1、,一、门（急）诊病历书写基本要求,1、门（急）诊病历是患者在医疗机构门（急）诊就医过程中，医务人员对患者诊疗经过的记录，包括病史、体格检查、相关检查、诊断及处理意见等记录。2、门（急）诊病历基本内容包括：门诊病历首页（门诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影象学检查资料等。3、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。4、门（急）诊病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。,5、实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。6、病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名
2、称等可以使用外文。7、书写过程中出现错字时，应当按照规范要求改正，并在修改处签属名字和时间。8、门（急）诊病历的管理：在医疗机构中建立了门（急）诊病历档案的，其门（急）诊病历及其相关资料由医疗机构负责保管，保存期不少于15年；没有在医疗机构建立门（急）诊病历档案的，其门（急）诊病历由患者负责自行保管，复诊时应由患者提供。,（一）门急诊病历重点要求1、一般项目2、病史采集3、体格检查4、辅助检查,医 疗 机 构 名 称 门 (急) 诊 病 历 姓名 性别 出生年月 民 族 婚 否 工作单位（住址）： 职业： 药物过敏史： 科别： 门（急）诊时间： 年 月 日 时 分（急诊） 主诉： 现病史（发病
3、时间、主要症状、伴发症状、诊治经过等）： 既往史 ： 体检（阳性体征及必要的阴性体征）： 辅助检查结果： 初步诊断： 治疗意见： 医师签名:,共页 第1页,首页内容说明 *为了便于病历书写，根据病历书写基本规范制定首页格式。新病历首次就诊时，由患者或者其近亲属填写患者基本情况，或者接诊医师按封面填写患者基本情况。诊疗过程中发现新过敏药物时，应增补于药物过敏史一栏，且注明时间并签名。患者第一次来院就诊时，应在新病历首页书写诊疗记录。现病史中诊治经过涉及其它医疗机构的，应记录其它医疗机构名称及诊疗经过。 *急诊病历书写就诊时间应具体到分钟。因抢救急诊患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救
4、结束后6小时内据实补记，并加以注明。书写时应注意区分记录时间与抢救时间。 *辅助检查结果：记录患者就诊前在其它医疗机构或本医疗机构已行的检查，记录应包括医院名称、检查时间、项目、检查编号（如CT、病理检查）、结果、有无报告单等。,*初步诊断意见：指医师根据患者病史，体检结果，原有检查结果，诊疗经过作出的初步判断，并不是所有的检查完成并获得结果后所作出的判断。初步诊断应当按规范书写诊断病名，原则上不用症状代替诊断；若诊断难于肯定，可在病名后加“？”符号，尽量避免用“待查”、“待诊”字样。 *治疗意见：指医师根据患者病史，体检结果，诊疗经过，及所做初步诊断，决定需进行的检查、治疗。要详细记述处理意
5、见，所用药物要写明剂型、剂量和用法。每种药物或疗法各写一行。对患者拒绝的检查或治疗应予以说明，必要时可要求患者签名。应注明是否需复诊及复诊要求。 *医师签名应当签全名，书写工整正规、字迹清晰。如由试用期医务人员书写的门诊病历必须有上级医师签名方可生效。,续页内容说明*首诊记录：主要包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果、诊断及治疗意见和医师签名。首诊记录指患者所就诊疾病在本医疗机构为首次就诊，基本内容同首页记录。 *复诊记录：指患者所就诊疾病在本医疗机构一定时期内再次或者多次就诊记录，可在同一专科或者不同专科就诊，记录中应概括此前诊治的经过及疗效。,*
6、同一疾病复诊记录：主要包括就诊时间、科别、病史、必要的体格检查和辅助检查、诊断、治疗处理意见和医师签名。重点记录上次检查后送回的报告单结果，病情变化，药物反应等，特别注意新出现的症状及其可能原因，避免用“病情同前”字样。体检可重点进行，复查上次发现的阳性体征，并注意新发现的体征。诊断无变化者不再填写诊断，诊断改变者则需写诊断。对拟诊患者，经三次复诊后，尽可能作出明确诊断。 *护理文书：病历由医疗机构保管的，护理记录单列，见护理文书格式相应规定。病历由患者自行保管的，护理记录在门（急）诊病历续页中书写，在记录时间后注明“护理观察记录”，只记录客观内容，观察护士签名。,6、告知、签字 知情同意书签
