泌尿系统疾病重症监护及肾功能监护技术.ppt

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资源描述

1、泌尿系统疾病重症监护及肾功能监护技术,科室: 重症医学科主讲: ,主讲内容,急性肾衰竭肾损伤肾小球滤过功能监测肾小管功能监测,1,2,3,4,急性肾衰竭,定义急性肾衰竭,是一组临床综合征;由多种原因引起的肾功能于短期内(数小时至数周)内迅速下降,表现为肾小球滤过功能下降达到正值的50%以下,血清肌酐与尿素氮迅速上升,同时出现不同程度的水肿、电解质与酸碱平衡紊乱、急性尿毒症症状。原有肾功能不全者。如短期内肌酐清除率下降15%也属急性肾功能衰竭范围。,急性肾衰竭,病因(1) 肾前性急性肾衰竭 任何原因导致的血管内有效循环血容量减少,肾灌注减少,进而肾小球滤过率降低,肾小管内原尿减少、压力下降、流速

2、减慢,同时肾小管对尿素氮、水、电解质的重吸收相对增加,结果导致血尿素氮升高、尿量减少,但尿比重增加,也称为肾前性氮质血症。包括:低血容量、有效血容量减少、肾血管阻塞、心排血量减少、肾血流动力学异常与肾血管自身调节紊乱。,急性肾衰竭,病因(2) 肾性急性肾衰竭 各种原发与继发性肾实质性疾病、肾前性氮质血症未及时处理后的进展。包括:肾小管疾病、肾小球疾病、肾血管疾病、肾小管间质疾病。,急性肾衰竭,临床分类 病因不同,临床表现也不相同,包括如下6种类型:肾前性氮质血症综合征 急性肾实质性肾功能衰竭综合征 急性间质性肾炎综合征 急性肾小球肾炎综合征或肾小血管炎综合征 急性肾血管病综合征 梗阻性肾病综合

3、征,急性肾衰竭,临床表现 分为3种类型:少尿型急性肾衰竭 少尿或无尿者。非少尿型急性肾衰竭 无少尿或无尿表现,而溶质清除率明显下降,导致血清肌酐与尿素氮迅速上升者。高分解代谢型急性肾衰竭 每日血清肌酐上升速度2mg/dl,尿素氮上升速度40 mg/dl者,表明组织分解代谢极度增强。,肾损伤,肾损伤概念当人体受到枪伤、刀刺伤、车祸或外界直接暴力、间接暴力而导致的肾组织结构的异常改变称为肾损伤。肾脏是实质性器官,结构脆弱、血流丰富,但正常情况它深藏于肾窝,受到周围结构较好的保护不易受到伤害。肾前面有腹壁和腹腔内容物;后外侧有肋骨;上面有膈肌罩住;内侧和后面有脊椎和背部的肌肉的保护。肾脂肪囊对肾脏有

4、一定的保护。正常肾脏有13cm活动度,使肾脏在一定程度上避开致伤的全部暴力,从而减少或避免损伤。,肾损伤,肾损伤的特点1择损伤的发生率较低。2右侧肾损伤较多见(因为右侧肾脏位置较左侧肾脏低)。3损伤多见于2040岁的男性。与从事剧烈体力劳动和体育活动有关。由于儿童肾脏周围保护作用较成人弱,肾脏异常较多,因此儿童肾损伤发病率较成人高。,肾损伤,肾损伤分类(一)受伤的机制分类 可分为开放性损伤、闭合性损伤,其中闭合性损伤占肾损伤的70%,包括:直接暴力、间接暴力、肌肉强烈收缩等原因。(二)损伤的病理分类 可分为肾挫伤、肾裂伤、肾全层裂伤、肾蒂损伤、病理性肾破裂。肾挫伤及浅表肾裂伤属轻型肾损伤,其他

5、属重型肾损伤。在闭合性肾损伤中,轻型肾损伤占80%85%。重型肾损伤占10%15%。,肾损伤,肾损伤的诊断 1外伤史 2临床表现 3. 检查,肾损伤,外伤史 对诊断十分重要。对受伤过程中的任何细节都应引起重视。这对全面估计伤情,进一步诊治具有重要的意义。,肾损伤,临床表现 主要症状有休克、出血、血尿、疼痛。(1)休克:早期休克多因剧烈疼痛所致,后期与大量失血有关。休克程度与伤势、失血量、有无其他脏器复合伤有关。在开放性肾损伤中约85%合井休克,在闭合性肾损伤中约40%合并休克。如在短时间内迅速出现休克或在快速输血后,休克仍不能纠正,常提示有严重的内出血。无论有无血尿也应考虑有重型的肾损伤、肾蒂

