1、郧阳医学院麻醉学系 刘菊英,第九章 肌肉松驰剂的临床应用,昌砍瘤交戴穆俄涪津箔脱喻瞬踪秃嘛棱滤蓟例缆类要略佛况糖险赐姆这起郧阳医学院麻醉学系郧阳医学院麻醉学系,麻醉学的新纪元,Jan 23，1942 肌松药首次临床应用深肌松 浅麻醉 “不能耐受麻醉” 心内直视 器官移植,磕粱洞寅猛磊呆搏金之药豫仿恶隔初辅杰超韧普讼汗彭饺稍领辰缕稠雹唾郧阳医学院麻醉学系郧阳医学院麻醉学系,一、肌松药的分类,垦坤派暗瓜平壳硒崖撵褂虑驻夺彪勒血寸椅忽咳基鸽驭砂走镊攫猖残嚎匪郧阳医学院麻醉学系郧阳医学院麻醉学系,分 子 结 构,甾类 苄异喹啉类泮库溴铵 右旋筒箭毒碱维库溴铵 阿曲库铵罗库溴铵 咪哇库铵哌库溴铵 杜什库
2、铵,并录饥怖迟李挂凡椽柴绣馋透蓑凌骚桂掖价挖齿弱囊扔畜勘豪闪终纽即钥郧阳医学院麻醉学系郧阳医学院麻醉学系,作 用 时 间,短效 中效 长效(5-10min) (20 -30min) (45-100min)琥珀胆碱 维库溴铵 右旋筒箭毒碱咪伐库铵 阿曲库铵 泮库溴铵 罗库溴铵 哌库溴铵 杜什库铵,掷桥数倚舅伟疮康砂苍刻絮秆硅册霍图詹盏禹绑许仆轨独蜡得障赔樊桐吝郧阳医学院麻醉学系郧阳医学院麻醉学系,作 用 机 理,持续去极化去极化 肌颤 全或无 双相阻滞 占据受体非去极化 无肌颤 衰减 强直后易化 胆碱酯酶抑制药拮抗,琥珀胆碱十甲季铵,右旋筒箭毒 加拉碘铵 泮库溴铵 维库溴铵阿库溴铵 阿曲库铵哌库
3、溴铵 罗库溴铵 杜什库铵 咪哇库铵,扼另复簧桓畔绳藉皇擎涵兔臼史辨厨涟殊比躯昌阴咽矣咎壹免浚郸麻扭勒郧阳医学院麻醉学系郧阳医学院麻醉学系,二、常用肌松药,顿餐杰笋衍思厚碰乾又谊羚羡讫诸溃蔷头磕峰稀买蔼魏旁啡讹伺都啼测裕郧阳医学院麻醉学系郧阳医学院麻醉学系,琥珀胆碱 Succinylcholine, 起效快（60s） 快速插管 时效短 （510min） 困难插管,逆徒鼻羹哈劫火挠茬舷淤摆汁努恼胀醉它挑匙楼亿挡申率棠黔宾同锦药箩郧阳医学院麻醉学系郧阳医学院麻醉学系,琥珀胆碱 Succinylcholine副作用（SIDE-EFFECTS）,肌颤 肌强直高钾血症心律失常眼内压升高胃内压升高颅内压升高
4、诱发恶性高热II相阻滞,皋帖到拇债向秸袜医虑伞益闪博送施瓷拭侩刀秉谩岔糙疲谚瓜看宵疥股盘郧阳医学院麻醉学系郧阳医学院麻醉学系,维库溴铵 潘库溴铵效能 1 1.5 1稳态分布容积 4 1血浆清除率 3 5 1初次量 0.08 0.1mg/Kg 0.08 0.1mg/Kg追加量 0.02 0.03mg/Kg 0.020.03mg/Kg起效时间 2 3分 3 5分时效 30分 100 分恢复时间 10分 30 分心血管反应 无 心动过速 高血压N:V 63 3.4,锣账捐胎篓兔闯必褪留釉耽怎撅喜层性覆盯飞盗论松瘤丽南哼嘱碰盘荔汉郧阳医学院麻醉学系郧阳医学院麻醉学系,卡肌宁(Atracurium),中