7、字格式 书写在病历上 格式化的知情同意书 登记问题,*特殊检查（治疗）及门（急）诊手术知情同意书： 特殊检查、特殊治疗是指具有下列情形之一的诊断、治疗活动： 1、有一定危险性，可能产生不良后果的检查和治疗； 2、由于患者体质特殊或者病情危笃，可能对患者产生不良后果和危险的检查和治疗； 3、临床试验性检查和治疗； 4、收费可能对患者造成较大经济负担的检查和治疗。,*知情同意书可直接书写在病历首页治疗意见栏或续页上，如有格式化的知情同意书可粘贴在相应病情记录下方的空白处。在知情同意书下方的续页中记录“已与患者谈话，并征得同意”或“已与患者谈话，拒绝行检查（或治疗）”，然后书写处理意见。同时应在特殊
8、检查、治疗或手术登记本上登记。 *留观记录应在门（急）诊病历续页中书写，包括时间、病情变化、诊疗处理意见等，遵照谁观察谁记录的原则，由护士或医师书写。,抢救患者病历记录说明*对急诊抢救患者应随时记录抢救情况。 抢救记录应包括：抢救日期与时间、病情变化及相应的抢救措施、检验结果、参与抢救医师的意见等；*患者的病情变化指抢救过程中患者的体温、脉搏、呼吸、血压、神志、瞳孔、尿量、大便等情况变化； 救措施系指抢救过程中所运用的诸如吸氧、洗胃、胃肠减压、气管插管、气管切开、心脏按摩、输血、补液、升压药、呼吸兴奋剂、心内注射强心剂、呼吸机、去颤机应用等，应说明采用相应措施的理由，疗效等；,*检验结果指在抢
9、救过程中为明确病情、判断疗效等目的采取的诸如血糖、血电解质、血二氧化碳结合力检测，血气分析，以及心电图、X线检查、CT检查等，应对检查结果予以必要的分析说明； *应简要记录抢救过程中上级医师、会诊医师等参与抢救医师的诊治意见及相关诊治意见落实情况、疗效等，会诊医师应自行书写会诊抢救意见并签名； *记录医师签全名，如有上级医师参与抢救，应冠签名。,死亡患者病历记录说明 对在门（急）诊期间（包括观察、监护、抢救、临时输液等）死亡的患者，其死亡记录应包括：记录日期与时间，死亡前的重要检验结果，确切的死亡时间记录到时、分，死亡原因分析及最大可能的死因，死亡诊断，记录医师签全名。,病历书写的意义,反映医
10、疗质量、学术水平和管理水平医疗、科研、教学和医院管理的基础资料判定法律责任的重要依据医疗保险付费的凭据医院等级评审的重要依据医疗质量、技术水平,是医学生必须具备的,临床基本专业素质和能力,规范书写病历以及医疗文书,病历书写应适应新形势,医疗事故处理条例执业医师法侵权责任法关于民事诉讼证据的若干规定 举证倒置,患者对病历资料的知情,中国大陆 复印病历中的客观资料中国台湾 复印病历中的客观资料法国 复印美国 查阅、复印荷兰 查阅、复印瑞典 查阅、复印意大利 查阅、复印比利时 查阅、复印,侵权责任法医师的义务：告知说明可提供复印病历内容：客观资料全部记录,病历书写注意事项,使用蓝黑墨水、碳素墨水；需
11、复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔用中文书写，使用规范用语通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文计算机打印的病历应符合病历保存的要求内容真实完整，重点突出使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制,病历书写注意事项,出现错字时,用双横线划在错字上,保留原记录清晰可辨,注明修改时间,修改人签名不得采用刮、粘贴等方法掩盖原来的字迹,多处修改的病历，其证据作用如何？,所有情况下都能采用划双横线的方法进行修改吗？,病历书写注意事项,医嘱不能采用划双横线的方法修改需修改时，可用红笔注明“取消”字样，并签名,术语及用语辨析,心肺腹未见异常继观/继观病变生命体征平稳CO
12、PD，SLE待上级医师查房慢支，高血压，红斑狼疮, 蛛血, 冠心病诊疗计划：完善各项检查,病历书写注意事项,实习生书写的各项记录，须经带教老师审阅和作必要的修改和补充，并签名，注明日期实习生书写完相应记录后，应主动请带教老师审签若修改内容较多，实习生应将该记录重抄病历中不得摹仿他人或代替他人签名,病历首页的书写,实际住院天数体温单病程天数1住院不足24小时者，计为1天入院时情况 危：病人生命体征不平稳，须立即抢救 重：急性发病、慢性病急性发作、急性 中毒和意外损伤 一般：除危、重以外的其他情况,病历首页的书写,主要诊断，其他诊断医院感染名称损伤和中毒的外部原因ICD-10：指国际疾病分类第十版