6、损伤或并发其他脏器的损伤的可能。,肾损伤,临床表现(2)血尿:血尿是肾损伤的主要症状之一多数是肉眼血尿。亦可为镜下血尿。血尿的轻重与肾损伤的程度不一定一致,有时虽然血尿轻微,甚至仅为镜下血尿,实际为严重的肾损伤。对伤后休克无法排尿者,应及时予以导尿检查。多数病例血尿是一过性的,初始血尿较多,几天后逐渐消退。起床活动、用力、继发感染是继发血尿的诱因,多见伤后的23周。少数病例镜下可持续很长时间,甚至几个月。,肾损伤,临床表现(3)疼痛:伤后出现同侧肾区及下腹部疼痛,轻重程度不一。一般为钝痛,是由于肾实质损伤和肾被膜膨胀所致。局部检查有压痛和强直,移动身体时加重;疼痛可局限在腰部或上腹部、亦可播散

7、到全腹。如伴有腹膜破裂、尿外渗、伴有腹腔其他脏器损伤时,可出现全腹压痛等腹膜刺激症状。当血块通过输尿管时可出现肾绞痛。,肾损伤,临床表现(4)痛性肿块:肾损伤时由于血液及外渗尿液积存肾周,可形成不规则的痛性肿块。如肾周被膜完整则肿块局限;否则在腹膜后间隙可形成广泛性肿块。伤后短时间内由于肌肉张力增强,肿块常难以触及。但是病人伤侧的腰部及肾区饱满,上腹部叩诊浊音,提示肾周有肿块存在。为了缓解疼痛,病人多呈现脊柱侧弯体型。,肾损伤,检查 可发现病人伤侧腰部皮肤擦伤、挫伤、肿胀明显。肌紧张和压痛。可伴有腹膜刺激征。若继发感染则体温升高、白细胞增多、局部疼痛更剧烈。,肾损伤,检查(1)尿液检查:尿液为

8、诊断肾损伤的依据;对伤后不能自行排尿者应及时导尿检查;血尿程度与肾损伤程度一般情况下成正比。血尿越重说明肾损伤的程度越重。个别情况下血尿与损伤程度不一致,应提高警惕;对伤后无血尿者不能忽视肾损伤的可能性。对肉眼血尿严重者,每30min收集尿液1次留在试管中,对比尿色深浅,可以了解病情进展情况。,肾损伤,检查 影像学检查: X线平片 排泄性静脉肾盂造影 肾动脉造影 CT 其他:如B超,肾损伤,检查 可发现病人伤侧腰部皮肤擦伤、挫伤、肿胀明显。肌紧张和压痛。可伴有腹膜刺激征。若继发感染则体温升高、白细胞增多、局部疼痛更剧烈。,肾损伤,治疗原则 原则上尽量保留肾脏,实行非手术治疗。不能轻率行肾切除术

9、。对于经过非手术治疗效果不好的尽快改为手术治疗。 对休克病人紧急抢救。纠正休克;及时检查处理其他脏器的损伤。,肾损伤,开放性肾损伤的观察及术前准备(1)迅速建立2条静脉通路。开放性肾损伤多伴有休克。应积极抗休克治疗,补充胶体液。同时留取血样标本、留取各种血生化检查标本,为化验血型、输血、生化检查做好准备。(2)给予持续心电监测,随时观察生命体征T、P、R、BP、SpO2变化,观察病人神志、皮肤、面色;观察有无颅脑、胸腔、腹腔及骨折等复合损伤,对于肾脏损伤严重,病人处于危急状态时应紧急采用伤口填塞法止血;等待病人情况好转后再手术。,肾损伤,开放性肾损伤的观察及术前准备(3)严密观察局部伤口出血情

10、况及血肿、尿外渗程度;留置导尿并认真记录血尿的量、性质;做尿液比色检查,以判断出血进程。同时作好患者术前的各项准备工作,如皮肤的准备、肠道的准备、药物过敏试验等。(4)做好患者及家属的心理护理:此时的患者和家属多有恐惧、紧张的心理,护士及时消除患者的紧张情绪,减轻患者人的恐惧感,劝解患者积极配合治疗,对病人平稳度过危险期有很大的帮助。,肾损伤,手术后护理要点(1)专人护理,一切监护设施、抢救物品准备齐全。(2)了解手术中病人的情况和手术的方式;为病人制定切实可行的护理计划、护理措施。(3)根据相应的麻醉方式做好麻醉后的安全护理。全麻术后保持呼吸畅通,防止误吸。持续心电监测、持续低流量吸氧,每1

11、530分钟记P、R、BP、SpO2 1次。每4h检测体温1次。及早发现问题及时向医师汇报。,肾损伤,手术后护理要点(4)严格遵照医嘱给予补液、输入抗生素、止血药,并观察用药后的反应。记录24h的出入量,保持水电解质的平衡,保持各种引流管的有效引流;认真记录各管的引流量、观察引流的性质;当出现血尿加重,引流液鲜血增多时及时通知医师处理。(5)观察伤日局部的渗出情况,及时督促更换敷料,预防伤口感染。当大量鲜血渗出时警惕再次出血的可能。伤日疼痛影响病人的恢复,遵医嘱适当使用镇痛药,并采取分散病人注意力方法缓解疼痛。,肾损伤,手术后护理要点(6)观察病人的神志、末梢循环、肢体活动、温度情况。防止长时间

