1、教 学 查 房,急诊教研室,Contents,Abstract,主诉：摔伤致左小腿肿痛活动受限约1小时,现病史：患者入院前约1小时下楼梯时摔伤，X线示左胫腓骨骨折。,既往史：高血压病史，未规律服药控制。,无其他阳性发现,Abstract,T36.50 P76次/分 R19次/分 Bp170/100mmHg专科情况：左小腿畸形、肿胀明显，局部皮肤完整，皮肤张力高，无张力性水疱。左小腿中下段、近端外侧压痛，局部可触及骨擦感。左膝、踝关节活动功能受限。左下肢足背动脉搏动可扪及，末梢血运良。PHI评分 0分。AIS评分 2分。,Auxiliary Examination,急诊X线,急诊X线,Prima
2、ry diagnosis,左胫腓骨骨折诊断依据 1.外伤病史明确 2.查体 3.影像学检查,Antidiastole,1.合并全身重要脏器损伤 2.合并神经血管损伤,Perioperative-诊疗计划,1.骨科护理常规，II级护理，低盐低脂饮食。2.暂给予抬高患肢、冷敷、消肿止痛、抗凝等药物治疗，观察患肢血运、小腿肿胀情况，预防骨筋膜室综合征、下肢血栓形成。3.完善相关辅助检查，做好术前准备。4.及时与患者进行沟通，完成入院病情评估 。5.择期手术。,Perioperative-术前准备,抗凝,低分子肝素钙 4250iu sc q12h抬高患肢、加强患肢肌肉收缩锻炼等方法进行物理预防血栓,消
3、肿止痛对症处理,七叶皂苷钠 -消肿氟比洛芬酯 -止痛,术前准备,胸片示心肺隔未见明显异常,膝关节X线左腓骨近端骨折,术前准备,术前三维CT,术前三维CT,术前准备,心电图,1、窦性心律2、V1V4导联ST段抬高0.10.2mV，请结合临床3、T波改变,心脏彩超,左室充盈异常二尖瓣反流（轻度）,术前准备,血细胞计数分析：,白细胞:6.47*109/L ; 红细胞:5.11*1012/L ; 血红蛋白:176g/L ; 血小板:151.00*109/L,凝血四项：,凝血酶原时间:11.70S ; 活动度:125% ; 纤维蛋白原:3.34g/L,全套生化,ALT:121U/L ; AST：72U/
4、L ; 钾:3.2mmol/L ; 钠:138mmol/L ; 肌酸激酶:244U/L ; 肌酸激酶同工酶:16.4U/L ； 葡萄糖:4.7mmol/L,科室会诊,相关科室会诊,请心血管内科会诊，建议完善肌钙蛋白、心肌酶谱，复查心电图，口服硝苯地平控释片降压。,复查相关指标,高敏肌钙蛋白-I:0.0020ng/ml心肌酶谱：ALT:137U/L ; AST:92U/L ; CK:233U/L ; CK-MB:14.0U/L ; K:3.6mmol/L ; Na:138mmol/L ; 二氧化碳结合率:25.4mmol/L,科室会诊,术前血管彩超,左侧胫后静脉局部管腔血栓形成,介入科会诊,给予
5、低分子肝素抗凝治疗，建议行下腔静脉滤器置入术预防致死性肺动脉栓塞 10:00-10:20局麻下行下腔静脉造影+下腔静脉滤器置入术，手术顺利,Perioperative-手术,骨折闭合复位内固定术,术后给与抗凝、活血化瘀等治疗,Perioperative-下一步治疗,康复锻炼,预防并发症,Emergency management of tibiofibular fracture,概 述,是最常见的严重骨骼损伤之一；多见于青壮年，高能量损伤发病率上升；多见开放性骨折，同时合并严重的软组织损伤；愈合缓慢，常常可引起永久性的后遗症；低能量损伤多见于扭伤及钝器打击；,75% 闭合、25% 开放, 53%