13、 药物过敏：须填写具体的药物名称 HBsAg,HCV-Ab,HIV-Ab诊断符合情况抢救次数/成功次数,病历首页的书写,住院病案中的三级医师 正/副主任医师 主治医师 住院医师/进修医师/研究生实习医师进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历“科主任”栏签字者的条件 科主任；科主任指定的负责人,首页上签名的三级医师 分别对相应的查房记录负责,病历首页的书写,手术、操作名称：指手术和非手术操作（诊断性和治疗性）名称手术、操作编码：ICD-9-CM-3,病历首页的书写,手术切口分类类 无菌切口 充分无菌准备下，手术部位可以做到无菌的切口：躯干及不切开空腔脏器的胸腹部手术切口
14、，如颅脑、视觉器、四肢等类 可能沾染的切口手术中必须切开或离断与体表相联通并有沾染可能的空腔脏器之手术切口：消化道、呼吸道、泌尿道；会阴、阴囊等不易彻底消毒皮肤的切口,病历首页的书写,类 沾染的切口临近感染区域组织及直接暴露于感染物的切口：各部位的脓肿切开等,病历首页的书写,愈合等级甲级 愈合优良，即没有不良反应的初期 愈合乙级 愈合欠佳，即愈合有缺点（如血 肿、积液、皮肤坏死、切口破裂 等），但切口未化脓丙级 切口化脓，即因化脓须将缝合的 切口分开或切开引流,病历首页的书写,阑尾切除术胆囊切除术脑脓肿清除术清宫术疝修补术扁桃体摘除术脑膜瘤切除术,舌癌根治术清创缝合术骨折切开复位术肺叶切除术包
15、皮环切术 剖宫产术输卵管切除术,病历首页的书写,输血病人输血前的9项检查特殊检查项目指病人在本次住院期间进 行的CT、MRI、彩色多普勒检查以及其 他单价超过100圆的检查项目,下达新入院病人医嘱的时限,1小时以内,入院记录书写要求（1）,由住院医师于病人入院后24小时内完成一般项目填写齐全主诉体现主要症状或体征及持续时间，能导出第一诊断现病史必须与主诉相关，能反映本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后治疗经过及结果、睡眠、饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阴性或阳性资料等,入院记录书写要求（2）,既
16、往史、个人史、月经生育史、家族史齐全体格检查项目齐全体格检查应当按照系统循序进行书写：体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部腹部直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等有专科或重点检查,入院记录书写要求（3）,诊疗计划：拟作的检查项目 初步治疗措施初步诊断对待查病例应列出可能性较大的诊断主治医师应当审签入院记录病史可靠程度(?)病人入院不到24小时内出院（或死亡），可书写24小时内入出院记录（或24小时内入院死亡记录）,入院记录中的几个“诊断”,医师书写入院记录时，应用“初步诊断”字样病人住院期间诊断发生变化，应书写修正诊断，注明日期，修正诊断
17、当天的病程记录应有修正诊断的理由病人出院时，应在入院记录相应格式中书写出院诊断，并注明日期病人死亡，应书写死亡诊断，并注明日期,病程记录书写要求（1）,首次病程记录应在患者入院8小时内由住院医师完成，内容包括病例特点、初步诊断、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划四部分,病程记录书写要求（2）,日常病程记录可由经治医师书写，也可由实习医师书写，应有经治医师的签名病危： 1天一次，根据病情随时书写，记录时间具体到分钟，病重： 2天一次病情稳定：3天记录一次,病程记录书写要求（3）,及时反映病情变化、分析判断、处理措施、效果观察记录更改重要医嘱的原因，辅助检查结果异常的处理措施记录诊治过程中须向患者及家属
