1、-_临床护理技术操作常见并发症的预防和处理规范目录1、 测体温(口表)操作常见并发症预防及处理2、 保护用具使用操作常见并发症的预防及处理3、 口 服 给 药 操作常见并发症预防及处理4、 口腔护理操作常见并发症预防及处理5、 鼻饲护理操作常见并发症预防及处理6、 氧气吸入操作常见并发症预防及处理7、 导尿术操作常见并发症预防及处理8、 雾化吸入操作常见并发症预防及处理9、 胃 肠 减 压 操作常见并发症预防及处理10、 膀 胱 冲 洗 操作常见并发症预防及处理11、 大量不保留灌肠操作常见并发症预防及处理12、 心 电 监 护 操作常见并发症预防及处理13、 微量泵操作常见并发症预防及处理1
2、4、 输液泵操作常见并发症的预防及处理15、 吸痰法操作常见并发症预防及处理16、 洗胃法操作常见并发症预防及处理17、 皮内注射法操作并发症预防及处理18、 皮下注射法操作并发症预防及处理19、 肌肉注射法操作并发症预防及处理20、 静脉注射法操作常见并发症预防及处理-_21、 静脉输液操作常见并发症预防及处理22、 浅表静脉留置针常见并发症的预防及处理23、 静脉留置针常见并发症的预防及处理24、 抽血法操作常见并发症预防及处理25、 静脉输血操作常见并发症预防及处理26、 胰岛素注射操作常见并发症的预防及处理-_1、测体温(口表)操作常见并发症预防及处理体温表破损1、预防(1) 护士测体
3、温前，检查体温表的质量。(2) 患者神志清者，叮嘱患者不要说话、勿咬破。(3) 患者神志不清者，测腋温或肛温，有人看管。2、处理(1) 检查患者是否吞入水银及口腔黏膜完好程度。(2) 立即报告护士长。(3) 嘱患者漱口、吐出。(4) 如有吞入，立即给患者吞服蛋清、牛奶等，食粗纤维蔬菜。-_2、保护用具使用操作常见并发症的预防及处理措施(一)、床档碰伤肢体、床档断裂1、预防(1) 护士每班检查床档功能。(2) 患者肢体与床档之间用软枕隔挡，以保护患者肢体。(3) 教会患者家属正确使用床档，确保安全。2、处理(1) 报告护士长、医师。(2) 按医嘱对患者碰伤肢体进行检查，必要时拍片，明确诊断。(3
4、) 立即报修。(二)、约束带过紧，肢体淤血，皮肤破损1、预防(1) 密切观察约束部位的血液循环。(2) 使用约束带，必须垫衬垫。(3) 注意约束松紧。2、处理(1) 报告护士长、医师。(2) 立即松开约束带，有专人看护。(3) 按医嘱对淤血、皮肤破损处进行换药。-_3、 口 服 给 药 操作常见并发症预防及处理口服给药是最常用、最方便，又比较安全的给药方法，药物经口服后被肠道吸收入血液循环，从而达到局部治疗和全身治疗的目的。但因口服给药吸收慢，故不适用于急救，另外对意识不清，呕吐不止，禁食等患者也不宜用此法。(一)、给药对象、药品及给药时间错误1、原因 (1) 给药前未对患者进行有效评估：a.
