1、腹泻、腹痛、便血病例分析,心内科,患者，男，68岁，因“下腹痛伴腹泻5天”于2012.1.30入院。,现病史,患者5天前进食海鲜后出现下腹坠胀痛，伴腹泻，有里急后重感，量少，为粘液便，无凝血块或鲜血，无伴明显发热，无畏寒，同餐人无类似症状。曾在北大医院诊断为“细菌性痢疾”，予“左氧氟沙星及头孢哌酮静滴，双岐三联活菌片、蒙脱石散、谷氨酰胺胶囊口服”后，腹痛及腹泻症状无明显好转。,既往史,曾因“急性阑尾炎”在外院行“阑尾切除术”。曾因“冠心病”行“PCI术”，平素未服用心血管专科药物。否认输血史，否认药物及食物过敏史。,入院查体,体温：36.8，脉搏：91次/分，呼吸：18次/分，血压：104/6
2、4mmHg。神志清楚，轻度脱水貌，全身皮肤、口唇粘膜干燥，皮肤粘膜无黄染，双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿啰音。心率91次/分，律齐，各瓣膜区未闻及明显病理性杂音。腹稍膨隆，右下腹见一长约8cm斜行手术愈合瘢痕，未见胃肠型、蠕动波及腹壁静脉曲张，全腹软，下腹部压痛（+），无反跳痛，余腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，未扪及包块，肝颈静脉回流征（），Murphy征（），肝区、双肾区无叩痛，移动性浊音（），肠鸣音活跃。,辅查,2012.01.27.北京大学深圳医院门诊查粪常规示白细胞40-50，大量粘液。粪OB阴性。（入院第1天）粪常规示白细胞3-4个/L，粪OB（-）。 (入院第4天）粪常规示粪便红色
3、水样，白细胞（+），红细胞（+），粪OB（+）。(入院第5天） 粪常规示粪便红色水样，白细胞2-3，红细胞（+），粪OB（+）。,血常规,（入院第天）血常规示WBC10.1109/L，NEU78.7%，RBC6.111012/L，HGB133g/L。（入院第天）血常规示WBC13.2109/L，NEU83.2%，RBC5.641012/L，HGB127g/L。 （入院第10天）血常规示WBC18.25109/L，NEU89.3%，RBC3.981012/L，HGB87g/L。,其它辅查,乙肝免疫六项、丙肝抗体、HIV-Ab、TPPA、结核抗体阴性。血沉正常。 心肌酶示CK192U/L。凝血功能
4、示PT14.7秒，FIB6.76g/L。粪便微生物检验：无沙门氏菌、志贺氏菌、大肠0-157生长。 粪细菌培养未见异常。,腹部及泌尿系B超示轻度脂肪肝，胆囊小隆起性病变，考虑胆囊胆固醇息肉，前列腺增生症伴前列腺结石，胰脾、双肾、膀胱未见明显异常。心电图窦性心律，正常心电图。胸片未见异常。,肠镜,入院第4天行肠镜检查，因肠道准备差，进镜至乙状结肠停止进镜，内镜诊断拟直肠炎。,入院第9天结肠镜： 乙状结肠、直肠段粘膜充血水肿、局灶性糜烂，直肠距肛门3cm处见一绕肠腔一周溃疡，间有一出血灶。回肠末端血性液（小肠出血？倒灌性）,病例特点,老年男性，进食不洁食物后急性起病。病情进行性加重，粘液便血便量少
5、量多次/h里急后重、无发热白细胞逐渐升高。肠镜示：直肠、乙状结肠等病变进行性加重,诊断思路,病因,感染性,非感染性,急性,慢性,细菌性痢疾致病性与侵袭性大肠杆菌肠炎金黄色葡萄球菌肠炎白色念珠性肠炎轮状病毒性肠炎阿米巴痢疾等等,慢性,急性,化学毒物或生物制剂药物变态反应性肠炎,溃疡性结肠炎克罗恩病肠道肿瘤,大便性状,稀水样便,病毒性肠炎隐孢子虫病葡萄球菌性肠炎,黏液、脓血便,阿米巴痢疾、细菌性痢疾、非特异性溃疡性结肠炎、血吸虫病等,米泔水便,霍乱等,脂肪泻,伴随症状,发热,高热,低热,细菌性痢疾、伤寒沙门菌食物中毒,真菌性肠炎,伴腹痛,上腹,急性胃肠炎,脐周,肠出血性大肠杆菌感染、副溶血弧菌食物
