1、用实战经验再谈IABP时机的选择与撤机的指征,武汉亚洲心脏病医院心外科ICU 许卫江 2012.06.02,发展历程,1953年，Kantrowitz首先提出IABP的基本概念 1968年，首次在临床上使用IABP救活1例心源性休克的病人最初IABP需外科手术切开股动脉置管1980年经皮穿刺置管成功，IABP技术逐渐在临床广泛使用心脏外科临床应用最为广泛的机械辅助循环手段,Case 1,患者，李X，男，54岁，ID：533998术前诊断：冠心病 左主干+三支病变，糖尿病，高血压病2012.05.04全麻off-pump下行CABG*3（LIMA-LAD，SVG-D、SVG-PDA）术后第一天顺
2、利脱机拔管，CTnI:3.330ng/ml术后第一天晚上ECG改变CTnI:3.330ng/ml57.457116.682ng/ml伴有血流动力学波动、乳酸酸中毒,ECG,如何判断与处理？,Case 1,诊断：围术期心梗（前降支近端）及时地应用IABP辅助积极抗凝、抗血小板治疗动态观察，排除了再次搭桥的可能CTnI:116.68296.34330.82515.297 7.042 0.342ng/ml血流动力学逐渐稳定，乳酸酸中毒纠正，病情得以恢复,A = One complete cardiac cycleB = Unassisted aortic end diastolic pressure
3、C = Unassisted systolic pressureD = Diastolic AugmentationE = Reduced aortic end diastolic pressureF = Reduced systolic pressure,氧供,氧耗,IABP充气,IABP放气,=,IABP的作用原理,European Journal of Cardio-thoracic Surgery 38,2010,Echocardiographic measurement of ventricular,反搏治疗后的变化,冠脉灌注量增加搏出量增加（EF）心脏做功减少、氧耗降低室壁张力下降
4、心功能改善全身重要器官灌注增加尿量乳酸酸中毒纠正,Journal of the national medical association,1998,IABP在心外科的应用,高危冠心病手术术前应用（冠心病急性二尖瓣关闭不全、室间隔穿孔等）CPB 脱机困难手术期间难以控制的室性心律失常心脏手术后心肌功能障碍、LCO、围术期心梗过渡措施：VAD、ECMO、心脏移植Septic shock其他预防性支持,心外科具体指征,严重的左心室功能受损：CI2.0L/min/m2，EF30%，LVEDP 22mmHgMAP50mmHgLAP20mmHgCVP15mmHg正性肌力药物用量大（多巴胺用量12g/kg.
5、min）尿量0.5 ml/kg.h末梢循环差，手足凉，中心与周围温差4精神萎靡，组织供氧不足，SvO2降低,时机的选择,IABP改善的更多是心肌缺血，而不是血流动力学失代偿IABP辅助心功有限，临床一有指证，就应该尽早应用避免过分地依赖正性肌力药物的调整,高风险CABG术前支持的适应症,左主干重度狭窄和右冠近端狭窄 心室功能减退(EF 35%)心脏扩大再次搭桥手术AMI后早期基础疾病严重（脏器功能损害）,Ann Thorac Surg 2006,术前IABP辅助组CPB时间缩短，更容易撤机(=0.001)术后心功能恢复，CI增高更显著( 0.001) LCO发生率降低(0.001)术后可以更早
6、地撤除IABP (=0.0002)插管时间缩短(=0.0211)ICU留治时间缩短( 0.001)住院时间缩短(=0.002)住院死亡率降低(6:1),Ann Thorac Surg 2006,作者结论,Ann Thorac Surg 2006,EuroSCORE8,European Journal of Cardio-thoracic Surgery 38,2010,European Journal of Cardio-thoracic Surgery 38 ,2010,预防性使用而不是需要时再用,IABP能提高平均动脉压，提高冠脉血流再分布，增加局部缺血心肌的灌注IABP术前应用可以减少心