5、 不了解患者的病情及治疗目的；b. 不熟悉各种常用药物的性能、用法、用量及副作用；c. 不了解患者的药物过敏史。(2) 未严格根据医嘱给药或盲目执行医嘱。(3) 未严格执行 “三查七对”原则。(4) 未对患者进行有关药物知识的宣教。(5) 未及时观察患者服药后的反应。2、临床表现 给药对象、药品及给药时间的错误不仅会使药品达不到治疗效果，还会带来一些副作用，影响患者的康复，甚至危及生命。3、预防及处理 (1) 给药前评估：a. 患者的意识状态、病情及目前治疗情况。b. 患者是否适合口服给药，有无口腔、食道疾患，有无吞咽困难，是否存在呕吐等。c. 患者的心理及对治疗的合作程度。d. 患者的药物过
6、敏史等。(2) 严格根据医嘱给药，不得擅自更改，对有疑问的医嘱，应了解清楚后方可给药，避免盲目执行。(3) 认真查对患者腕带及相关信息，严格执行三查七对，若患者提出疑问，护士要认真听取，重新核对，确认无误后方可给药。(4) 告知患者服药目的及注意事项，强调遵医嘱按时、安全、正确服药的重要性；协助患者服药时，须等待患者服药后方可离开。(5) 如患者需同时服用几种液体药物，在更换药物品种时，需洗净药杯。(6) 对鼻饲的患者须将药研细，用水溶解后从胃管内灌入；灌药前、后均应注入适量温开水。(7) 患者服药后注意观察服药后的效果及不良反应。(8) 当患者有疑问时，应虚心听取，并重新核对无误后向患者耐心
7、解释。-_4、 口 腔 护 理 操 作 常 见 并 发 症 预 防 及 处 理(一) 、口腔黏膜损伤及牙龈出血1、原因(1) 擦洗口腔过程中护理人员操作动作粗暴，止血钳夹碰伤口腔黏膜及牙龈，尤 其是患肿瘤进行放疗的病人和凝血机制障碍的病人，更易引起口腔黏膜损伤及牙龈出血。(2) 为昏迷病人牙关紧闭者进行口腔护理时，使用开口器方法欠正确或力量不当，造成口腔黏膜、牙龈损伤、出血。(3) 漱口液温度过高，造成口腔黏膜烫伤。(4) 患有牙龈炎、牙周病的病人，操作时触及患处易引起血管破裂出血。2、临床表现口腔黏膜损伤可有局部充血、出血、水肿、炎症、疼痛、溃疡形成；凝血机制障碍的病人牙龈出血持续不止。3、
8、预防和处理(1) 为病人进行口腔护理时，动作要轻柔，尤其是对放疗及血液病病人，防止碰伤黏膜及牙龈。正确使用开口器，对牙关禁闭者不可使用暴力使其张口。(2) 操作中加强对口腔黏膜的观察，发生口腔黏膜损伤者，应用朵贝尔液、呋喃西林或 0.12双氧水含漱。溃疡面用西瓜霜等喷敷，必要时用 2利多卡因喷雾止痛或将银尔通漱口液用注射器直接喷于溃疡面，每日 34 次，抗感染效果较好。(3) 若出现口腔出血者，可采用局部止血，如明胶海绵、牙周袋内碘酚烧灼或加明胶海绵填塞等方法。必要时进行全身止血治疗，如肌内注射 (安络血或止血敏)，同时针对原发疾病进行治疗。(5) 漱口液应温度适宜，避免烫伤口腔黏膜。(二)、
9、窒息1、原因(1) 为昏迷病人或吞咽功能障碍的病人行口腔护理时，棉球过湿或遗留在口腔内，漱口液流人或棉球进人呼吸道内，导致窒息。(2) 有义齿的病人，操作前未将其取出，操作时脱落入气管，造成窒息。(3) 为躁动、行为紊乱病人进行口腔护理时，因病人不配合操作，造成擦洗的棉球松脱，掉入气管或支气管，造成窒息。2、临床表现病人呼吸困难、缺氧、面色发绀，严重者出现面色苍白、四肢厥冷、大小便失禁、鼻出血、抽搐、昏迷，甚至呼吸停止。3、预防和处理(1) 为昏迷、吞咽功能障碍的病人进行口腔护理时，应采取侧卧位，擦洗时须用止血钳夹紧棉球，每次一个，并在操作前、后清点棉球数量，防止棉球遗留在口腔内。棉球不可过湿
10、，防止病人将溶液吸入呼吸道。发现痰多时及时吸出。(2) 询问及检查病人有无义齿，如为活动义齿，操作前取下存放于冷水杯中。(3) 对于兴奋、躁动、行为紊乱的病人尽量在其较安静的情况下进行口腔护理操作，最好取坐位。(4) 如病人出现窒息应及时处理，迅速有效清除吸入的异物，及时解除呼吸道梗阻。-_(5) 如果异物已进入气管，病人出现呛咳或呼吸受阻，先用粗针头在环状软骨下12 cm 处刺入气管，以争取时间行气管插管，在纤维支气管镜下取出异物，必要时行气管切开术解除呼吸困难。(三) 、吸入性肺炎1、原因多发生于意识障碍的病人，因漱口液或口腔内分泌物误入气管所致。2、临床表现病人可出现咳嗽、咳痰、气促等，