6、 中度软组织损伤,解 剖,一、应用解剖 胫骨干中上段横截面呈三角形，下1/3处横截面呈四方形。 中下1/3交界处比较细，又是形态发生改变的部位，为骨折好发部位。 胫骨前嵴向前、外侧弯曲，形成一个生理弧度。,胫骨前面及后面,骨折好发部位, 胫骨前缘及前内侧仅有皮肤覆盖，骨折时骨断端易戳破皮肤形成开放性骨折。,小腿中段横断面解剖,胫骨,腓骨,皮肤, 腓总神经绕行于腓骨头下外侧，故腓骨上端骨折时易损伤腓总神经。,腓总神经,腓总神经行走示意图,二、病因病理胫腓骨骨折多见于10岁以下儿童及青壮年。儿童以胫骨干骨折最多，成人以胫腓骨干双骨折多见, 病因直接暴力：常见于车祸、重物打击、挤压或枪击伤等，暴力多
7、由外侧或前外侧而来，多为粉碎或横断骨折，双骨骨折时骨折线通常在同一平面，常为开放性损伤，软组织损伤严重。,病因病理,骨折线, 间接暴力：多为扭转或传达暴力，如跌倒、高处坠落，多为螺旋或斜行骨折，胫骨中下1/3处为其形态学改变之处，是其应力集中区，易发生骨折，双骨骨折时骨折线腓骨高，软组织损伤较轻。,骨折线,成人,急诊快速评估,院前评估处置急诊评估处置,从头到脚的检查“CRASHPLAN”,明确外伤史体格检查X线或者CT检查,28,诊断依据,入院后评估 骨折类型AO 分型,并发症,腘A损伤（上1/3骨折）,足背A、血运、局部肿胀,腓总神经损伤（腓骨颈骨折）,垂足、足背感觉迟钝,骨筋膜室综合征（严
8、重挤压伤骨折）,肿胀、硬实、压痛，足趾被动牵拉痛 足背A搏动消失,创伤性休克,严重开放性骨折,入院后评估 并发症,1、开放性骨折2、闭合性骨折,治疗方法,开放性骨折,预防感染皮肤软组织覆盖骨不愈合功能锻炼需要分期处理，经常需要数月时间,清创时间,通常认为 6小时，越早越好早期使用抗生素很关键污染严重的伤口需要更及时的手术,软组织损伤的处理,仔细的清创延长或者扩大伤口清除所有异物、坏死组织、游离碎骨块、脂肪组织、筋膜筋膜减张是经常需要做的,减少感染风险外固定单边 vs 多边临时 vs 永久髓内钉 I度、II度开放内固定,骨折固定,外支架优势,手术时间短 适宜多发伤患者 有利于处理皮肤软组织及骨筋
9、膜室综合症,外支架疗效,95% 愈合率20%畸形愈合骨折愈合前拆除连接杆导致复位丢失固定针感染,闭合性骨折,保守治疗 髓内钉钢板外固定,保守治疗适应证,轻度软组织损伤稳定骨折 5 内外翻 10 前后成角 1 cm 短缩石膏或支具固定下可负重定期随访,手术指征,不稳定骨折不能维持复位骨筋膜室综合症同侧腓骨骨折患者不能忍受石膏固定,手术方法,髓内钉钢板外固定,髓内钉优势,更少的畸形愈合和短缩 早期负重早期膝、踝关节锻炼如果算上工作时间，比保守治疗更经济,钢板固定,4.5mm DCP 钢板固定新型关节周围钢板可用于干骺端骨折,胫骨内侧钢板,间接复位 小切口置入胫骨内侧锁定钢板是一个新选择,钢板优势,可达到解剖复位低能量损伤中97%的患者效果满意,钢板缺点,感染风险、软组织问题，尤其是高能量损伤内固定失败率高于髓内钉,Take-home Message,有多种治疗方法可选的常见骨折 闭合的稳定性骨折可选择石膏固定不稳定骨折常选择髓内钉治疗开放性骨折的疗效决定于软组织及神经血管损伤的严重程度,讨问题1: 什么情况下需要固定腓骨?,问题 2：这个患者怎么治疗?,问题3：哪种方法更好?,Thank You !,