18、交待的病情、诊治情况以及他们的意愿病危患者每日的病程记录要反映上级医师的意见有出院前一天上级医师同意出院的病程记录和出院当天的病程记录,病程记录与其他记录的关系,医嘱检查报告单护理记录与其他记录的一致性,三级查房记录书写要求,病程记录须及时准确的反映三级查房情况。住院医师应详尽记录各级医师查房时，对病情的分析意见、重要医嘱及更改医嘱的理由，如用药及更改用药的理由等,主治医师查房记录书写要求（1）,首次查房记录时间要求病危 当天病重 次日病情稳定 48小时以内节假日及双休日可由住院总医师或二线值班医师代查房,主治医师查房记录书写要求（2）,首次查房记录内容要求核实下级医师书写病史有无补充体征有无
19、新发现陈述诊断依据与鉴别诊断分析提出下一步诊疗计划和具体医嘱,主治医师查房记录书写要求（3）,常规查房记录病危 1天一次病重 3天一次一般病人 7天一次,主任医师查房记录书写要求,正副主任医师首次查房记录时限72小时以内急诊危重入院病人：24小时内,上级医师查房记录书写要求,上级医师首次查房时间顺序： 主治医师在前 正副主任医师在后,抢救记录书写基本要求,病情变化情况抢救时间及措施参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务抢救记录时间具体到分钟如因抢救危急患者,未能及时书写,应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明思考：抢救记录能否替代当天的上级医师查房记录？,阶段小结书写要求,长期住院病历应每月
20、作一次病情阶段小 结，对原诊断的修改及新诊断的提出均应说明理由阶段小结格式同出院记录，只是将出院 医嘱改成诊疗计划交接班记录、转科记录均可代替阶段小结,交班记录接班记录,转出记录转入记录,术前小结书写要求,术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项，手术者术前查看患者相关情况等手术指征栏须注明有无手术禁忌症术前准备栏应记录是否需备血及相关情况所有手术病例均必须书写,与手术相关病历的书写要求,手术前术前一天：主管医师查看病人的病程记录术前一天：第一术者查看病人的记录麻醉师查看病人的记录术前小结（所有手术
21、病例必须书写）术前讨论（中等以上的手术）手术同意书、麻醉同意书，患者和告知医师签名按规定应有的审批或授权记录手术风险评估表,与手术相关病历的书写要求,手术中麻醉记录单手术安全核查记录手术清点记录,与手术相关病历的书写要求,手术记录：24小时内完成，术者或由术者委托第一助手完成，术者应签名麻醉术后访视记录术后首次病程由参加手术的医师在术后 ？ 完成,术后连续记录三天病程三天内要有上级医师查看病人的记录记录出院前一天手术病人的情况 （包括症状体征、术后伤口情况及有无引流管、拆线否，以及需要向病人和家属交代的情况）,即时,手术后,出院记录书写要求(1),由住院医师或实习医师于病人出院24小时内完成一
22、般项目：姓名、性别、年龄、入院日 期、手术日期、出院日期主诉入院时情况（简要病史、主要的体格检查、辅助检查）入院诊断,出院记录书写要求(2),诊疗经过出院诊断出院医嘱 出院后注意事项： 如定期复查血象、监测血糖、在医师指导下逐量 递减激素用量、随诊日期等 出院时带药药名、用法和用药天数,病历中必须由住院医师书写的记录,入院记录首次病程记录阶段小结交接班记录,手术记录抢救记录出院记录死亡记录,出院病历排列顺序,对住院病人加强告知,入院须知授权委托书自动离院责任书特殊检查、治疗、输血、手术、麻醉同意书高价值医疗耗材使用同意书医保病人特殊治疗、特殊用药同意书放弃抢救患者近亲属的意见及签名重要病情变化
23、的告知：医患沟通记录病危通知书、病重通知书、死亡通知书,住院期间能否请假？,行为违法,不履行告知义务,知情同意的过程,了解的过程尊重的过程沟通的过程,三个：,告知的标准,全面告知通俗告知精确告知真实告知,四项：,告知的附加“兜底式”条款,知情告知应当采取非穷尽式列举方式在列举的主要问题后增加 “其他可能出现的不良后果”等类似内容如有，最终判决结果可能是完全相反的，至少有较大的抗辩空间,“兜底式”条款后能否补充内容？,对知情同意的认识,并发症的特点：可预见性、不确定性、 相对可避免性并发症的免责条件：风险预见义务；风险告知义务； 风险回避义务；医疗救治义务,知情同意是一纸同意书吗？,有了知情同意书，一旦出现并发症，医师能免责吗？,保证手术同意书的合法性,告知者：手术医师患 方：患者本人和授权委托人项目完整无涂改“其他”项目后不可添加具体告知内容变更手术内容及术式时的注意事项,知情告知常见缺陷,未签署知情告知同意书项目不全/错位/错误由未被授权者签署知情同意书无授权委托书由非执业医师履行告知事宜由非手术医师履行告知事宜,
