1、临床执业（助理）医师实践技能应试指南（第一站）培训讲义,钦州市第二人民医院神经内科 周 钦,2,简 介,周 钦 临床专业硏究生毕业，副主任医师，现任钦州市第二人民医院神经内科主任，钦州市医学会内科分会副主任委员，中国中西医结合学会广西分会神经科学会常务委员。1999年从广州市增城人民医院调入，曾多次到广州陆军总医院、第一军医大学（广州）附属南方医院、卫生部北京中日友好医院进修学习，对神经内科危重、疑难疾病、心理疾病及急慢性中毒诊治有较高造诣。发表论文30多篇，其中核心期刋6篇，有2项科研获市级成果奖，现主持开展急性脑梗死溶栓治疗、微创穿剌清除术治疗高血压脑出血、脑血管病介入治疗、卒中单元、脑利
2、钠肽在蛛网膜下腔出血的研究等临床、科研工作，并获区级、市级立项。 TEL：2815678（0）13317671388 13907870788 E-mail: zq0788 QQ: 654932852,3,第一篇 简 介,4,分为病历采集和病例分析。总分35分（病历采集15分，病例分析20分）。时间21分钟（病历采集10分钟，病例分析11分钟）。考试方法：笔试。考试设备：试题卡。注意事项 （1）分清题组号和试题号。 （2）带上身份证、准考证，放在右上角。 （3）注意抓紧时间。,5,第二篇 病史采集,6,一、病史采集知识回顾,7,问诊是医生通过对病人或知情人进行全面、系统询问而获得临床资料的一种
3、诊断方法。通过问诊能详细了解疾病的发生、发展、病因、诊断、治疗经过及既往健康情况等过程，从中获取诊断依据。,8,问诊内容1、一般项目 2、主诉 3、现病史 4、 既往史 5、个人史 6、婚姻史 7、月经史 8、生育史 9、家族史,9,一般项目（general data） 包括：姓名、性别、年龄、籍贯、出生地、民族、婚姻、住址、工作单位、职业、入院日期、记录日期、病史陈述者及可靠程度等。,10,主诉（chief complaints） 是病人感受最主要的痛苦或最明显的症状或体 征，也就是本次就诊最主要的原因，能提供对某系统疾患的诊断线索。“主要症状或体征+持续时间”。 主诉应用一二句话加以概括，
4、注明主诉自发生到就诊的时间，如“咽痛、高热3天”，“畏寒、发热、右胸痛、咳嗽4天”。记述主诉要简明，有意向性，用病人的言词，而不是医生的诊断用语。,11,现病史(history of present illness) 是病史中的主体部分，它记述病人患病后的全过程，即发生、发展及演变。 1.起病情况与患病的时间 2.主要症状的特点 3.病因与诱因 4.病情的发展与演变,12,5.伴随症状 6.诊治经过 7.病程中的一般情况：在病史最后记述病人病后精神、体力、食欲食量的改变，睡眠与二便的情况等。,13,既往史（past history） 既往史包括病人既往的健康状况和过去曾经患过的疾病（包括各种传
5、染病）、外伤手术、预防注射、过敏，特别是与现病有密切关系的疾病。例如对肝肿大的病人应了解过去是否有过黄疸等。,14,既往史之系统回顾（systems review） 按身体的各系统详细询问可能发生的疾病，是规范病历不可缺少的部分，它可以帮助医师在短时间内扼要地了解病人的某个系统是否发生过疾病，以及这些已发生过的疾病与本次疾病之间是否存在着因果关系，如为现病史以外的本系统疾病也应记述。,15,婚姻史（marrital history） 记述未婚或已婚，结婚年龄，对方健康状况、性生活情况、夫妻关系等。,16,月经史（menstrual history） 月经初潮的年龄、月经周期和经期天数，经血的量
6、和色，经期症状，有无痛经与白带，末次月经日期，闭经日期，绝经年龄。,17,生育史（childbearing history） 妊娠与生育次数和年龄，人工或自然流产的次数，有无死产、手术产、产褥热及计划生育状况等。对男性患者也应询及有无患过影响生育的疾病。,18,家族史（family history） 询问双亲与兄弟、姐妹及子女的健康与疾病情况，特别应询问是否有与患者同样的疾病，有无与遗传有关的疾病，如血友病、白化病、遗传性球形细胞增多症、遗传性出血性毛细血管护张症、家族性甲状腺功能减退症、糖尿病、精神病等。若在几个成员或几代人中皆有同样疾病发生，可绘出家系图示明。,19,二、病史采集考试大纲,
