1、,教学性护理查房脑梗塞合并多器官功能受损患者的护理,病例资料,23床周解妹，女，66岁，因头晕、胸闷1周，伴腹胀、腹痛、腹泻3天，于3月8日入住我科。查头颅MRI提示：1、右侧顶叶急性脑梗塞2、右侧颞叶、枕叶脑软化灶并周围胶质增生3、脑白质变性4、脑萎缩查胸片考虑1、支气管疾患2、左室增大腹部彩超示：胆囊多发结石、胆囊炎、肝内胆管积气3月24日胸部CT示：1、双肺多发渗出灶 2、双侧胸腔积液,病例资料,入院情况：四测分别为体温36.8，脉搏88次/分，呼吸18次/分，血压128/80mmHg.慢性面容，精神较差，被动体位，查体部分合作，左脚根部约4cm*3cm烫伤创面，右脚根部约2cm*2cm
2、褐色硬结。专科体查情况：神志清醒，言语不利，双侧瞳孔等大等圆，直径为3mm，对光反射灵敏，伸舌左偏，颈软，左侧肢体肌力1级，肌张力增高，右侧肢体肌力5级，肌张力正常。左侧布氏征阳性，克氏征阳性，右侧布氏征和克氏征都为阴性。左侧深浅感觉消失，右侧深浅感觉减退。,病例资料,既往史：1、患者30年前因腰椎骨折致左侧肢体偏瘫、大小便失禁2、高血压3级（极高危组）3、2型糖尿病 糖尿病肾病4、冠状动脉粥样硬化性心脏病 心功能2级5、2016年2月因烤火后致左足跟烫伤约4.5cm*3.5cm大小，表面结痂,病例资料,入院诊断：1、脑梗死后遗症2、高血压病极高危组3、2型糖尿病 糖尿病肾病3期 2型糖尿病性
3、周围神经病变4、感染性胃肠炎5、胆囊结石伴慢性胆囊炎6、左足跟烫伤,入院时予以1级护理，低盐低脂糖尿病优质蛋白饮食，予以消炎、护心、抗血小板凝集、降血脂等治疗。3月21日，血常规结果显示：血红蛋白54g/L,血钾2.76mmol/L,肌酐164.7umol/L。考虑患者低钾血症、重度贫血、心衰，以告病重，心电监测，中心吸氧，增加补钾治疗，患者纳差加用氨基酸、肌酐等营养支持治疗，并予输住红细胞悬浮液纠正贫血。3月22日主任查房患者诉胸闷、气促考虑患者继发肺部感染，予以告病危，患者自入院以来，稍进食即出现恶心、呕吐。,治疗及病情进展,3月24日留置深静脉置管、留置导尿3月27日行左侧胸腔闭式引流术
4、，3月29日行右侧胸腔闭式引流术。4月5日由于患者血压持续高，并有心衰症状，予以使用硝普钠，于4月17日停用硝普钠。4月12日拔除左侧胸腔闭式引流管，4月15日拔除右侧胸腔闭式引流管。,治疗及病情进展,患者现有治疗：予以门冬胰岛素降血糖，阿司匹林肠溶片抗血小板凝集，阿托伐他汀降血脂，施慧达等降压，输注白蛋白、换药。,治疗及病情进展,入院时血常规：血红蛋白68g/L红细胞压积22.3%平均血红蛋白浓度305g/L 示中度贫血3月9日总蛋白53.9g/L白蛋白23.2g/L示低蛋白血症3月21日血常规复查：血红蛋白54g/L，急诊九项示：k2.76mmol/L钠149.3mmol/L钙1.69mm
