1、肠内营养病人的护理,前言,近年来，肠内营养（EN）在临床营养支持中所占比例越来越高。国外应用肠外营养与肠内营养的比例已由8：2转变为1：9。肠内营养与肠外营养（PN）相比，肠内营养更符合生理状况，能维持肠道结构和功能的完整，费用低，使用和监护简便，并发症较少且易处理。从长远讲，对患者的胃肠功能的恢复也有肠外营养不可替代的作用。所以只需患者的胃肠道功能完整或具有部分胃肠功能，就应该选择肠内营养。,70年代,90年代,美国EN与PN应用比例,2000年,80%,20%,20%,10%,90%,80%,主要内容,定义,1,适应症/禁忌症,2,肠内营养制剂的分类,3,输注途径和方法,4,肠内营养的护理
2、,5,一 、定义,肠内营养（enteral nutrition，EN）指对于消化功能障碍不能耐受正常膳食的病人，经口服或管饲途径，将只需化学性消化或不需消化，由中小分子营养素组成的营养液直接注入胃肠道，提供营养素的方法。,肠内营养的重要作用维持和改善肠粘膜屏障功能促进肠蠕动功能的恢复加速门静脉系统的血液循环促进胃肠道激素的分泌营养物质中的营养因子直接进入肝脏,二 、肠内营养的适应症和禁忌症,（一）适应症经口摄食不能、不足或禁忌者营养的需要量增加，而摄食不足者：大面积烧伤、创伤、脓毒症、恶性肿瘤等胃肠道疾病：短肠综合征、胃肠道瘘、炎性肠道疾病、胰腺疾病等术前、后的营养补充，肝、肾功能不全的患者等
3、 只有肠内营养不可实施时才考虑肠外营养,（二）禁忌症1、重症胰腺炎急性期2、严重应激状态、麻痹性肠梗阻、上消化道出血、顽固性呕吐、严重腹泻或腹膜炎3、小肠广泛切除46周内4、年龄小于3个月的婴儿5、完全性肠梗阻及胃肠蠕动严重减慢的病人6、胃大部切除后易产生倾倒综合征的病人,如何判断肠内营养是否能开展？第一天：4-6小时检测胃潴留，胃潴留液200ml，只要无明显腹胀，无肠内营养禁忌症，可给予肠内营养。肠鸣危重病人听不到肠鸣音很常见，并不意味小肠没有吸收功能。不要因为没有肠鸣音，而停止EN或降低速度。,重症病人肠内营养实施时机进入ICU24-48小时内血液动力学稳定、无肠内营养禁忌症如存在休克或使
4、用大剂量升压药等急性复苏早期阶段暂缓。,三 、肠内营养制剂的分类,（一）非要素制剂 非要素制剂（多聚体膳，polymeric formulas）：以整蛋白或蛋白游离物为氮源，具有渗透压接近等渗、口感好、使用方便，病人易耐受等优点，即适于经口喂养，也可管饲。包括：匀浆制剂，混合奶，以整蛋白为氮源的非要素制剂,（二）要素制剂也称单体膳，是一种营养素齐全、不需消化或稍加消化即可吸收的少渣营养剂，一般以氨基酸为氮源，以葡萄糖、蔗糖或糊精为碳水化合物，以植物油、MCT为脂肪来源，并含多种维生素和矿物质，又称化学组成明确制剂。包括：氨基酸单体类、短肽类,（三）组件制剂也称不完全营养制剂，是以某种或某类营养
5、素为主的肠内营养制剂。它可对完全制剂进行补充或强化，以弥补完全制剂在适应个体差异方面欠缺灵活的不足；亦可采用两种或两种以上的组件制剂构成组件配方，以适合病人的特殊需要。包括：蛋白质组件、碳水化合物组件、脂肪组件、维生素组件和矿物质组件。,能全力,百普力,四 、输注途径及方法,输注途径口服鼻胃管鼻十二指肠管鼻空肠管胃造口空肠造瘘,输注方法营养泵持续输注法输液器输注法（连续滴注法、间歇重力滴注法）注射器间歇输注法,五 、护理重点,心理护理,正确留置并妥善固定鼻饲管,调整好”三度,肠内营养的护理,输注管及口腔护理,体位,常见并发症及护理,（一）心理护理在行肠内营养之前，向患者介绍肠内营养的优点，以及