7、20,测试项目20项。1、发热：2、疼痛：头痛、胸痛、腹痛、关节痛：3、水肿：4、呼吸困难：5、咳嗽与咳痰：6、咯血：7、皮肤黏膜出血：8、恶心与呕吐：9、呕血与便血：10、便秘与腹泻：,21,11、黄疸：12、消瘦：13、肿块：14、心悸：15、惊厥：16、意识障碍：17、眩晕与晕厥：18、少尿、多尿、血尿：19、尿频、尿痛、尿急：20、休克（感染性、低血容量性、心源性、过敏性）。,22,三、病史采集及评分标准,23,试题编号：001（练习）简要病史： 男性，60岁，农民，晨起发现昏迷伴口 唇呈樱桃红色1小时 要求： 你作为住院医师，按照标准住院病历要 求，围绕以上主诉，请将如何询问患者 现
8、病史及相关病史的内容写在答题卡上时间：10分钟,24,初步诊断（仅供考官参考，不记分）： 一氧化碳中毒评分要点:(总分15分)一、问诊内容（13分）（一）现病史（10分） 1、根据主诉及查关鉴别询问（8分） （助理医师答出其中3项得8分） 病因：发现昏迷时的现场和周围情况（如室内煤火炉，药瓶，呕吐物性质及气味等），有无同时发病者 2分,25,昏迷起病方式，昏迷发生前精神情况，昏迷伴随症状（如发热、呕吐、肌颤、流涎） 3分 昏迷程度 2分 有无大小便失禁和外伤 1分 2、诊疗经过（2分） 是否到医院看过，作过哪些检查？ 1分 治疗情况如何？ 1分,26,（二）其他有关病史（3分） 1、是否有药物
9、过敏史 1分 2、与该病有关的其他病史：既往有无类似发作，有无肝病、肾病，糖尿病、高血压病等病史，外伤史，生活状况。 2分,27,二、问诊技巧（2分）（一）条理性强、能抓住重点 1分（二）能够围绕病情询问 1分,28,试题编号：002简要病史： 男性，64岁，咳嗽、咳痰加重2天，神志不清1天，既往慢喘支20年要求： 你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上主诉，请将如何询问患者现病史及相关病史的内容写在答题卡上。时间：10分钟,29,初步诊断（仅供考官参考，不记分）： 慢支肺部感染，肺性脑病评分要点:(总分15分)一、问诊内容（13分）（一）现病史（10分） 1、根据主诉及查关鉴别询问（
10、8分） 发病诱因：呼吸道感染、使用镇静剂、利尿剂等 1分 意识障碍的程度、出现的时间、发生的急缓，有无四肢抽搐、大小便失禁 3分,30,咳嗽的性质、咳痰的性状、量，是否伴有发热、呼吸困难、咯血、口唇青紫 1.5分 伴随症状:发病前有无头痛、呕吐、下肢水肿 1.5分 发病以来饮食、睡眠、二便情况 1分 2、诊疗经过（2分） 是否到医院就诊？作过哪些检查？1分 治疗用药情况？ 1分,31,（二）有关病史（3分） 1、是否有药物过敏史 1分 2、与该病有关的其他病史：即往有无心、肺、肝、肾疾病史，有无高血压病史、糖尿病史，个人职业、吸烟史 2分,32,二、问诊技巧（2分） （一）条理性强、能抓住重点
11、 1分 （二）能够围绕病情询问 1分,33,试题编号：003简要病史： 男性，56岁，发热伴右下肢皮肤红、痛一天要求： 你作为住院医师，按照标准住院病历要求， 围绕以上主诉，请将如何询问患者现病史及 相关病史的内容写在答题卡上。时间：10分钟,34,初步诊断（仅供考官参考，不记分）： 右下肢丹毒评分要点：（总分15分）一、问诊内容（13分）（一）现病史（10分） 1、根据主诉及相关鉴别询问（8分） （1）发病诱因，有否足癣，皮肤破损等 1分 （2）发热情况、具体体温、有无寒战？ 2分 （3）下肢皮肤发红、痛的特点，如 范 围、边 界是否清楚，有否肿 胀、 流液，疼痛性质，对步行有否影响 2分
12、（4）伴随症状：有无全身中毒症状 2分 （5）二便、饮食、睡眠 1分,35,2、诊疗经过（2分） （1）是否到医院就诊？作过哪些检查？ 1分 （2）治疗用药情况？ 1分,36,（二）相关病史（3分） 1、有否药物过敏史 1分 2、与该病有关的其他病史： 有无类似发作、有无糖尿 病、肝病、丝虫病 2分,37,二、问诊技巧（2分） （一）条理性差、不能抓住重点 0.5分 （二）没有围绕病情询问 0.5分 （三）问诊语言不恰当 0.5分 （四）暗示性问诊 0.5分,38,第三篇 病例分析,39,一、病例分析知识回顾,40,（一）内容,1、诊断及诊断依据（8分） （1）诊断（4分） （2）诊断依据（4
