1、药物与血管,普外科 胡芳,您遇到过这样的困扰吗？,静脉炎,液体渗出与外渗,溶液性质,PH值的定义：,pH即溶液中氢离子的浓度指数，也就是通常意义上溶液酸碱程度的衡量标准。数学上定义 pH为氢离子浓度的常用对数负值，即：pH=-lgH+.,血液PH值为7.35-7.45pH9.0为强碱性超过正常范围的药物均会损伤静脉内膜.pH 8.0使内膜粗糙后，血栓形成可能性增加,渗透压的概念,用于描述溶液中微粒的数量，当水和溶液用透析膜隔开时，由于溶液含有一定数目的溶质微粒，对水产生一定的吸引力，水即渗过透析膜而进入溶液，这种对水的吸引力就叫做渗透压。 渗透压影响血管壁细胞水分子的移动,等渗透压,血液的渗透
2、压是285毫摩尔/升生理盐水和5%葡萄糖的渗透压接近血液渗透压该两种液体不影响水分子在血管细胞的流动作为液体或溶剂都可保持稳定状态,8,低渗透压,渗透压低于240毫摩尔/升无菌消毒水，0.45%盐水水分子被吸入血管内壁的细胞血管内皮细胞过多的吸入水分子-涨破-静脉炎,9,高渗透压,渗透压高于340毫摩尔/升将血管细胞中水分子吸出来，造成血管内皮细胞萎缩直至坏死10%葡萄糖不可用来作溶剂高渗液体或药物高于600毫摩尔/升，在周边静脉使用会导致静脉炎PPN or TPN渗透压在7001200毫摩尔/升所有高渗液体都要用中心静脉完成,10,溶液使水分子向细胞内移动，细胞水份过多-细胞破裂、静脉刺激与
3、静脉炎，用于稀释或调节高渗物等渗溶液：240-340mOsm/L 如0.9%氯化钠溶液 5%GNS溶液与血液等渗而不会造成细胞壁水分子的移动高渗溶液： 340mOsm/L如10%葡萄糖,吸取细胞内水份，血管内膜脱水、内膜暴露于刺激性溶液而受损-静脉炎、静脉痉挛、血栓形成。不常用于稀释配置药物,渗透压越高，静脉刺激越大高度危险 600mOsm/L中度危险 400-600mOsm/L低度危险 600mOsm/L的药物可在24小时内造成化学性静脉炎药物随着配置溶液的种类不同，呈现不同的渗透压值,渗透压是引起静脉炎最相关的因素,药物随着配置溶液的种类不同，出现不同的渗透压值,1g先锋在不同溶液中的渗透
4、压变化,1g先锋 加入 溶液 溶液量（ml） 渗透压（ mOsm/L ） 无菌注射用水 10 340 0.9%氯化钠 10 600 0.9%氯化钠 20 426 0.9%氯化钠 50 344 0.9%氯化钠 100 317 5%葡萄糖 50 321,超过1O%葡萄糖和5%蛋白质的肠外营养液,pH9的液体和药物,以及渗透压500mosm/L的液体或药物,不适合周围静脉输注。 中华医学会肠外肠内营养学分会 临床指南及操作规范,15,刺激性,一些药物本身的PH值及渗透压均接近生理水平，仍然有极高的可能性造成静脉炎如某些化疗药物及中药（细胞毒性、微粒）,17,从被动治疗到主动治疗的理念 通道优选工作方
5、法（Access Advantage) 完成主动静脉治疗的工作方法,18,输注途径,静脉血管直径及血流量,头静脉 6mm 40ml/min贵要静脉 8mm 95ml/min腋静脉 16mm 333ml/min锁骨下静脉 19mm 800ml/min无名静脉 19mm 800ml/min上腔静脉 20-30mm 2000- 2500ml/min,血管通道器材,为何使用中心静脉VADs(vascular access devices 血管通道器材）？,多数中心静脉VADs终止于上腔静脉，因而在输入药物时，高渗溶液或刺激性药物可被高流速和大流量的血液迅速稀释和播散,在小血管输入这些药物，则会引起内皮
6、损伤，进而造成静脉炎，血栓形成,20,多数中心静脉VADs终止于上腔静脉，因而在输入药物时，高渗溶液或刺激性药物可被高流速和大流量的血液迅速稀释和播散,导管尖端位于上腔的静脉通路,颈内静脉穿刺锁骨下静脉穿刺PICC：最安全,21,血管条件,疾病状态（病种、病情、病程）年龄、性别病人活动状况病人的配合程度皮肤状况过敏史,外膜层中膜层内膜层静脉瓣,静脉的解剖,静脉解剖 外膜,解剖：弹性纤维及疏松组织 支持和保护作用 包含血管，提供静脉自身营养,有突破感“POP” 脆性大 静脉滚动,解剖：较厚，是静脉的主要组成部分致密的组织，弹性纤维，平滑肌，神经维持静脉壁的张力有收缩与舒张的功能穿刺时感觉疼痛,静
7、脉解剖 中膜,解剖：平滑的单层弹性内皮细胞组成光滑的表面，允许血液细胞顺利通过分泌肝素及前列腺素抗凝作用内膜的下层是粗糙的表面，允许血小板聚集形成静脉瓣,静脉解剖 内膜,由静脉内膜的内皮细胞形成的半月形结构成对出现，表现是静脉走行处的一个隆起，也可发生在静脉分岔处头颈部静脉没有静脉瓣,静脉解剖 静脉瓣,小儿静脉的生理特点,小儿静脉的穿刺建议,头皮静脉导管的固定低血压的新生儿和婴儿静脉穿刺时回血较慢,老年患者的生理特点,机密 仅供内部发行,皮肤变化,静脉壁老化,容易形成血肿,认知能力,药物的耐受能力,老人静脉的生理改变,短、较细的穿刺针，导管应固定牢固输注高渗液体穿刺时绷紧皮肤,化疗病人,I.N
8、.S 推荐判定静脉炎分级标准,3 级 输液部位疼痛有发红和/或水肿，条索状物形 成，可触摸到条索状静脉,1 级 输液部位发红有或不伴有疼痛,2 级 输液部位疼痛有发红和/或水肿,0 级 没有症状,4 级 输液部位疼痛有发红和/或水肿，条索状物形成， 可触及条索状物长度大于1英寸，有脓液流出,渗出由于输液管理疏忽造成非腐蚀性药物或溶液进入周围组织。 外渗由于输液管理疏忽造成腐蚀性药物或溶液进入周围组织。,抗肿瘤药物多巴胺盐酸化合物去甲肾上腺素大剂量氯化钾,两性霉素B 钙剂大伦丁高浓度碳酸氢钠,渗出与外渗,渗出和外渗的分级,医嘱,血管评估,穿刺工具,药物性能,相关知识,病人整体,预防合并症,穿刺成功,治疗方案,操作者评估,？,37,谢谢聆听,