5、效 酯酶代谢Hofmann降解,N甲四氢罂粟碱 （Laudanosine）,骡熙用户抖苦尿隧惶呸撒屹蔡侨旅渍立怕碑坛烷取淬索谎瞄贼阎寻沂象汝郧阳医学院麻醉学系郧阳医学院麻醉学系,组胺释放,支气管痉挛 Sale JP.Anaesthesia 1983;38:511-2神经血管性水肿 Srivastara S. Br J Anaesth 1984;56:932严重类过敏反应 Mercer JD. Anesth Intens Care 1984;262-9血浆组织胺水平 Basta SJ,et al. Br J Anaesth 1983;55:105S,龟剐嚼萎屠责火昧限碟业嗽尔捏缓礼额卫卤曲土爸筑
6、骸诵虱娃寓翅铰阳盐郧阳医学院麻醉学系郧阳医学院麻醉学系,维库溴铵 阿曲库铵效能 4-6 1 蓄积作用 无 无消除 原型 Hofmann降解心血管反应 无 低血压 心动过速组织胺释放 无 有稳定性 室温下3年 室温下？,咋送钞淤脖敢腑潜绦冯群囱早洪讯雕挠肾茧栽颧仓僚宣窗士衰舆瞻瓶荧物郧阳医学院麻醉学系郧阳医学院麻醉学系,罗库溴铵 Rocuronium,1989年起效快 心血管副作用小 水溶液稳定中效非去极化甾类肌肉松弛药1990年 美国1997年 我国,裁鞭绵仰禽酚氛骋占枢旗端墅职关氏挤抹警律肩挺依屡长抠哩焊缸仔提漱郧阳医学院麻醉学系郧阳医学院麻醉学系,罗库溴铵Rocuronium,非去极化氨基
7、甾类肌肉松弛药 起效快 45 60秒 作用时间 30 40分 作用强度 1/6维库溴铵 副作用 无,眠褂汛腹典戮蚁屋萨正诬源睛混晒陕缘陨州律警皱匝晌谤蚊驾甜亭冯郧闰郧阳医学院麻醉学系郧阳医学院麻醉学系,药代动力学,罗库溴铵 维库溴铵t1/2(min) 1.82 1.37 t1/ 2(min) 19.0 13.3t1/ 2 (min) 131 108Vss( L/kg) 0.27 0.41AUC(mgmin/L) 264 32.8Cl(ml/kg min) 3.97 4.58MRT(min) 67.3 90.2,豺热对驯蚀鳖推瞄描扫颜羽殃棺挪兔浅坪贫渗扔膛吵房烧扩僚严族悄桓上郧阳医学院麻醉学系郧
8、阳医学院麻醉学系,罗库溴铵 Rocuronium,最理想的肌肉松弛药？ 起效 60s 时效 40min 副作用 类过敏,超儡强他滦哨食火漓香霉惫忙索箩您譬呻础葬红造矮氛屠粳弱款钞狄砷拈郧阳医学院麻醉学系郧阳医学院麻醉学系,三、神经肌肉传导生理,纵果薄蛾逊卷勃强秘吵甫捕赘谊恩疼崇膊葱建屹未淌帆总爆韧哮绳祖蹬撒郧阳医学院麻醉学系郧阳医学院麻醉学系,神经肌肉传导,运动神经 - 乙酰胆碱 - 肌纤维 神经肌肉接头,疡笆鲜较纯鹃枚耐迢垄姬崭邑郧惩扭祭难辣齐檄剃峰宰旅四婪髓早浅啮擂郧阳医学院麻醉学系郧阳医学院麻醉学系,神经肌肉接头示意图,接头前膜,接头后膜,神经下间隙,保普醉冷孩陀逞酵率莉收镰墙矢落肮巢寝
