1、眩晕,中医内科学脑系病证,眩晕,概述病因病机诊断鉴别诊断辨证论治预防调护结语临证要点,【概 述】,一、定义,眩是指眼花或眼前发黑, 视物模糊；晕是指头晕甚或感觉自身或外界景物旋转。二者常同时并见, 故统称为“眩晕”。 轻者闭目即止； 重者如坐车船, 旋转不定, 不能站立, 或伴有恶心、呕吐、汗出, 甚则昏倒等症状。,2019/5/30,中医内科学,（一）病名眩晕最早见于黄帝内经， 称之为“眩冒”。（二）病因病机1、属肝所主如素问至真要大论云“ 诸风掉眩, 皆属于肝”。2、因虚致病：与髓海不足、血虚因素有关灵枢海论曰:“ 髓海不足, 则脑转耳鸣, 胫酸眩冒”。灵 枢卫气说:“上虚则眩”。景岳全书
2、 眩运篇中指出:“眩运一证, 虚者居其八九, 而兼火兼痰者, 不过十中一二耳。” 强调指出“无虚不能作眩。”,二、源流,3、 痰饮有关汉代张仲景认为, 痰饮是眩晕的重要致病因素之一, 金匮要略痰饮咳嗽病脉证并治 说 :“心下有支饮, 其人苦冒眩, 泽泻汤主之”。而丹溪心法头眩中则强调“无痰则不作眩”, 提出了痰水致眩学说。,4、从风火立论素问玄机原病式五运主病中言:“ 所谓风气甚, 而头目眩运者, 由风木旺, 必是金衰不能制木, 而木复生火, 风火皆属阳, 多为兼化, 阳主乎动, 两动相搏, 则为之旋转。” 主张眩晕的病机应从风火立论。素问六元正纪大论云:“木郁之发 甚则耳鸣眩转”。5、外邪致
3、病灵枢大惑论中说:“故邪中于项, 因逢其身之虚, 人于脑则脑转, 脑转则引目系急, 目系急则目眩以转矣”。6、现代认识：血瘀致眩，如跌仆损伤。,（三）治疗原则医学正传眩运言:“ 大抵人肥白而作眩者, 治宜清痰降火为先, 而兼补气之药；人黑瘦而作眩者, 治宜滋阴降火为要, 而带抑肝之剂。” 指出眩晕的发病有痰湿及真水亏虚之分, 治疗眩晕亦当分别针对不同体质及证候, 辨证治之。（四）为中风之先兆医学正传眩晕还记载了“ 眩晕 , 中风之渐也”, 认识到眩晕与中风之间有一定的内在联系。,眩晕是临床常见症状, 可见于西医的多种疾病。梅尼埃综合征、高血压病、低血压、脑动脉硬化、椎-基底动脉供血不足、贫血、
4、神经衰弱等,临床表现以眩晕为主症者, 均可参考本节有关内容辨证论治。,三、讨论范围,1情志内伤：忧郁恼怒太过2年高体弱：年高、多病、体虚、房劳过度3病后体虚：久病体虚、忧思劳倦、失血4饮食不节：嗜酒无度、过食肥甘、5跌仆损伤，瘀血内阻：跌仆坠损、头脑外伤,一、病因,二病机,情志内伤： 年高体弱：病后体虚：饮食不节：,跌仆坠损头脑外伤,肝气郁结,气郁化火,肝阴耗伤,风阳易动,阴精亏虚,髓海空虚,脾胃虚弱 气血乏源,气虚清阳不升血虚清窍失养,损伤脾胃 痰湿内生 痰阻中焦,清阳不升,瘀血停留 阻滞经脉,清窍被扰,清窍失养,眩晕,气血不能上荣,病因病机小结,病因：情志内伤、年高体虚、病后体虚、饮食不节
5、、跌仆损伤基本病理：虚实两端。 虚者为髓海不足, 或气血亏虚, 清窍失养； 实者为风、火、痰、瘀扰乱清空。病理因素：风、火、痰、瘀。病位：头窍，病变脏腑以肝为主，涉及脾肾。,病变脏腑：与肝、脾、肾三脏相关。 肝乃风木之脏, 其性主动主升, 若肝肾阴亏, 水不涵术, 阴不维阳, 阳亢于上, 或气火暴升, 上扰头目, 则发为眩晕。 脾为后天之本, 气血生化之源, 若脾胃虚弱, 气血亏虚, 清窍失养, 或脾失健运, 痰浊中阻, 或风阳夹痰, 上扰清空, 均可发为眩晕。 肾主骨生髓, 脑为髓海, 肾精亏虚, 髓海失充, 亦可发为眩晕。,病性：以虚者居多, 气虚血亏、髓海空虚、肝肾不足所导致的眩晕多属虚