5、ol/L3月24日胸部CT示：1、双肺多发渗出灶2、双侧胸腔积液,相关检查结果,1、多器官功能不全（脑、心、肺、肾、血液系统）2、冠心病 心功能4级3、肺部感染4、高血压病3级5、2型糖尿病 糖尿病肾病3期 2型糖尿病性周围神经病变 肾性贫血6、低蛋白血症7、左足跟烫伤8、胆囊结石伴慢性胆囊炎,目前诊断,一、生活自理能力缺陷：与患者偏瘫、长期卧床有关二、躯体移动障碍：与偏瘫有关三、皮肤完整性受损的危险：与长期卧床、水肿、营养不良有关四、活动无耐力：与贫血导致机体组织缺氧、心排血量下降有关五、营养失调：低于机体需要量 与造血物质摄入不足、消耗增加或丢失过多有关六、有失用综合征的危险:与肢体瘫痪、
6、长期卧床有关七、知识缺乏：缺乏本病防治知识,入院时的护理问题及护理措施,护理措施：1、指导患者家属做好患者的生活护理，定时给患者翻身。2、做好基础护理和口腔护理，保持清洁干燥。3、帮助患者做被动肢体功能锻炼，促进康复。,生活自理能力缺陷：与患者偏瘫、长期卧床有关,护理措施：1、协助患者取舒适卧位，向患者家属讲明翻身、拍背的重要性，协助定时翻身、拍背。每天温水擦浴12次，促进肢体血液循环。2、保持患肢功能位，指导患者家属帮助病人进行肢体被动功能锻炼。,躯体移动障碍：与偏瘫有关,护理措施：保持床单位清洁、干燥，保持皮肤清洁，衣服质地柔软宽松，每日温水擦浴，禁用刺激性的洗浴用品。2、每2小时给病人翻
7、身拍背一次，经常按摩骨隆突处，如足踝、足跟、骶尾部，以促进血液循环。3、加强营养，给与高蛋白高维生素易消化富含热量的饮食。,皮肤完整性受损的危险：与长期卧床、水肿、营养不良有关,护理措施：1、根据贫血程度及基础疾病等，制定合理的休息和活动计划。轻度贫血者，无需太多限制，但要注意休息，避免疲劳。中度贫血者增加卧床休息时间，若病情允许，应鼓励其生活自理，若出现明显心悸、气促时应停止活动。重度贫血者，应卧床休息，待病情好转后逐渐增加活动量。2、严重贫血病人常规氧气吸入。3、根据病人心功能情况制定合理的休息和活动计划。,活动无耐力：与贫血导致机体组织缺氧、心排血量下降有关,护理措施：1、给予高蛋白、高
8、维生素、易消化饮食。2、遵医嘱输血，以减轻贫血和缓解机体的缺氧症状。输血前认真查对：输血时注意控制输注速度，严重贫血者输入速度应低于每小时1ml/kg，以防止心脏负荷过重而诱发心力衰竭。同时需加强监测，及时发现和处理输血反应。3、预防感染、有感染倾向者，如白细胞数目明显减少，应注意预防感染。,营养失调：低于机体需要量 与造血物质摄入不足、消耗增加或丢失过多有关,护理措施：1、告知病人及家属早期康复的重要性、训练内容与开始的时间2、告诉患者家属床上运动的方法3、根据病情，指导合理选用针灸、理疗、按摩等辅助治疗，以促进运动功能的恢复。,有失用综合征的危险:与肢体瘫痪、长期卧床有关,向患者家属讲解本
9、病的防治措施，改变不健康的生活方式，定期体检，了解自己的心脏功能、血糖、血脂水平和血压高低。积极治疗相关疾病，如高血压、糖尿病、动脉硬化、心脏病、高血脂症。,知识缺乏：缺乏本病防治知识,一、有窒息的危险：与呼吸道分泌物增多，无力排痰有关二、清理呼吸道无效：与呼吸道感染、无力咳痰有关三、气体交换受损：与大量胸液压迫使肺不能充分扩张，气体交换面积减少有关四、活动无耐力：与贫血导致机体组织缺氧、心排血量下降有关五、营养失调：低于机体需要量 与造血物质摄入不足、消耗增加或丢失过多有关五、有感染的危险：与贫血引起营养缺乏和衰弱有关,现存的护理问题及护理措施,六、体液过多：与心力衰竭致水钠潴留、低蛋白血症
