1、消化道出血的内镜治疗,题要,概念,1 . 消化道是从食管到肛门的管道，通常的十二指肠悬韧带（Treize韧带）以界分上、下消化道。随着内镜技术的普及和广泛开展，有人将消化道分为上、中、下消化道。其中胃镜可以探查到的部位为上消化道，以十二指肠乳头以上消化道。结肠镜可以观察到的部位为下消化道，回盲部以下消化道。中消化道是指胶囊内镜或小肠镜检查的范围，即十二指肠乳头以下至回肠末段。,概念,2.消化道出血原因多种多样，但行内镜下治疗的都是原因确切的出血灶，过去认为不明原因的消化道出血（oqIB）,现在约5070可以用胶囊内镜或小肠镜检查明确。过去的定义为通过常用的消化道内镜（胃镜、结肠镜）和小肠造影等
2、检查不能找到出血来源的，持续的或反复发生的消化道出血，包括胃镜，结肠镜可能忽略的病变，以及小肠造影不能发现的病变。现在相当部分小肠病变引起出血可通过胶囊内镜或小肠镜明确。也是内镜下治疗的内容之一。,二、非静脉曲张性消化道出血,消化道出血根据其病因及内镜下治疗显著不同分为：非静脉曲张性消化道出血和静脉曲张性消化道出血。 根据内镜下所见，非静脉曲张性出血的分类： 改良的Ferrest分类法Ferrest .活动性出血 a.喷射性出血（动脉性） b.渗出性出血（静脉或小动脉）,Ferrest .近期出血（黑色基底，血块附着，突起的血管残端） a.溃疡伴有不出血的暴露血管，即可见血管残端 b.溃疡表面
3、附着血栓，即无可见血管残端 c.溃疡有红色或深蓝色平坦斑Ferrest .溃疡底洁净，无近期出血迹象。,三、内镜治疗的适应症、禁忌症及方法,Click to add TextClick to add TextClick to add Text,禁忌症, 大量漏出性出血，如食管癌导致的主动脉-食管漏 弥漫性粘膜病变，如巨大血管瘤 出血合并大的穿孔 食管、胃、十二指肠等处大动脉破裂 不适合内镜检查者，如严重心肺功能不全、精神病、消化道狭窄不能通过内镜的。,适应症,除禁忌症外的其它局限性出血 临床上最常用于以下情况的止血治疗：消化性溃疡出血、贲门粘膜撕裂综合症、杜氏病（Dieulafoy）出血、局限
4、性血管畸形、消化道息肉切除或粘膜切除后出血、EST术后出血。,内镜下治疗方法,最常用的以下方法： 药物喷洒 药物注射术 高频电热凝 氩离子凝固术 金属夹止血 机械缝合等,多种多样,内镜下喷洒止血,适合于胃、十二指肠溃疡，急性胃粘膜病变，吻合口炎症，胃肠道粘膜糜烂伴出血等以渗血为主的病变，以及胃肠道病变活检后渗血的止血。 简单方便，患者无痛苦及危险。但止血的可靠性较差，易再次出血。一般来说如渗血明显，应在内镜注射药物的基础上应用喷洒止血。,去甲肾上腺素溶液,去甲肾8mg/100ml生理盐水（冰盐水）每次4060ml不等，可反复应用。注意：但要注意对高血压患者的血压、心率的影响 。少数出血患者，血
5、管收缩后再扩张，可能引起再次出血。,5%孟氏液（碱式碳酸亚铁溶液）,孟氏液原液5ml/100ml生理盐水每次10-30ml可反复应用。止血迅速是最佳喷洒药物注意事项：易一起恶心呕吐及食管、胃痉挛。本药不能口服，以免引起呼吸道损伤，本药引起血液快速凝固，喷洒时应注意不能吸引，以免引起堵镜。,凝血酶,200-400U/20-40ml生理盐水效果较孟氏液差，可能引起过敏反应，不能血管内注射，,药物注射止血法,A 适应症主要用于局限性小静脉漏血，小动脉喷血，局限性出血灶，局部粘膜糜烂渗血较多时的紧急止血，如消化性溃疡，Dieulafoy病乳头切开术中出血，息肉切除术中（术后）出血等。,药物注射止血法,
6、B禁忌 广泛出血或者大而深的溃疡疑穿孔者C并发症 注射3小时很少发生并发症，高渗盐水、乙醇、二氧硬化醇可发生疼痛，注射过量过深时可发生粘膜坏死甚至穿孔D药物 1:10000的肾上腺素生理盐水（或高渗盐水-肾上腺素液）无水酒精，二氧硬化醇（酸化剂），单纯生理盐水,药物,1:10000的肾上腺素生理盐水最常用。在出血灶基底及周围分点注射，总量可达10ml，起收缩血管及压迫止血目的。注意事项 反复大量使用对高血压患者的心律血压影响，局部应用止血后可能再次出血（29%）。,氩离子凝固术（APC),是一种非接触性热消融性方法，通过离子化的氩气将电能传导至组织表面，使表面高温失活、凝固、干燥、收缩，干燥后
7、的组织表面失去导电性，氩气就会改变方向，因而不易至全层坏死及穿孔，通常凝固深度小于3毫米，氩离子束自动流向出血部位，故对出血有很好的止血作用。,氩离子凝固术（APC),适用于：Ib，IIa，IIb，IIc，对Ia疗效差禁用于静脉曲张出血。Chau等对158例随机止血表明APC疗效术、注射、热凝等相当，但未显示出更明显优势。,高频电凝止血,包括热探头、热活检钳等机理：高频电流通过电极与出血部位组织接触时产生大量热能使组织蛋白发生凝固，血管收缩，进而止血，成功率达95%左右，简单安全，可用于Ia，Ib，IIa，IIb，IIc。如溃疡喷血、渗血、杜氏病出血，活检渗血，内镜下切除术引起的出血等并发症：
8、可能会再出血及穿孔，有时肢体电极板处皮肤灼伤,止血夹止血,止血夹止血是活动性出血使用最广泛的方法之一适应症：非静脉曲张性活动性出血（主动出血），可见血管 残端（预防再出血）即FerrestIa、Ib、IIa的病灶禁忌症：直径大于2mm的动脉性出血，溃疡穿孔合并出血，弥漫性粘膜出血常用于1、急慢性食管胃十二指肠球部的溃疡出血 2、M-W综合症 3、杜氏病 4、局限性血管畸形出血 5、肿瘤出血-血管残端可见性出血 6、结肠憩室出血， 7、单发性结肠溃疡出血，止血机制：与外科血管缝合线结扎相同，物理方法,常见疾病出血治疗方法的选择,1、消化性溃疡出血 Ia：钛夹、注射、热凝 Ib：钛夹、注射、热凝、
9、药物喷洒、APC IIa：钛夹、注射、热凝 IIb：钛夹、注射、热凝、APC等2、杜氏病出血：钛夹、注射、热凝3、内镜活检渗血：药物喷洒、APC、热凝、注射、钛夹4、外科手术后出血或内镜治疗相关性出血：钛夹、注射、热凝（EMR、EST、ESD)5、贲门粘膜撕裂 ：钛夹、注射,再出血的处理,内镜治疗失败,当活动性非静脉曲张破裂出血，又难以用内镜来挽救时，应视为严重出血，需要紧急手术，因此，在所有消化道大出血的病人都需要先行外科会诊，以备内镜治疗失败后安排早期选择手术,Weng等分析了注射、热凝等治疗失败的相关处理，低血压，Hb2cm，是预测单独胃镜治疗失败的独立危险因素。,谢谢！,Marketi
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