6、在输注过程中可能发生的并发症，使患者产生一定的心里准备。如长期携带鼻肠管的患者，需做好解释工作，消除顾虑，以便接受，并教会家属一定的操作技术，可共同参与实施。,（二）正确留置并妥善固定鼻饲管保持鼻饲管放置深度不变。注意妥善固定，防止牵拉、脱位。同时要保持鼻饲管通畅。由于肠内营养液营养成分高、黏稠、容易造成物质沉积而阻塞管腔。每次输注完营养液后要用足量温开水冲洗管道，保持通畅,（三）调整好“三度”即速度、浓度、温度。起始浓度6%，4060mL/h。30min后按照1015mL/h递增。直到预期的液量，然后再增加浓度。最终浓度可达25%,速度可达100mL/h.如使用泵，要按计划调节设置各项参数。
7、作好营养液的加温和保温，一般温度为3840C。过热致黏膜损伤，过冷致腹泻。,（四）输注管及口腔的护理在连接营养液和输注管时，要注意无菌操作，避免污染营养液，同时每天清洗，消毒输注管备用，以防细菌滋生。同时，由于营养液不从口入，引起唾液分泌减少，口腔黏膜干燥，应注意口腔护理，每天用生理盐水棉球清洁口腔，或用清水漱口，以保持口腔湿润，防止发生口腔感染。,（五）体位进行肠内营养时把床头抬高3040或取半卧位可以避免呛咳，呕吐等情况的发生。灌注完毕后维持体位3060min，防止因体位过低食物返流发生误吸。,（六）常见并发症及护理1、胃肠道并发症:腹泻，恶心、呕吐2、反流、误吸3、代谢并发症：水和电解质
8、平衡紊乱，高血糖，维生素缺乏，必需脂肪酸缺乏，肝酶谱异常4、感染并发症：营养液被污染，滴注容器或管道污染，吸入性肺炎5、置管并发症：鼻翼部糜烂，咽喉部溃疡；腹腔感染，造口处出血造口管周围渗漏、梗阻 ；堵管或脱管,误吸是最为严重的并发症,胃肠道并发症的护理肠内营养液输入速度的控制：使用肠内营养液的量，浓度需由小到大，速度由慢到快。肠内营养液的温度：用恒温增温仪将温度控制在3840C。营养液的量：量的增加应循序渐进泛酸：适当增加胃酸分泌抑制药物胃潴留：每次输注前抽吸，以了解胃是否排空。若有胃潴留行胃肠减压。,误吸的护理为防止误吸应抬高床头30，病情允许时可采取半卧位。注意鼻饲管位置及速度。输注完毕
9、维持体位30min，密切监测胃潴留。若发生误吸，应立即停止鼻饲，取右侧卧位，头部放低，吸出气道内吸入物，并抽吸胃内容物。防止进一步反流。,代谢并发症的护理高血糖症：可以给胰岛素或改用低糖饮食，同时加强血糖监测。高钠血症性脱水：逐渐增加膳食的浓度和量，并经常监测血清电解质变化及尿素氮的水平，严格记录患者出入量,管道滑脱或堵塞的护理(1)妥善固定导管。(2) 注意观察导管出鼻孔或皮肤处的标记变化。(3)每天更换输注液管道1次，但如果堵塞不畅，应及时更换。(4)注意保持喂养管外端的清洁，并经常轻轻移动，避免因长时间压迫而导致溃疡。(5)定期更换喂养管并从另一鼻孔插入,结束语,“If the gut function, use the gut ! If enteral nutrition can be used effectively, the critically ill patient can be saved.”,“如果肠道有功能，就可以使用肠道，如果可以有效地使用肠内营养，这个重危病人就有救了。”,Thank You !,