6、中毒、Crohn病,下腹,细菌性痢疾、溃疡性结肠炎、血吸虫病、阿米巴痢疾、肠结核,无发热,诊断：溃疡性结肠炎（重症）,支持点：里急后重，腹泻、排血便。粪便微生物检验：无沙门氏菌、志贺氏菌、大肠0-157生长。 粪细菌培养未见异常。典型的肠镜 表现。（排它性，排除细菌性痢疾，阿米巴性结肠炎，血吸虫病，肠结核，Crohn病，放射性肠炎等原因明确的结肠炎症 ）不支持点：既往反复腹泻病史不明确。,需补充病史及资料,既往慢性腹泻情况。肠镜活检报告。入院前抗生素使用时间。,鉴别诊断,诊断细菌性痢疾,支持点：不洁食物，腹泻次数多，里急后重，下腹痛，黏液便、血便，肠镜见粘膜出血、溃疡。不支持点大便未见大量脓细
7、胞，大便培养阴性。无畏寒、发热。对左氧氟沙星治疗效果差。结论：可能性小。反复大便培养。,诊断阿米巴痢疾,支持点：毒血症轻，腹痛，里急后重，大便见红细胞不支持点：大便不是暗红果酱样，未见阿米巴滋养体。肠镜见肠粘膜弥漫充血水肿。结论：不支持。不符合其肠镜改变。（肠粘膜多正常，散在溃疡，粘膜充血轻）,诊断肠出血性大肠杆菌感染,支持点：起病急，发病天后为血性腹泻。大便含大量血液。无明显发热。不支持点：无伴恶心、呕吐，以下腹痛为主，而非脐周剧烈绞痛。无水样腹泻。无大肠0-157生长。结论：不支持，反复大便培养及病人血清特异性抗体检测。,诊断：细菌性（副溶血弧菌等）食物中毒,支持点：起病急，进食海产品后出
8、现。白细胞升高。不支持点：患者无稀水样大便，无发热，非脐周、上腹部等处剧烈阵发性绞痛。病程时间长（大于天），非自限性，大便微生物检查（沙门氏菌等）阴性。结论：不支持，反复大便培养。,诊断：抗生素相关腹泻,支持点：患者使用抗生素天后出现血便，白细胞升高。不支持点：肠镜表现不相符（未见灰白或黄色小斑点附于肠粘膜表面）。下一步：反复检测大便，查艰难梭状芽孢杆菌。,鉴别诊断克隆恩病,支持点：腹泻、黏液便，大便培养没有致病菌，肠镜检查可见溃疡。不支持点：一般无肉眼血便，既往腹泻史不明确，肠镜多在回肠末端和临近结肠，非连续性，有其特征性改变。结论：排除。,鉴别诊断：肠结核,支持点：腹泻，下腹痛。不支持点：
9、急性发病，无反复发热、盗汗，有黏液脓血便。肠镜溃疡为横行，浅表不规则。结论：排除。,溃疡性结肠炎,病因：感染学说 、免疫学因素 临床表现：腹泻，大便混有脓血和黏液，可呈糊状软便，便血是较常见的症状。有里急后重。初发型、慢性复发型、慢性持续型、急性暴发型。,辅助检查,血液：重型患者血红蛋白明显下降，白细胞活动期上升，CRP、ESR升高，严重者白蛋白下降。粪便检查：黏液血便，排除感染性肠炎（至少连续三次大便培养）。自身抗体检测：p-ANCA、ASCA肠镜X线钡餐灌肠检查。,诊断标准：,由于溃疡性结肠炎是一种非特异性炎性疾病，临床表现多种多样，难以找到典型的临床特征作出诊断，我国1993年举行的全国慢性非感染性肠道疾病学术研讨会上，根据国际诊断标准结合我国具体情况提出了溃疡性结肠炎的诊断标准：排除细菌性痢疾，阿米巴性结肠炎，血吸虫病，肠结核，Crohn病，放射性肠炎等原因明确的结肠炎症;具有典型的临床表现，并至少有内镜或X线的特征性改变中的1项;临床症状不典型，但有典型的肠镜或X线表现或经病理活检证实。,治疗：,1.内科治疗一般治疗：(1)一般治疗： (2)药物：磺胺类：柳氮磺吡啶 抗生素：糖皮质激素和促皮质素(促肾上腺皮质激素)： 免疫调节药： 2.外科治疗：出现急性并发症者，如结肠穿孔或将要穿孔，大量便血及其它情况。,谢谢！,