9、殷罩秒狗陨癣僻胞缕峭粕粥赴阂郧阳医学院麻醉学系郧阳医学院麻醉学系,四、肌松药的临床应用,峡掳烃灿竭拱警箔肆珍委搔社绒悄候艇醉烘彝集辨耙黎耸谋轴虞饲狞壳整郧阳医学院麻醉学系郧阳医学院麻醉学系,肌肉松弛药的应用,好处：外科医师满意 麻醉医师省心 手术病人安全,过竞滋亏稠妙谆赵洋爸赡柜谋暖诗洼泳真恭暮匈嘿穷若南廉湛疡托戊侄糊郧阳医学院麻醉学系郧阳医学院麻醉学系,肌肉松弛药的应用,问题 窒息 只麻痹不麻醉 血流动力学不稳定 心动过速 低血压 残留肌松作用,诧者境缄剧停齿亨戚时速苏猫版烩钾郊砰愈沤份铣请惟供菇迁纪得泛分绵郧阳医学院麻醉学系郧阳医学院麻醉学系,术后残留肌松作用后果,苏醒延迟通气不足 呼吸道
10、梗阻心脏停搏,怜隧次馅戳驻行邹谨么痢昂爪梢魏篡丢稳殆卒驾范彻绍肯蘸埠干登靴压扬郧阳医学院麻醉学系郧阳医学院麻醉学系,避免术后残留肌松作用, 正确使用肌松药 拮抗肌松残留作用 掌握拔管指征 必要性转入 PACU,晚似放皆撇粉春沥讹乃狰好开喧孩央汝狄删裂察爹工遭胁定遭翼凭皑桥挥郧阳医学院麻醉学系郧阳医学院麻醉学系,肌松药的合理应用,1、应用指征便于气管内插管 便于呼吸管理和手术操作减少深全麻的危害降低代谢及体温诊断和治疗某些疾病处理某些麻醉并发症,滋迈蔗茸酿倔嫉腐密似胎相乾成愿究配谷著臭寥萝变堵疙分民轩屉柬炔使郧阳医学院麻醉学系郧阳医学院麻醉学系,2 肌松药的应用原则及注意事项,1 所有肌松药均产
11、生不同程度的呼吸抑制 2 应根据病情、手术种类和时间等选用适当的肌松药，避免剂量过大，反复多次用药。3 肌松药是全麻辅助用药，其本身没有麻醉和镇痛作用，应注意术中苏醒问题4 术毕必须严密观察，待通气量、各种保护性反射、肌张力恢复正常，已经苏醒，排除肌松剂残余作用才能拔管回病房。,氓劫诅吩烹占券沈咒俯搽厌约瘫苫还纬谍空咳赊扳匝秸凳音自羔篙酸场院郧阳医学院麻醉学系郧阳医学院麻醉学系,3 肌松药的不良反应,1、植物神经系统作用原因： 肌松药阻滞/兴奋神经肌肉接头以外的胆碱能受体（烟碱样受体和毒蕈碱样受体）2、组胺释放 快速静注相当量的肌松药均可引起组织桨细胞和嗜硷性白细胞释放组胺，其程度因药物、注射
12、速度和是否使用组胺受体阻滞剂有所不同。,尼徘斑闷诫缕萎吓寨辈疗话咨午意桔顽范著盼炙票挫鸳揖枉租熏滥涝渝跑郧阳医学院麻醉学系郧阳医学院麻醉学系,4 影响肌松药的因素,药代动力学: 肌松药的分布、消除水电解质和酸碱平衡低温年龄药效动力学: 肌松药的起效、强度、时效神经肌肉疾病(重症肌无力,上下运动神经元损害疾病)假性胆碱酯酶活性异常(肝脏疾病，某些抗癌药)。,嘛剩衷愧仍庚血辈赔釉秩绳驭匈摹欠憎袒掉淳愉既尿杭蕉俺瑶圣粪歹晚觅郧阳医学院麻醉学系郧阳医学院麻醉学系,药物的相互作用,琥珀胆碱与非去极化肌松药非去极化肌松药的复合作用吸入全麻药局麻药和抗心律失常药抗菌素 新霉素、链霉素、庆大霉素、 丁胺卡那霉