13、分）2、鉴别诊断（4分）3、进一步检查（5分）4、治疗原则(3分),41,（二）诊断病名的完整性（4分）,1.主要疾病的诊断 （1）、病因诊断： 指出致病病因，如风湿性心脏病、乙型病毒性肝炎等。 （2）、病理解剖诊断（病理形态诊断）： 是对病变的部位、性质、组织结构或细胞水平的病变均能提出明确的诊断。大 叶性肺炎、二尖瓣狭窄、心肌梗死等。 （3）、病理生理诊断： 是指诊断要反映出疾病时病变器官或机体的功能状态。如心功能不全、呼吸功能衰竭、肾功能衰竭等。,42,2.并发或伴发症的诊断 注意不能遗漏如失血性贫血、上呼道感染等诊断。,43,一个完整的疾病诊断应力求明确上述的诊断，如对风湿性心脏病的诊
14、断：风湿性心瓣膜病 二尖瓣狭窄 心房纤颤 心功能级肺部感染,44,（三）、病例特点（诊断依据）组成（4分）,与疾病有关的一般情况及起病、病程、病情发展情况(老年男性，突然起病，病情进行性加重。)主要症状的特点（意识障碍，失语，右侧肢体活动瘫痪）主要体征的特点（有定位体征，脑膜剌激征阳性。）相关病史的特点（既往有高血压病史）特殊的辅助检查（头颅CT示左侧基底节区高密度）,45,（四）鉴别诊断（4分） 1.主要疾病的鉴别（本系统、其它系统） 2.其它疾病的鉴别（尤其是诊断不清的） 3.症状的鉴别（如癫痫）（提示：分清哪一个系统的疾病，想出本系统常见疾病）,46,（五）进一步检查（5分） 1.诊断方
15、面的检查 （1）有鉴别意义的常规检查 （2）特殊的有确诊参考的检查 2.指导治疗的检查（如溶栓前的凝血功能，药物敏感试验）,47,（六）治疗原则(3分)1.病因治疗（内科、手术.）2.症状治疗3.并（伴）发症治疗4.其它治疗（中医、免疫.） （着重特殊的、个性化的治疗，特殊的治疗可注明药物的名称）,48,二、病例分析考试大纲,包括诊断及其依据、鉴别诊断、进一步检查项目及治疗原则。测试项目（病种）35项。1.支气管哮喘：2.慢性阻塞性肺病、肺心病：3.肺炎（包括SARS）：4.肺癌：5.肺结核：6.高血压病：7.冠心病：8.心力衰竭：9.消化性溃疡：10.消化道肿瘤（食道癌、胃癌、大肠癌）：,5
16、0,11、病毒性肝炎：12、肝硬化和原发性肝癌；13、急、慢性肾小球肾炎：14、泌尿系统感染；15、慢性肾功能衰竭；16、贫血；17、白血病；18、甲状腺功能亢进症；19、糖尿病20、系统性红斑狼疮；,51,21、急性中毒（一氧化碳中毒、有机磷中毒）；22、细菌性痢疾；23、化脓性脑膜炎（流行性脑脊髓膜炎）；24、脑卒中（脑梗塞、脑出血）；25、胆囊及胆管结石、胆囊炎及胆管炎；26、急腹症（肠梗阻、消化性穿孔、胰腺炎、急性阑尾炎）；27、腹部闭合性损伤（肝、胆、脾、肠、肾破裂）；28、异位妊娠；29、尿路结石；30、胸部闭合性损伤（肋骨骨折、血胸、气胸）；,52,三、病例分析及评分标准,53,
17、试题编号：001（练习） 男性，65岁，突发头痛、神志不清、左侧肢体瘫痪2小时。 2小时前在活动中突然出现头痛，继而摔倒在地，神志不清。在送往医院途中尿便失禁，并呕吐1次，为少许咖啡色样物，无抽搐发作，在侧肢体不动。既往高血压病史10年，最高血压180/120mmHg，平时服用复方降压片，血压控制在140/90mmHg。 查体：T36.5,P60/次/分,R16次/分,BP200/100mmHg,意识不清，压眶有反应。面色红，皮肤粘膜无出血点、瘀斑。双眼向右凝视，左侧鼻唇沟变浅，口角下垂。颈抵抗（+）。双肺呼吸音清，心律齐，心尖部可闻及II/6级BSM，腹平软，肝脾肋下未及，左上下肢弛缓性瘫痪