11、若病人神志不清，吸入时常无明显症状，12 h 后可发生高热、呼吸困难、发绀等，两肺闻及湿啰音，严重者可发生呼吸窘迫综合征。胸部 X 线片可见两肺散在不规则片状边缘模糊阴影。3、预防和处理(1) 为昏迷、吞咽功能障碍的病人进行口腔护理时，禁忌漱口，应采取侧卧位，棉球不可过湿，防止病人将溶液吸入呼吸道。(2) 病人气促、呼吸困难时，可给予氧气吸入。(3) 根据病情选择合适的抗生素积极抗感染治疗，并结合相应的临床表现采取对症处理：高热可用物理降温或用小量退热剂；咳嗽咳痰可用镇咳祛痰剂。（四） 、口腔感染1、原因(1) 引起口腔黏膜破损，口腔黏膜及牙龈出血的原因，如病人机体抵抗力下降、营养代谢障碍、年
12、老体弱等，可继发口腔感染。(2) 口腔护理不彻底，尤其是颊粘膜皱襞处不易清除干净，成为细菌生长繁殖的场所。(3) 口腔护理用物被污染、治疗操作过程中无菌技术不严格等。2、临床表现口腔感染分型标准：轻度：溃疡发生在舌前 1/2 处，独立溃疡少于 3 个，溃疡面直径0.3cm。无渗出物，边缘整齐，有疼痛感，可进低温饮食；中度：舌体有多处溃疡，大小不等，溃疡直径0.5cm，可融合成片，并见炎性渗出物，边缘不规则，有浸润现象，疼痛厉害，常伴颌下淋巴结肿胀、溃烂、张口流涎、疼痛剧烈并伴烧灼感，舌肌运动障碍进食严重受限。3、预防和处理(1) 找出引起口腔黏膜损伤、口腔及牙龈出血的原因，严格执行无菌操作及有
13、关预防交叉感染的规定。(2) 认真仔细擦洗口腔及齿缝，以病人口腔清洁为标准。(3) 注意观察口唇、口腔黏膜、舌、牙龈等处有无充血水肿、出血、糜烂等。做好口腔清洁卫生，清醒病人使用软毛刷，血小板低下病人有牙龈肿胀时禁用牙刷刷牙，可用漱口液含漱。根据口腔感染情况选用不同的漱口液。(4) 易感人群进行特别监护，如老年人、鼻饲等病人，护士用生理盐水或漱口液进行口腔护理。(5) 加强营养，增强抵抗力。鼓励病人进食，营养且易消化的食物，避免进食坚硬或纤维较多的食物。(6) 溃疡表浅时可用西瓜霜喷剂或涂口腔，溃疡较深广者除加强护理外，局部可以用惠尔血或特尔津等液加少量生理盐水冲洗、涂擦，以加快溃疡恢复。疼痛
14、致进食困难者，局部使用普鲁卡因减轻病人疼痛；针对不同的口腔感染可-_使用不同的漱口液漱口。（五）恶心、呕吐1、原因操作时镊子、棉签刺激喉部，引起恶心、呕吐。2、临床表现恶心为上腹部不适、紧迫欲吐的感觉，并伴有迷走神经兴奋的症状，如皮肤苍白、流涎、出汗、血压降低及心动过缓等；呕吐则是部分小肠的内容物，通过食管逆流经口腔排出体外的现象。呕吐物为胃内容物及部分肠内容物。3、预防和处理(1) 擦洗时动作轻柔，避免触及咽喉部，引起恶心。(2) 运用止吐药物。-_5、鼻饲护理操作常见并发症预防及处理（一）腹泻l、发生原因(1) 大量鼻饲液进入胃肠道时，刺激肠蠕动，使流质食物迅速通过肠道，导致腹泻。(2)
15、由于大量使用广谱抗生素，使肠道菌群失调，并发肠道霉菌感染而引起腹泻。(3) 鼻饲液浓度过大、温度不当以及配制过程中细菌污染等，均可引起病人腹泻。(4) 某些病人对牛奶、豆浆不耐受，使用部分营养液易引起腹泻。2、临床症状病人出现大便次数增多、不成形或水样便，伴有(或无)腹痛，肠鸣音亢进。3、预防及处理(1) 每次鼻饲液量不超过 200ml，减慢管喂的速度，并可给予适量的助消化或止泻药。(2) 菌群失调的病人，可口服乳酸菌制剂；有肠道真菌感染者，可口服氟康唑0.4g，每日 3 次，或口服庆大霉素 8，每日 2，2d 症状可被控制。严重腹泻无法控制时可暂停喂食。(3) 鼻饲液浓度可由低到高，尽量使用