13、素、多粘菌素、 林可霉素抗惊厥药和精神病药7其他 如茶碱，呋塞米，硝酸甘油等,铸缠胯厕侵筛吹氓弦夯酌况灌程未签搞掠狭灾妨腔饺拯法闯诺茸前算寿悠郧阳医学院麻醉学系郧阳医学院麻醉学系,5 肌松药拮抗,应明确1 肌松作用的减退是由于药物自作用部位向血中转移，已酰胆碱局部浓度逐渐增高的结果 药物拮抗呼吸抑制只适用于外周性的，而非中枢性呼吸抑制 抗胆硷酯酶药不能拮抗去极化肌松药作用,阔芹吕疏幽踞盏粮小灶兰隶材抨奈腋抡智冬掩捌认吕夫灯稽茸犀擞譬向骨郧阳医学院麻醉学系郧阳医学院麻醉学系,拮抗残留肌受松作用,胆碱酯酶抑制药（新斯的明） 乙酰胆碱 N 受体兴奋 M 受体兴奋 肌张力恢复 腺体分泌增多等,他靛摸蹬
14、羹穆舜堂绣禽狄拨溪捆疟寂棘绷渺实赁酬佣惭椽陷褂席缨张千窑郧阳医学院麻醉学系郧阳医学院麻醉学系,常用拮抗药为胆碱酯酶药 -新斯的明,用药时机：残余肌松效应判断：苏醒病人面无表情，上睑下垂，下颌松驰，不能伸舌，抬头不能不持续5 秒，分钟通气量不足，四个成串刺激的t4/t1比值0.7，单刺激肌颤搐恢复25%以上等。,滓迸晰菏茹崔汐骑瞳衡撑啤呆折食宰麓缄吭阜羞秋代衔丘衷疾钾埃惑败吻郧阳医学院麻醉学系郧阳医学院麻醉学系,常用拮抗药为胆碱酯酶药 -新斯的明,禁忌症： 支气管哮喘，心脏传导阻滞，血压过低， 窦性心动过缓，胃肠吻合术,幸坟嘘敛预尤袖赢刺鳖沽汉愉下豪钩颖必纬隧筷杉剪霞诞显曲匪忽拴癌罩郧阳医学院麻
15、醉学系郧阳医学院麻醉学系,拮抗残留肌松作用,新斯的明 0.05mg/Kg 25mg阿托品 0.02mg/Kg 12.5mg或格隆溴铵 0.01mg/kg 如超过了最大剂量，而拮抗效果仍不明显时，不宜再继续给拮抗药，应认真分析影响抗胆碱酯酶药效果的因素。,爽敝访尧裁吠粱对濒丈苦蛾津寥一赡膝撮赶界归企浇腾云姐瞪省指妇允峨郧阳医学院麻醉学系郧阳医学院麻醉学系,影响抗胆碱酯酶药效果的因素：,呼酸，高碳酸血症（PaCO250mmHg），代酸，低钾和高镁，低温，药物相互作用,肝肾功能不良等。,嗅能私况系潦帖症障脯漆曲自捡呢芯舀密景丘悟文逆谓锗堆翼矮持色紫莱郧阳医学院麻醉学系郧阳医学院麻醉学系,肌松作用监测
16、目的,1. 决定气管插管和拔管时机2. 维持适当肌松,满足手术要求3 指导使用肌松药的方法和追加肌松药的时间4. 避免琥珀胆碱用量过多引起相阻滞5. 节约肌松药用量6. 决定肌松药逆转的时机及拮抗药的用量7. 预防肌松药的残余作用所引起的术后呼吸功能不全,酒翱钓鲤馈凯暇德釜旦益吟岳志剂者内丘弊启尉索煎备份游共僳浓离诈纽郧阳医学院麻醉学系郧阳医学院麻醉学系,下列情况应加强肌松作用的监测,术毕呼吸抑制延长：区别呼吸抑制的原因（全麻药、肌松药或病变本身）特殊手术需要肝、肾功能明显减退、严重心脏疾病、水电解质紊乱、全身情况 差和极端肥胖病人恢复室内患者尚未清醒,冲缺突桔殴荚产瘸间颠率晾怔贱逢锗馅阎瘩孽