6、证；因痰浊中阻、瘀血阻络、肝阳上亢所导致的眩晕属实证。转化： 脾胃虚弱 肾精不足 阴损及阳 阴阳两虚 精不化气 肾阳不足,痰湿中阻,气血亏虚,痰火上蒙,火盛伤阴,阴亏于下,肝阳上亢,水不涵木,瘀血,风阳,久病入络,中风晕厥,一、诊断,1.头晕目眩，视物旋转，轻者闭目即止， 重则仆倒。2.可伴有恶心呕吐，眼球震颤，耳鸣耳聋， 汗出，面色苍白等。3.慢性起病，逐渐加重，或反复发作。4.血红蛋白、红细胞计数，测血压，心电 图，电测听，脑诱发电位，眼震电图及 颈X线摄片，经颅多普勒等检查或CT、 MRI检查。,【诊断与鉴别诊断】,1. 眩晕与中风,二、 鉴别诊断,2、眩晕与晕厥,【辨证论治】一、辨证要
7、点1、 辨脏腑病位,2. 辨症候虚实,3、辨标本主次 标-风火痰瘀 本-肝肾阴虚，气血不足,眩晕的治疗原则是：补虚泻实, 调整阴阳。 虚者：滋养肝肾, 补益气血, 填精生髓。实证：平肝潜阳 , 清肝泻火 , 化痰行瘀。,二、治则治法,1、 肝阳上亢证,主证：眩晕, 耳鸣, 头目胀痛, 兼证：口苦, 失眠多梦, 遇烦劳郁怒而加重, 甚则仆倒, 颜面潮红,急躁易怒, 肢麻震颤,舌脉： 舌红苔黄, 脉弦或数。证机概要: 肝阳风火, 上扰清窍。治法: 平肝潜阳, 清火熄风。代表方: 天麻钩藤饮加减。本方功用平肝潜阳, 清火熄风, 可用于肝阳偏亢, 风阳上扰而导致的眩晕。,三、 分证论治,常用药: 天麻
8、、石决明、钩藤平肝潜阳熄风；牛膝、杜仲、桑寄生补益肝肾；黄芩、山栀、菊花清肝泻火; 白芍柔肝滋阴。加减：1若肝火上炎, 口苦目赤, 烦躁易怒者, 酌加龙胆草、丹皮、夏枯草 ;2若肝肾阴虚较甚, 目涩耳鸣, 腰酸膝软, 舌红少苔, 脉弦细数者, 可酌加枸杞子、首乌、生地、麦冬、玄参； 3若见目赤便秘, 可选加大黄、芒硝或当归龙荟丸以通腑泄热, 4若眩晕剧烈, 兼见手足麻术或震颤者, 加羚羊角、石决明、生龙骨、生牡蛎、全蝎、蜈蚣等镇肝熄风, 清热止痉。,2. 痰浊上蒙证,主证：眩晕, 头重昏蒙, 或伴视物旋转, 兼证：胸闷恶心, 呕吐痰诞, 食少多寐,舌脉： 舌苔白腻, 脉濡滑。证机概要: 痰浊中
9、阻, 上蒙清窍, 清阳不升。治法: 化痰袪湿 , 健脾和胃。代表方: 半夏白术天麻汤加减。本方燥湿化痰, 平肝熄风, 用于治疗脾虚湿盛, 风痰上扰之眩晕。,常用药: 半夏、陈皮健脾燥湿化痰； 白术、苡仁、茯苓健脾化湿； 天麻化痰熄风 , 止头眩。加减： 若眩晕较甚, 呕吐频作, 视物旋转, 可酌加代赭石、竹茹、生姜、旋覆花以镇逆止呕； 若脘闷纳呆, 加砂仁、白寇仁等芳香和胃； 若兼见耳鸣重听, 可酌加郁金、菖蒲、葱白以通阳开窍； 若痰郁化火, 头痛头胀, 心烦口苦, 渴不欲饮, 舌红苔黄腻, 脉弦滑者 , 宜用黄连温胆汤清化痰热。,3. 瘀血阻窍证,主证：眩晕, 头痛, 兼证：健忘, 失眠,