16、接近正常体液渗透克分子浓度(300 mmol L) 的溶液，对于较高液渗透克分子浓度的溶液，可采用逐步适应法，配合加入抗痉挛和收敛的药物控制腹泻。(4) 鼻饲液配制过程中应防止污染，每日配制当日量，放置于 4 冰箱内存放。食物及容器应每日煮沸灭菌后使用。注入温度以 3941 为宜。(5) 认真评估病人的饮食习惯，对牛奶、豆浆不耐受者，应慎用含此 2 种物质的鼻饲液。(6) 注意保持肛周皮肤的清洁干燥，腹泻频繁者，可用温水擦拭后涂氧化锌或鞣酸软膏，预防皮肤并发症的发生。(二) 误吸胃内食物经贲门、食管、口腔流出，误吸至气管，可致吸入性肺炎，甚至窒息，是较严重的并发症之一。1、 原因(1) 衰弱、
17、年老或昏迷等病人，吞咽功能障碍，贲门括约肌松弛，较易发生液体返流，误吸至气管。(2) 病人胃肠功能减弱，如大面积烧伤后病人反应差，胃排空延迟，易发生液体返流等并发症。(3) 鼻饲的速度注入过快，一次注入量过多，胃内容物潴留过多，腹压增高引起返流。2、临床表现鼻饲过程中，病人出现呛咳、气喘、呼吸困难、心动过速，咳出或经气管吸出鼻饲液。吸入性肺炎者，可出现体温升高，咳嗽，肺部可闻及湿性啰音和水泡音。3、预防及处理-_(1) 卧床病人鼻饲时应抬高头 300450，病情容许时，可采用半卧位。当病人出现呛咳、呼吸困难时，应立即停止鼻饲，取右侧卧位，吸出气道内吸入物，并抽吸胃内容物，防止进一步返流。(2)
18、 选用管径适宜的胃管，注意鼻饲量及灌注速度，可用逐次递增鼻饲量的方或采用输液泵控制以匀速输入。(3) 昏迷或危重病人翻身应在管饲前进行，以免胃因机械性刺激而引起返流。呼吸道损伤气管切开病人每次注人量不能过多，防止呕吐引起吸人性肺炎。吸痰时，禁止注入。(4) 大面积烧伤等病人在胃功能恢复前，应尽可能选择鼻空肠途径喂养，可减少胃内潴留，并可降低细菌感染发生率，避免返流现象发生。(5) 喂养时辅以胃肠动力药，如吗丁啉、西沙必利等，可解决胃轻瘫、返流等问题，一般在喂养前半小时由鼻饲管内注入。(三)、恶心、呕吐1、原因常因鼻饲溶液输注的速度过快与量过大引起。2、临床表现病人可感觉上腹部不适、紧迫欲吐、面
19、色苍白、流涎、出汗等，吐出胃内及肠内容物。3、预防及处理(1) 可减慢输注速度，液量以递增的方法输入，一般每日 1000 ml，逐步过渡到常量 20002500 ml，分 46 次平均输注，每次持续 3060 min，最好采用输液泵 24 h 均匀输入法。(2) 溶液温度保持在 40 左右可减少对胃肠的刺激。(3) 颅脑损伤病人鼻饲时，注意区别因颅内压增高而引起的恶心、呕吐，可及时给予脱水剂，以缓解症状。(四)鼻 、 咽 、 食 管 黏 膜 损 伤1、 原 因(1) 操作者对鼻、咽、食管解剖生理特点不了解，操作动作粗暴，造成损伤。(2) 反复插管或病人烦躁不安自行拔出胃管损伤鼻、咽、食管黏膜。
20、(3) 长期留置胃管对黏膜的刺激引起口腔、鼻黏膜糜烂及食管炎。2、 临 床 表 现有口腔、鼻黏膜糜烂、出血，咽部及食管灼热、疼痛，吞咽困难等临床表现。有感染时，可出现发热。3、 预 防 及 处 理(1) 插管前向病人进行有效沟通，取得理解和合作。熟练操作过程，选择适宜的鼻饲管，注意食管的解剖生理特点。插管不畅时，切忌暴力，以免损伤鼻、咽、食管黏膜。(2) 长期鼻饲者，每日进行口腔护理及石蜡油滴鼻 12 次，防止口腔感染及鼻黏膜 干 燥 糜 烂 。 每 周 更 换 胃 管 1 次 （ 橡 胶 管 ） ， 晚 上 拔 出 翌 晨 再 由 另 一 鼻 孔 插 入。（硅胶管，每月一次；新型材质，按使用说明书 3-6 个月更换一次）。(3) 鼻腔黏膜损伤引起出血较多时，可用冰生理盐水和去甲肾上腺素浸湿的纱布条填塞止血；咽部黏膜损伤，可用地塞米松 5mg、庆大霉素 816 万 U 加入20 生 理 盐 水 内 雾 化 吸 人 ， 以 减 轻 黏 膜 充 血 水 肿 ； 食 管 黏 膜 损 伤 出 血 可 给 予 制 酸 、保护黏膜药物。
