高龄STEMI愿意接受再血管化的意愿降低,Circulation 2009,高龄STEMI再灌注治疗：尴尬的现状,患者及家属对再灌注治疗手段的认知不足；对预期寿命的担忧；社会及经济地位不受重视医生高龄患者接受再灌注治疗的绝对风险和获益均高于非高龄，但部分医生夸大风险而低估获益，或担忧医患关系，更倾向于“安全”的保守治疗策略临床研究绝大多数研究排除了高龄患者以确保 研究安全进行，导致循证医学证据不足,获益,风险,高龄STEMI再灌注治疗策略的选择,应当充分权衡获益与风险
4、,生存获益,并发症风险,高龄STEMI再灌注策略：溶栓 vs PCI,Zwolle MI研究2年随访结果,（入选87例高龄STEMI患者，随机接受溶栓或直接PCI治疗）,累积生存曲线,直接PCI,溶栓,直接PCI,溶栓,无MI/卒中生存曲线,89%,71%,87%,56%,J Am Coll Cardiol 2002;39:17238,高龄STEMI再灌注策略：溶栓 vs PCI,Senior PAMI研究,STEMI发病12h年龄70岁（n=483）*,年龄 7080岁（n=352）,年龄 80岁（n=131）,溶栓（n=168）,PCI（n=184）,溶栓（n=62）,PCI（n=69）,
5、主要终点：30d死亡或致残性卒中,*预计样本量530例，因主要终点达到显著差异提前中止,Grines C. TCT 2005,R,R,Grines C. TCT 2005; October 16-21, 2005; Washington, DC.,Senior PAMI研究30天结果,*Primary end point,Senior PAMI研究70-80岁患者30天结果,Grines C. TCT 2005; October 16-21, 2005; Washington, DC.,患者年龄75 岁STEMI / LBBB 6 hours,TNK + UFH（n=134）,急诊PCI(n=
6、132),30天时死亡 / 心肌梗死 / 脑卒中,12个月时死亡 / 心肌梗死/ 脑卒中,主要终点,European Heart Journal (2011) 32, 5160,TRINAN研究(随机对照),两组主要终点无差异,%,25.4,OR 1.46 (0.81-2.61)P = 0.21,18.9,0,5,10,15,20,25,30,急诊PCI,溶栓,25.4,18.9,European Heart Journal (2011) 32, 5160,两组30天死亡/心肌梗死/脑卒中无差异,%,OR 1.31 (0.67-2.56) P = 0.43,OR 1.60 (0.60-4.25
7、) P = 0.35,OR 4.03 (0.44-36.5)P = 0.18,13.6,5.3,0.8,3.0,8.2,17.2,0,5,10,15,20,死亡,心肌梗死,脑卒中,European Heart Journal (2011) 32, 5160,急诊PCI减少30天再发心肌缺血,%,0.8,11.2,3.0,7.5,9.7,9.8,5.2,OR 14.1 (1.8-39) P 90minPCI开始时间比溶栓延迟1h,技术熟练的PCI中心术者经验 75例/年手术组直接PCI经验 36例/年DTB时间3h来院 诊断有疑问,首选溶栓,首选PCI,Circulation， 2004;110
8、:588-636,J Am Coll Cardiol, 2008; 51:210-247,症状出现 入院 首份心电图 溶栓 球囊扩张,各指南对再灌注开始时间的推荐,ACCAHA指南 2009,ESC指南 2010,中国指南 2010,90分钟,2小时,90分钟,10分钟,30分钟,Pinto, D.S., et al., Am Heart J, 2006. 151(6 Suppl): p. S24-9 Peters, S., M. Truemmel, and B. Koehler, Int J Cardiol, 2008. 130(2): p. 235-40.,优化早期再灌注 溶栓+早期PCI
9、,再灌注的获益程度首先取决于时间，无论采取PCI或溶栓的方式快速、尽早、持续地恢复梗死区域的动脉血供对于减少心肌损伤、改善临床预后非常必要溶栓可以提高早期再灌注率，补偿PCI相关的时间延误，为患者赢得持续再灌注的时间,关于易化PCI需要改进的思考,韩雅玲 心脏病实践 2008 157-160,改进治疗时间的策略更早溶栓可提高易化PCI的疗效；延长溶栓与PCI的时间间隔可减少严重出血事件PCI的延迟可能带来不利影响，但这种影响可能为早期溶栓再灌注所补偿，至少对那些能够接受早期溶栓而转运PCI需等待较长时间的患者是可行方案改进治疗药物的策略新研发的特异性更强的溶栓及抗血小板药物，可能会改善溶栓后P
10、CI的临床疗效和降低出血风险，从而使易化PCI得到重新评价,30天联合终点：死亡率，再梗，缺血事件,European Heart Journal (2011) 32, 972982,溶栓+早期PCI优于溶栓+缺血诱发的PCI,Meta 分析 7个研究，3195例患者,2010年ESC/EACTS关于心肌血运重建的指南IA级推荐：,STEMI患者如不能在首次就诊后2h内行PCI治疗,则须立即溶栓，然后转运至可行PCI的医疗机构，并在溶栓后3-24h行冠脉造影及PCI治疗,EUROPEAN HEART JOURNAL 2010.2501-2555,溶栓后早期PCI可显著改善死亡-再梗死复合终点,C
11、antor, W.J., D. Fitchett, B. Borgundvaag, et al., N Engl J Med, 2009. 360(26): p. 2705-18.,TRANSFER-AMI研究,溶栓后早期PCI不增加死亡率和出血风险,Cantor, W.J., D. Fitchett, B. Borgundvaag, et al., N Engl J Med, 2009. 360(26): p. 2705-18.,TRANSFER-AMI研究,2010年ESC/EACTS关于心肌血运重建的指南,EUROPEAN HEART JOURNAL 2010.2501-2555,Thank You,