12、卧床诱发下肢深静脉血栓、脑血管意外及心脏病。及时询问病人的主诉,及早发现及早处理。,肾损伤,手术后护理要点(7)病人术后根据手术方法决定卧床时间,肾脏修补或部分切除病人必须绝对卧床至少2周以上,避免再次出血;全肾切除病人卧床1周。告诉病人绝对卧床的重要性,使其积极配合。卧床期间做好生活护理。防止继发肺部感染、尿路感染、皮肤感染。给予雾化吸入、保持皮肤干燥、尿管及引流管保持通畅。及时满足病人的生活需要,协助病人变换舒适体位等。术后肠蠕动恢复后可逐渐进流食、半流食,软食。饮食以清淡、高营养为主。,肾损伤,手术后护理要点(8)针对病人术后知识缺乏的特点,做好恢复期间的卫生健康指导,教会病人需要注意的

13、问题,如避免术后剧烈活动,减少诱发出血因素;对于伤肾切除的病人护士更要做好宣教,教会病人对健侧肾脏的保护方法。,肾小球滤过功能监测,血肌酐测定 血肌酐(Cr)浓度是反映肾小球滤过功能的常用指标。在外源性肌酐摄入量稳定的情况下,血肌酐浓度取决于肾小球滤过的能力。研究证实,只有当肾小球滤过率下降到正常的1/3以下时,血肌酐才明显上升,所以该指标并非敏感指标。血肌酐正常值:88.4132.6mol/L(11.5mg/dl),性别、肌肉容积可影响血肌酐数值。,肾小球滤过功能监测,血尿素氮测定 血尿素氮(BUN)测定是反映肾小球滤过功能的另外一个常用指标。肾小球滤过率下降到正常的1/2以下时,血尿素氮才

14、会升高,故该指标亦非敏感指标。正常值:3.27.1mmol/L(820mg/dl),影响血尿素氮的因素很多,如感染、高热、脱水、消化道出血、进食高蛋自饮食等。,肾小球滤过功能监测,血肌酐测定 血肌酐(Cr)浓度是反映肾小球滤过功能的常用指标。在外源性肌酐摄入量稳定的情况下,血肌酐浓度取决于肾小球滤过的能力。研究证实,只有当肾小球滤过率下降到正常的1/3以下时,血肌酐才明显上升,所以该指标并非敏感指标。血肌酐正常值:88.4132.6mol/L(11.5mg/dl),性别、肌肉容积可影响血肌酐数值。,肾小球滤过功能监测,BUN/Cr 血尿素氮/肌酐比值,该指标有益于鉴别氮质血症的原因,比值增高氮

15、质血症由肾前性因素引起;比值降低多由肾脏实质性疾病所致。正常值:10。,肾小球滤过功能监测,GFR 肾小球滤过率 单位时间内经肾小球滤过的血浆量称为肾小球滤过率。临床上可通过测定内生肌酐清除率的方法来评测肾小球滤过率。 肌酐清除率:所谓内生肌酐,是指体内组织代谢所产生的肌酐,主要经肾小球滤过而排泄,原尿中的肌酐几乎不被肾小管重吸收,肾小管也不排泌。,肾小球滤过功能监测,血2-微球蛋白 血2-微球蛋白正常值1.5 mg/dl,肾小球滤过率下降时,2-微球蛋白升高,可作为反映肾小球滤过功能的良好指标之一。,肾小管功能监测,1. 尿量 尿量测定是肾功能监测最常用的重要指标,正常人24h尿量10002

16、000ml;24 h尿量400ml或每小时尿量17ml为少尿;24h尿量100ml为无尿。,肾小管功能监测,2尿比重 生理状态下正常人尿比重为1. 0151.025;尿比重持续在1.010左右,称为尿比重固定。,肾小管功能监测,3尿渗透压 也称尿渗量。反映肾浓缩稀释功能,指单位容积尿液中溶质分子的总颗粒数,以毫渗量mOsm/(kgH2O)为单位。正常值:6001000 mOsm/(kgH2O)。,肾小管功能监测,4血二氧化碳结合力(CO2CP) 血中碳酸氢根的浓度是以温度为0、大气压为101kPa(760mmHg)时,每100m1血浆中碳酸氢根所含二氧化碳的毫升数,通常用二氧化碳结合力表示。正

17、常值:2231mmol/L(5070vol%) 肾功能损害时,肾小管排泌氢离子和吸收碳酸氢根功能发生障碍,(CO2CP)降低,体内酸性代谢产物储留造成酸中毒。临床上用该指标反映碳酸氢钠的含量,作为判断有无代谢性酸碱平衡失调及其程度的依据。,肾小管功能监测,5. 无溶质水(自由水)清除率(CH2O) 定义:单位时间(1分钟或1小时)从血浆中清除到尿中不含溶质的水量。正常人排出的均为含有溶质且浓缩的尿,故CH2O为负值。,肾小管功能监测,正常人禁水8h后晨尿CH2O为25120ml/h。CH2O可用于了解远端肾小管浓缩功能状态。急性肾小管坏死病人,CH2O常为正值。在其恢复过程中。可作为追踪观察肾小管恢复情况的指标。亦可用于发现移植肾早期排异等。,谢谢大家!,

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