7、肌缺血，提高高危冠心病患者手术的疗效其他高危心脏手术患者术前预防性使用特别是Redo-CABG，术前IABP辅助，可显著提高疗效和降低费用缩短1-2天的住院时间，减少费用：4000美元/病人,Ann Thorac Surg 2002;74:127687,European Journal of Cardio-thoracic Surgery 38,2010,远期存活率,临床病例2,卜XX，男，61岁，病案号521395术前诊断：心脏瓣膜病 主动脉瓣右冠瓣脱垂并重度关闭不全 心脏扩大（冠脉检查无异常） 2012.02.09在全麻低温体外循环下行AVR（生物瓣）术后当晚无明显诱因出现室性早搏并迅速转
8、为室性心动过速，积极处理后仍反复发作CTnI:1.722ng/ml14.664ng/ml血流动力学波动、酸中毒,室速,ECG,二开手术,考虑围术期心梗再次入手术室开胸探查后行CABG*2（SVG-LAD SVG-RCA）放置IABP辅助积极抗凝、心功能支持病情随之好转,瓣膜病的支持,作用相对有限对于冠脉灌注正常，IABP增加冠状动脉血供的作用有限降低后负荷，减少心脏做功IABP支持仅仅达到15的心脏辅助在瓣膜病IABP能够起到较好的作用，往往预示着冠脉有问题围术期的心肌缺血或心梗,瓣膜置换术后低心排的应用,术前同时存在冠脉病变（临界病变）体外循环时间长，心肌保护欠佳体外循环脱机困难冠脉进气围术
9、期冠脉栓塞（粥样斑块、微栓、左房血栓）心肌顿抑射频消融手术的影响,瓣膜患者应用注意,大剂量正性肌力药物无效的低心排排除心脏压塞、瓣膜不匹配、急性瓣膜失功能等外科情况术后ECG的动态变化有无心肌缺血和心梗的定位诊断术后特异性CTnI的升高必要时急诊冠脉造影明确诊断 从桡动脉快速行冠脉造影明确冠脉病变情况,IABP临床禁忌症,British Journal of Anaesthesia.2009,IABP相关并发症,British Journal of Anaesthesia.2009,Complications associated with IABP,发生率11%-33%，严重并发症的发生率2
10、.8%，大多和不成功的置管拔管相关,IABP严重并发症的独立危险因素,J Am Coll Cardiol 2001;38:145662,J Card Surg 2006;21:342-346,Relative risk values of ischemia,IABP应用时的重点,球囊导管位置触发信号选择充放气时相控制反搏压力的评价辅助频率并发症观察,IABP辅助有效的指标,反搏压提高，平均动脉压上升，冠脉灌注增加正性肌力药物用量逐渐减少心输出量增加，血流动力学稳定乳酸下降，酸中毒纠正尿量增加末梢循环改善心律、心率恢复正常,抗凝治疗,目前IABP导管质量明显提高，抗凝治疗已不严格大部分给予肝素抗
11、凝(300-700u/h)APTT： 6080sACT：120160s低分子肝素0.4ml，bid（必要时可以检测X因子）存在出血倾向时可不用抗凝血小板破坏时权衡利弊尽可能地早撤离,IABP停机指征,多巴胺5g/kg min时、血流动力学仍处于稳定状态心脏指数 2.0L/m2 min平均动脉压70mmHg、SBP90mmHg、PCWP18mmHg；尿量1ml/kg h、末梢循环好酸中毒等内环境紊乱得以纠正，低心排改善,IABP的撤离,呼吸功能正常时先撤除机械通气减少正性肌力药物用量逐渐降低反搏比例超声评估左室功能观察血流动力学平稳即可拔管创口局部压迫30分钟，加压包扎24小时,IABP临床疗效
12、,缩短手术时间、顺利撤除CPB减少正性肌力药物用量缩短ICU监护时间缩短住院时间、降低住院费用降低医院内死亡率,心脏几种机械辅助的比较,心脏几种机械辅助的比较,心室辅助（VAD）对于瓣膜病、手术一过性的心功能障碍、包括冠心病均有效费用高、代价大、开展的医疗单位少血液破坏发生率相对较高,心脏几种机械辅助的比较,体外膜肺（ECMO）能够同时进行心肺辅助，比心室辅助简单只能提供部分的心功能支持抗凝要求高：出血或血栓形成代价高,心脏几种机械辅助的比较,操作简便、易于管理、费用低、有较多的临床应用经验对冠状动脉供血障碍的各种病情，效果肯定对于瓣膜病的支持非常有限对于右心功能不全的支持也非常有限相对长期左心辅助，血液破坏较少在血压较低的条件下，亦能保证冠状动脉的血流灌注联合应用CRRT,IABP,小结,及时准确判断病情，尽早使用高危冠心病术前预防性使用瓣膜置换术后不明原因的低心排应该考虑到PMI，选择搭桥以及IABP辅助实时精确调节，动态疗效评估预防并发症，适时撤离，达到效益最大化,心脏重症需要预见性,上医治未病中医治欲病下医治已病,Thanks for your attention,