10、有关七、生活自理能力缺陷：与患者偏瘫、长期卧床有关八、躯体移动障碍：与偏瘫有关九、皮肤完整性受损的危险：与长期卧床、水肿、营养不良有关十、潜在并发症;坠积性肺炎、泌尿系感染、下肢静脉血栓形成十一、有失用综合征的危险:与肢体瘫痪、长期卧床有关十二、知识缺乏：缺乏本病防治知识,现存的护理问题及护理措施,有窒息的危险：与呼吸道分泌物增多，无力排痰有关护理措施：1、密切观察患者的生命体征，呼吸情况，保持呼吸道通畅，給予吸氧。2、密切观察患者有无窒息的发生先兆，如出现表情恐怖、张口瞪目、大汗淋漓、发绀、意识丧失等。3、出现窒息时应立即将患者头部偏向一侧，及时吸出分泌物。,护理措施：1、为病人提供安静舒适
11、的环境，保持室内空气新鲜，注意通风。2、给予高蛋白、高维生素、足够热量的饮食。每天饮水1500ml以上，足够的水分可以保证呼吸道粘膜的湿润，利于痰液稀释和排出。3、观察病人咳嗽、咳痰情况4、根据病人情况，适时采取有效排痰措施（深呼吸和有效咳嗽、雾化吸入、胸部叩击、体位引流、机械排痰）,清理呼吸道无效：与呼吸道感染、无力咳痰有关,护理措施：1、根据病人缺氧情况给予低、中流量持续吸氧。2、病人呼吸困难时应卧床休息，减少氧耗。3、根据胸腔积液的部位采取适当体位，一般取半卧位或患侧卧位，减少胸水对健侧肺的压迫。4、指导患者进行腹式呼吸，胸腔积液的病人常有胸痛，并随呼吸运动而加剧，为了减轻疼痛，采取浅快
12、的呼吸方式5、观察患者胸痛和呼吸、体温、血压等情况，注意穿刺处有无渗血或渗液。,气体交换受损：与大量胸液压迫使肺不能充分扩张，气体交换面积减少有关,护理措施：1、根据贫血程度及基础疾病等，制定合理的休息和活动计划。轻度贫血者，无需太多限制，但要注意休息，避免疲劳。中度贫血者增加卧床休息时间，若病情允许，应鼓励其生活自理，若出现明显心悸、气促时应停止活动。重度贫血者，应卧床休息，待病情好转后逐渐增加活动量。2、严重贫血病人常规氧气吸入。3、根据病人心功能情况制定合理的休息和活动计划。,活动无耐力：与贫血导致机体组织缺氧、心排血量下降有关,护理措施：1、给予高蛋白、高维生素、易消化饮食。2、遵医嘱
13、输血，以减轻贫血和缓解机体的缺氧症状。输血前认真查对：输血时注意控制输注速度，严重贫血者输入速度应低于每小时1ml/kg，以防止心脏负荷过重而诱发心力衰竭。同时需加强监测，及时发现和处理输血反应。3、预防感染、有感染倾向者，如白细胞数目明显减少，应注意预防感染。,营养失调：低于机体需要量 与造血物质摄入不足、消耗增加或丢失过多有关,护理措施：1、密切观察患者体温。2、保持室内空气清新，保持物品清洁，定期用消毒液擦拭，严格执行各项无菌操作。3、加强口腔护理4、保持皮肤清洁、干燥，勤更衣，剪指甲，执行各项损伤性穿刺时，严格消毒，注意会阴部的清洁卫生。5、保持大便通畅，便后清洁皮肤6、加强营养支持，