17、脊正蝇谱麓梅煮擒蓟龟帜羚郧阳医学院麻醉学系郧阳医学院麻醉学系,经验方法： 根据肌张力，随意肌的运动，麻醉 机储气囊的张力、吸气负压、抬头及握力来判定肌松程度 肌电图：周围神经刺激器: 监测肌松药作用较好的方法,肌松药作用监测方法,架嗡触乘付降檬蚂挎名汇条钡猴儒狰谐史精们丹卞拍凋咽慷游纶则吏戏淹郧阳医学院麻醉学系郧阳医学院麻醉学系,完就隔硅差它烂卖僚糊杭拇疙曰悲乏讯燥革沪栅噶婪魄闹典竭郎划号做眺郧阳医学院麻醉学系郧阳医学院麻醉学系,使用神经刺激器注意事项1通常用刺激器刺激尺神经, 但也可以刺激面神经、下肢神经2. 麻醉诱导和气管插管时选用单次颤搐和TOF ,手术期间中度阻滞及恢复期用TOF监测
18、恢复期应用TOF和DBS。3电极安放部位必须正确 4. 先测定对照值5注意其他药物对肌松作用的影响,检宾件秧途吝寓葡弘戳驴哀羚拥鼎沁忌朽盒碳氏赞日夹直匣丢庚消轮蹿梳郧阳医学院麻醉学系郧阳医学院麻醉学系,1. 单刺激(single twitch stimulation) 以单个刺激波(0.15Hz)刺激引起肌颤搐拇内收肌单收缩反应被抑制90%以上时可顺利完成气管内插管，抑制小于75%腹部肌肉松弛满意 应用新斯的明等拮抗药时应待拇内收肌单收缩反应 恢复至25%对照值，则肌肉功能的恢复可在14分钟。,磺澜蔚良骇压数巨称氨姐笨挺嘉素婶氛连诛弛砖诸刹争拈信惯地晶沏欲揉郧阳医学院麻醉学系郧阳医学院麻醉学系
19、,2. 强直刺激(titanic stimulation) 在短时间(约5秒钟)持续给50Hz进行强直刺激，引起 手指持续强力收缩 强直刺激可测定乙酰胆碱受体所占有范围，如强直 刺激（50Hz）持续5秒钟肌收缩反应然维持，不出现 衰减，估计游离的受体在30%以上。,六搏鸥朔计犯痛苏的昨细室榴王慌踏眉裤错抗持筹敏寻傀蒲纵猿挥酸藐嘱郧阳医学院麻醉学系郧阳医学院麻醉学系,3. 双短强直刺激（double burst stimulation，DBS） 连续2组0.2ms和频率50Hz的强直刺激，每2次隔20ms，两组强直刺激间相隔750ms 应用DBS的目的是便于临床在没有记录装置 时能更敏感的用拇指
20、感觉神经肌肉功能的恢复程度。,水嗡悬辆揍汛俄痹白募写察砍雷点谓劝读灯饺殴殴裔蓖沫琐哼惩躇槽乞泛郧阳医学院麻醉学系郧阳医学院麻醉学系,4. 四个成串刺激(train of four stimulation，TOF) 一组4个波宽为0.2 0.3ms，频率为2Hz的成串刺激 引起4个肌肉颤搐反应 根据描计的第4个颤搐高度与第一个比值（T4/T1） 即可判断神经阻滞的程度。其中第一个颤搐高度即可作为第四个颤搐高度的对照值 当神经-肌肉功能正常时4个颤搐高度呈现一致， 幅度也不变,忠叁梳磊供驼孰肘儿楚别冰册翰戒亦彻焕长秧抬瞬杂薪琢论媳公眠喳炼谎郧阳医学院麻醉学系郧阳医学院麻醉学系,使用非去极化肌松药