10、心悸, 精神不振, 耳鸣耳聋, 面唇紫暗, 舌脉：舌暗有瘀斑,脉涩或细涩 。证机概要: 瘀血阻络, 气血不畅, 脑失所养。治法: 祛瘀生新, 活血通窍。代表方: 通窍活血汤加减。本方活血化瘀, 通窍止痛, 用于治疗跌仆外伤,瘀阻头窍而导致的眩晕、头痛诸症。,常用药: 川芎、赤芍、桃仁、红花活血化瘀, 通窍止痛； 白芷、菖蒲、老葱通窍理气,温经止痛；当归养血活血； 地龙、全蝎善入经络, 镇痉祛风。加减： 若兼见神疲乏力, 少气自汗等症, 加入黄芪、党参益气行血； 若兼畏寒肢冷, 感寒加重, 可加附子、桂枝温经活血。,4. 气血亏虚证,主证：眩晕动则加剧, 劳累即发,兼证： 面色晄白, 神疲乏力,
11、 倦怠懒言, 唇甲不 华, 发色不泽, 心悸少寐, 纳少腹胀,舌脉： 舌淡苔薄白, 脉细弱。证机概要: 气血亏虚, 清阳不展, 脑失所养。治法: 补益气血, 调养心脾。 代表方: 归脾汤加减。本方功用补益气血, 健脾养心， 主治因心脾两虚, 气血不足而导致的眩晕等。常用药: 党参、白术、黄芪益气健脾； 当归、熟地、龙眼肉、大枣补血生血养心； 茯苓、炒扁豆补中健脾； 远志、枣仁养血安神。,加减：1若中气不足, 清阳不升, 兼见气短乏力, 纳少神疲, 便清下坠, 脉象无力者, 可合用补中益气汤； 2若自汗时出, 易于感冒, 当重用黄芪, 加防风、浮小麦益气固表敛汗； 3若脾虚湿盛 , 腹泻或便溏,
12、 腹胀纳呆, 舌淡舌胖, 边有齿痕, 可酌加薏苡仁、炒扁豆、泽泻等, 当归宜炒用； 4 若兼见形寒肢冷, 腹中隐痛, 脉沉者, 可酌加桂枝、干姜以温中助阳； 5若血虚较甚, 面色晄白, 唇舌色淡者, 可加阿胶、紫河车粉( 冲服 )； 6兼见心悸怔忡, 少寐健忘者, 可加柏子仁、合欢皮、夜交藤养心安神。,5. 肾精不足证,主证：眩晕日久不愈, 精神萎靡, 腰酸膝软, 兼证：少寐多梦, 健忘, 两目干涩, 视力减退；或遗精滑泄, 耳鸣齿摇； 或颧红咽干, 五心烦热；或面色恍白, 形寒肢冷, 舌脉：舌红少苔, 脉细数； 舌淡嫩, 苔白, 脉弱尺甚。 证机概要 : 肾精不足, 髓海空虚, 脑失所养。
13、治法 : 滋养肝肾 , 益精填髓。 代表方 : 左归丸加减。本方滋阴补肾, 填精补髓, 主治因肾精不足, 髓海失养而导致的眩晕。 常用药 : 熟地、山萸肉、山药滋阴补肾； 龟板、鹿角胶、紫河车滋肾助阳, 益精填髓；杜仲、枸杞子、菟丝子补益肝肾； 牛膝强肾益精。,加减： 若阴虚火旺, 症见五心烦热, 潮热额红, 舌红少苔, 脉细数者, 可加鳖甲、知母、黄柏、丹皮、地骨皮等； 若肾失封藏固摄, 遗精滑泄者, 可酌加芡实、莲须、桑螵蛸等； 如失眠, 多梦, 健忘诸症, 加阿胶、鸡子黄、酸枣仁、柏子仁等交通心肾, 养心安神。 若阴损及阳, 肾阳虚明显, 表现为四肢不温, 形寒怕冷, 精神萎靡, 舌淡脉
14、沉者, 或予右归丸温补肾阳, 填精补髓, 或酌配巴载天、仙灵脾、肉桂。 若兼见下肢浮肿, 尿少等症可加桂枝、茯苓、泽泻等温肾利水； 若兼见便糖, 腹胀少食,可加白术、茯苓以健脾止泻。,预防：,1、避免和消除能导致眩晕发生的各种内、外致病因素，如：饮食不节、劳倦过度、情志失调等因素。2、适当的体育锻炼, 增强体质适当的体育锻炼, 增强体质。3、保持心情舒畅, 情绪稳定, 防止七情内伤；4、注意劳逸结合, 避免体力和脑力的过度劳累；6、饮食有节, 防止暴饮暴食, 过食肥甘醇酒及过咸伤肾之品, 尽量戒烟戒酒。,【预防调护】,调护：,眩晕发病后要及时治疗, 注意休息, 严重者当卧床休息； 注意饮食清淡