14、必要时静脉补充营养。,有感染的危险：与贫血引起营养缺乏和衰弱有关,护理措施：1、遵医嘱正确使用利尿剂，注意药物不良反应，特别是低钾血症，故应监测血钾及有无乏力、腹胀、肠鸣音减弱等低钾血症表现。口服补钾应在饭后或与果汁同饮，以减轻胃肠道不适。2、给予低盐易消化饮食，有低蛋白血症者可静脉补充白蛋白，每天摄入食盐量在5g以下。控制液体的摄入，每天摄入水量限制在1500ml以内。,体液过多：与心力衰竭致水钠潴留、低蛋白血症有关,护理措施：1、协助患者取舒适卧位，向患者家属讲明翻身、拍背的重要性，协助定时翻身、拍背。每天温水擦浴12次，促进肢体血液循环。2、保持患肢功能位，指导患者家属帮助病人进行肢体被
15、动功能锻炼。,躯体移动障碍：与偏瘫有关,护理措施：1、指导患者家属做好患者的生活护理，定时给患者翻身。2、做好基础护理和口腔护理，保持清洁干燥。3、帮助患者做被动肢体功能锻炼，促进康复。,生活自理能力缺陷：与患者偏瘫、长期卧床有关,护理措施：保持床单位清洁、干燥，保持皮肤清洁，衣服质地柔软宽松，每日温水擦浴，禁用刺激性的洗浴用品。2、每2小时给病人翻身拍背一次，经常按摩骨隆突处，如足踝、足跟、骶尾部，以促进血液循环。3、加强营养，给与高蛋白高维生素易消化富含热量的饮食。,皮肤完整性受损的危险：与长期卧床、水肿、营养不良有关,护理措施：1、加强口腔护理协助病人翻身拍背，每2小时一次。将患者床头摇
16、高30度-45度，半卧位与卧位变换，利于排痰及呼吸道引流。注意保暖，保持病室内温湿度适宜。2、尿袋要固定在距骨盆水平面40cm以下的床边，防止尿管打折，扭曲，导致尿液倒流。嘱病人多饮水，保持外阴清洁，用碘伏棉球擦洗尿道外口，每日1-2次。尿管长期留置时，每周更换集尿袋1 次，每月更换导尿管一次。认真观察引流尿液的颜色、量，并记录。发现异常及时通知主管医师。3、长期卧床病人指导家属抬高病人的双腿，帮助病人按摩或用温水浸泡双腿。需要期静脉输液的病人，尽量选择上肢，避免选择下肢静脉穿刺。,潜在并发症;坠积性肺炎、泌尿系感染、下肢静脉血栓形成,护理措施：1、告知病人及家属早期康复的重要性、训练内容与开
17、始的时间2、告诉患者家属床上运动的方法3、根据病情，指导合理选用针灸、理疗、按摩等辅助治疗，以促进运动功能的恢复。,有失用综合征的危险:与肢体瘫痪、长期卧床有关,向患者家属讲解本病的防治措施，改变不健康的生活方式，定期体检，了解自己的心脏功能、血糖、血脂水平和血压高低。积极治疗相关疾病，如高血压、糖尿病、动脉硬化、心脏病、高血脂症。,知识缺乏：缺乏本病防治知识,1、保持管道通畅。搬动病人或更换引流袋时，应夹闭导管。若引流管脱出，应立即用手捏闭伤口处皮肤，消毒处理后，再用无菌敷料封闭伤口。2、严格无菌操作。保持引流口处伤口敷料干燥、清洁，一旦渗湿应及时更换。引流袋应低于伤口平面50-100cm,
18、定时更换引流袋，更换时要严格遵守无菌操作规程。3、保持引流通畅。病人宜去半坐卧位和经常变换体位，定时挤压胸腔引流管，鼓励病人咳嗽和深呼吸。4、观察和准确记录引流液的颜色、性质和量。,附：胸腔闭式引流管的护理措施,1、拔管指征：置管引流48-72小时后，观察引流液的颜色变浅、24小时引流液量少于50ml、脓液少于10ml、胸部X线示肺膨胀良好、病人无呼吸困难和气促时，可考虑拔管。2、拔管时嘱病人深吸一口气，在其吸气末迅速拔管，并用无菌纱布封闭伤口并固定。3、拔管后24小时内应观察病人是否有胸闷、呼吸困难、渗液、出血等，若发现异常及时通知医生处理。,附：胸腔闭式引流管的护理措施,（一）更换肝素帽更