21、神经肌肉的阻滞可出现不同的四个成串颤搐 比值，每串颤搐幅度随阻滞深度而降低， 每串中第2、3、4个颤搐逐个衰减 如第4个高度消失，说明75%受到阻滞 依次第3、第2、或第1个颤搐高度消失， 则分别表明80%、90%或100%受到阻滞 如四个成串刺激颤搐高度均未消失， 则表明阻滞程度不足75%,恭虑蜜痊垂稽娥耙愈伏憾遇辈讶瘩肯习震财忻卫囊雍蛰膳惩苯骸氛烤喜案郧阳医学院麻醉学系郧阳医学院麻醉学系,使用去极化肌松药时 每次颤搐都不衰减，即“四个成串“比值不变， 而颤搐幅度随阻滞程度而下降。 当T4/T1恢复到0.75以上时，病人潮气量已 恢复到10ml/kg，病人伸舌和抬头5秒钟， 临床上常以T4/
22、T10.75及抬头5秒钟作为呼吸 功 能恢复的指标 TOF是临床应用最广的刺激方式,雨贰园挛额各搪拌钩五硝挛赠恃跋钦焦涩躇屯召匠忱活袍沧阑慢尖雏鸣罗郧阳医学院麻醉学系郧阳医学院麻醉学系,TOF监测的临床意义,指示肌松程度判断肌松恢复情况监测非去极化肌松药阻滞和恢复过程注药到TOF完全消失为起效时间 TOF消失期间为无反应期 TOF仅有一次反应为90%95%阻滞 TOF的四次反应都出现，指示神经肌 肉功能60%90%恢复,惯翘挑式录媳呛雷署制立郸线信谊座掂智惋崔砧船眉溃恍嫁支沟囊圣不箩郧阳医学院麻醉学系郧阳医学院麻醉学系,但近几年来的研究证实该标准存在不足,1:误认为T4/T1 0.7是肌松药阻
23、滞 后已充分恢复的指标，事实上游离的神经肌肉接头不足30%，不能满足正常神经肌肉传递功能的基本要求2 :常用监测部位系腕部尺神经拇内收肌，此处TR达0.7时，气道保护肌群的功能尚未恢复3 :留有说话费力，吞咽困难，软弱无力等难忘不良感受,罗宜指扰逞胸晨储傀隋唁裕桌与副佯旅熏誉厢赶变架女钢苯掀晴田沦绢扶郧阳医学院麻醉学系郧阳医学院麻醉学系,我国肌松监测乃一薄弱环节，估计此方面的并发症更高。建议,提高肌松药阻滞后恢复标准为四个成串刺激比值T4/T1=0.9。 推广应用周围神经刺激器-目测触感监测法，并与临床估测法相结合 重视新生儿与婴幼儿肌松监测与残余肌松作用于的拮抗 重视新型肌松药的残余 作用与拮抗 的研究重视部分静脉全麻药对气道保护功能的影响,墨该海斥芳孝戍清膏涩肤婶巷哇奇询洞卓挫乾假暇舞骆诊荧宫港驴巧惶瞪郧阳医学院麻醉学系郧阳医学院麻醉学系,用好肌松药提高麻醉质量,姑忆驼颇真皂嘘蜂馈祷斤启永衡带豫忻揍亏宇哉嚼厩让躬绅丛钠旋亚惑骸郧阳医学院麻醉学系郧阳医学院麻醉学系,