15、, 保持情绪稳定, 避免突然、剧烈的体位改变和头颈部运动, 以防眩晕症状的加重, 或发生昏仆。有眩晕史的病人, 当避免剧烈体力活动, 避免高空作业。,【结语】,眩晕是以目眩、头晕为主要特征的一类疾病。病因：饮食不节、情志不遂、体虚年高、跌仆损伤等多种因素。 基本病理：虚实两端。虚者为髓海不足, 或气血亏虚, 清窍失养； 实者为风、火、痰、瘀扰乱清空。病变部位：主要在清窍, 病变脏腑：与肝、脾、肾三脏有关。病性：本虚证或本虚标实之证,证型：肝阳上亢、肾精不足、气血亏虚、痰浊内蕴、 瘀血阻络五种 , 各证候之间又常可出现转化, 或不同证候相兼出现。如肝阳上亢可兼肝肾阴虚, 气血亏虚可夹痰浊中阻,
16、血虚可兼肝阳上亢等。针对本病各证候的不同 , 治疗：根据标本缓急分别采取平肝、熄风、潜阳、清火、化痰、化瘀等法以治其标, 补益气血、滋补肝肾等法以治其本。,【临证要点】,1. 眩晕从肝论治。 经曰:“诸风掉眩, 皆属于肝”, 肝木旺, 风气甚, 则头目眩晕, 故眩晕之病与肝关系最为密切。 其病位虽主要在肝, 但由于病人体质因素及病机演变的不同, 可表现肝阳上亢、内风上旋, 水不涵木、虚阳上扰, 阴血不足、血虚生风, 肝郁化火、火性炎上等不同的证候, 因此, 临证之时, 当根据病机的异同择用平肝、柔肝、养肝、疏肝、清肝诸法。,2. 警惕“眩晕乃中风之渐”。 眩晕一证在临床较为多见, 其病变以虚实
17、夹杂为主, 其中因肝肾阴亏, 肝阳上亢而导致的眩晕最为常见, 此型眩晕若肝阳暴亢, 阳亢化风, 可夹痰夹火, 窜走经隧, 病人可以出现眩晕头胀, 面赤头痛, 肢麻震颤, 甚则昏倒等症状, 当警惕有发生中风的可能。必须严密监测血压、神志、肢体肌力、感觉等方面的变化, 以防病情突变。还应嘱咐病人忌恼怒急躁, 忌肥甘醇酒, 按时服药, 控制血压, 定期就诊, 监测病情变化。,3. 部分病人可配合手法治疗。 部分眩晕病人西医诊断属椎 -基底动脉供血不足, 检查多发现有颈椎病的表现, 临证除给与药物治疗外, 还可以适当配合手法治疗, 以缓解颈推病的症状。还应嘱病人注意锻炼颈肩部肌肉, 避免突然、剧烈地改
18、变头部体位。避免高空作业。,病例分析,病例一教师，男，58岁，主诉：头晕目眩一天。 患者长期伏案工作，有颈椎病史。症见：头晕目眩，颈项酸痛，动则加重，恶心呕吐涎沫，耳鸣，舌淡红，苔黄厚腻，脉弦滑数。无高血压病史。,2019/5/30,中医内科学课件,诊断：眩晕 （痰浊中阻）治法：清热化痰，降逆和胃方药：黄连温胆汤 法夏12 茯苓15 陈皮6 枳实10 竹茹10 黄连6 甘草6 葛根30 田七15 郁金12 中成药：温胆片 针剂：葛根素、香丹注射液等,2019/5/30,中医内科学课件,病例二患者，男，46岁，反复头晕一年，加重三天。 患者有高血压病史一年，反复出现头晕目眩，每因休息不好后出现。近日因加班后头晕加重，血压波动，伴头痛，心悸，烦躁，夜难入眠，口苦，两胁胀满，大便干结，小便黄，舌红，苔薄黄，脉弦数。,2019/5/30,中医内科学课件,诊断：眩晕（风阳上扰）治法：平肝潜阳方药：天麻钩藤饮天麻15、钩藤15（后下）、黄芩10、栀子10、牛膝30、杜仲30、桑寄生30、茯苓20、夜交藤30、益母草12、珍珠母30 （先煎）、石决明30（先煎）,2019/5/30,中医内科学课件,思考题,眩晕的概念？眩晕的病因病机？试述眩晕的发生与肝脾肾的关系？眩晕的诊断依据？眩晕瘀中风、晕厥的区别？眩晕的治疗原则？为什么说“眩晕乃为中风之渐”？,