19、换肝素帽的时间：每周更换一次更换肝素帽的步骤：1、使用无菌技术打开肝素帽包装，用生理盐水预充肝素帽。2、把原来的肝素帽取下。3、消毒接头的横切面及外围2次。4、连接新的肝素帽，消毒肝素帽2次，连接无菌注射器，缓慢回抽，见回血，以脉冲方式用10ml生理盐水冲洗导管。,深静脉置管的维护,（二）冲封管目的：保持导管通畅，减少药物之间的配伍微粒控制血液回流。时间：在每次静脉输液、给药后或输注血液或血制品以及输注肠外营养后。冲管方法：推一下停一下即脉冲式，在导管内造成漩涡，加强冲管效果。封管时用含有肝素稀释液的针筒在注射器还有最后1ml封管时以边推注药液边退针的方法拔出注射器并同时夹闭导管夹子。,深静脉
20、置管的维护,（三）更换敷料目的：预防感染更换时间：1，穿刺后第一个24小时更换一次，以后每周更换2次。更换步骤：1、从导管的远心端向近心端除去敷贴2、检查局部有无红肿、渗液及导管置入长度3、用酒精棉签由内向外螺旋式擦拭穿刺点周围皮肤3次，直径至少10cm以上，但要避开穿刺点和导管4、用络合碘棉签消毒穿刺点及周围皮肤3次直径10cm以上5、等待消毒剂自然干燥6、以穿刺点为中心贴上新的无菌敷料,并在胶带上注明置管日期、更换时间、置入或外露长度。,深静脉置管的维护,1、保证总热量和各种营养成分的需求。2、保持足部皮肤清洁，每天清洁足部。每晚用温水泡脚，因为糖尿病神经病变导致末梢神经功能降低，痛觉、温
21、觉减退，故保持洗脚水温度适宜尤为重要。不使用刺激性强的洗涤剂。每次浸泡时间不超过十分钟并避免揉搓。3、选择合适的鞋袜，及时修剪指甲。预防外伤、烫伤、冻伤。4、每天检查足部，看足部有无损伤、肿胀、破溃等症状发生。5、积极控制血糖，积极戒烟。,糖尿病足的护理,1、心功能的分级2、肌力的分级3、贫血严重度的划分标准4、硝普钠使用注意事项,问答题：,级：病人患有心脏病，但平时一般运动不引起疲乏、心悸、呼吸困难、心绞痛等症状。级：体力活动轻度受限。休息时无自觉症状，但平时一般活动可出现上述症状，休息后很快缓解。级：体力活动明显受限。休息时无症状，低于平时一般活动量时即可引起上述症状，休息较长时间后方可缓
22、解。级：不能从事任何体力活动。休息时亦有心衰症状、体力活动后加重。,心功能的分级,0级：肌肉完全瘫痪级：肌肉可轻微收缩，但不能产生动作级：肌肉收缩可引起关节运动，但不能抬起级：肢体能抵抗重力离开床面，但不能对抗阻力。级：肢体能做抗阻力动作，但未达到正常级：肌力正常,肌力的分级,贫血严重度的划分标准,1、使用硝普钠过程中，应严密观察血压，根据血压调节滴速。2、注意避光，现配现用，液体配制后，无论是否用完需6-8小时更换。3、交代患者家属不要自行调节滴速，体位改变时动作应缓慢，防止体位性低血压发生。4、长期用药者，应监测血氰化物浓度，防止氰化物中度。5、用药过程中应观察患者的精神方面的症状。,硝普钠使用注意事项,