18、，肌力0级，在Babinski征（+），Brudzinski征（+）。,54,评分要点:(总分20分)一、诊断及诊断依据（8分）（一）诊断（4分）：（助理医师答出第1项得4分，答出后2项各得1分） 1、急性脑血管病，脑出血可能性大2.5分 2、高血压病3级，极高危险组 1分 3、应激性溃疡 0.5分,55,（二）诊断依据（4分） 1、老年男性、急性起病 0.5分 2、意识障碍，伴有定位体征 1分 3、脑膜刺激征阳性 1分 4、高血压病史 0.5分 5、脑血管病的同时出现上消化道出血 1分 二、鉴别诊断（4分）（助理医师答出其中2项得4分） 1、脑梗塞 1.5分 2、蛛网膜下腔出血 1.5分 3
19、、高血压脑病 1分,56,三、进一步检查（5分）（助理医师答出第1项得4分,答出后4项各得1分） 1、头颅CT或MRI 2.5分 2、呕吐物隐血 0.5分 3、血尿便常规 0.5分 4、电解质、血糖、肝功能 1分 5、血脂检查 0.5分,57,四、治疗原则(3分)(助理医师答出其中3项得3分) 1、维持患者的生命体征,必要时可进行机械通气 0.5分 2、降低颅内压(静脉点滴甘露醇等) 1分 3、控制血压 0.5分 4、控制上消化道出血，抑酸、止血 0.5分 5、必要时外科治疗 0.5分,58,试题编号：002 女性,24岁,咽痛4周,水肿、尿少10天。 患者4周前感到咽痛，轻咳，无发热，自服氟
20、哌酸无好转，10天前感双腿发胀，双眼睑水肿，晨起时明显，同时尿量减少，尿色深。于外院查尿常规：蛋白（），尿RBC、WBC 不详，血压增高，口服“阿莫仙”、“保肾康”、症状无好转来诊。发病以来精神食欲可，轻度腰酸，乏力，无尿频、尿急、尿痛、关节痛、皮疹、脱发及口腔溃疡，体重3周以来增加6Kg。既往体健，青霉素过敏，月经史和个人家族史无特殊。 查体：T36.5,P80次/分,BP160/96mmHg,无皮疹,浅淋巴未触及,巩膜无黄染,咽红,扁桃体不大,心肺未见异常,腹软,肝脾不大,无移动性浊音,双肾区无叩痛,双下肢可凹性水肿（）。 辅助检查:血Hb140g/L,WBC7.7109/L,血小板210
21、109/L,尿蛋白（）,定量3g/24小时,尿WBC1/HP,RBC2030/HP,偶见颗粒管型,肝功能正常,AIb35.5g/L,BUN8.5mmol/L,Scr140umol/L，Ccr60ml/min。血IgG、IgA正常，C30.5g/L,ASO400.0U/L,乙肝五项(-),59,评分要点:(总分20分)一、诊断及诊断依据（8分）（一）诊断（4分） 急性肾小球肾炎 4分（二）诊断依据（4分） 1、咽部感染2周后发生少尿，水肿（晨起明显），血尿，血压高，蛋白尿 2分 2、查体：眼睑水肿，双下肢可凹性水肿，血压高（160/96mmHg） 1分 3、化验尿蛋白（+），有镜下血尿（RBC2
22、030/HP），化验血有氮质血质，C3低 和ASO高 1分,60,二、鉴别诊断（5分）（助理医师答出其中3项5分） 1、慢性肾炎急性发作 1分 2、IgA肾病 1分 3、急进性肾小球肾炎 1分 4、肾病综合症 1分 5、全身系统性疾病肾脏受累 1分,61,三、进一步检查（4分）（助理医师答出其中2项4分） 1、腹部B超 2分 2、抗核抗体谱、血脂 1分 3、必要时肾穿刺活检 1分,62,四、治疗原则（3分）一般治疗：卧床休息，低盐饮食等 1分2.抗感染治疗，对症治疗：利尿消肿，降压等 1分3.中医药治疗，若进展发生急性肾衰时可透析治疗 1分,63,试题编号：003病史摘要 男性，40岁，右髋外
23、伤后疼痛，不能活动4小时 4小时前患者乘公共汽车，右下肢搭于左下肢上，突然急刹车，右膝顶撞于前座椅背上，即感右髋部剧痛，不能活动。遂来院诊治。 患者身体素健。无特殊疾病，无特殊嗜好。 检查：全身情况良好，心肺及腹部未见异常。 骨科情况：仰卧位，右下肢短缩，右髋呈屈曲内收内旋畸形。各项活动受限。右大粗隆上移。右膝踝及足部关节主动被活动均可，右下肢感觉正常。,64,评分要点:(总分20分)一、诊断及诊断依据（8分）（一）诊断（4分） 右髋关节后脱位 4分（二）诊断依据（4分） 1、典型的受伤机制 1分 2、大粗隆上移 1分 3、典型的右下肢畸形表现 1分 4、右下肢其他关节功能正常，感觉正常，说明
24、未合并坐骨神经损伤 1分,65,二、鉴别诊断（4分） 股骨颈骨折和转子间骨折 4分（骨折机制走路滑倒时，身体扭转倒地所致患肢短缩，患髋呈屈内收外旋畸形） 三、进一步检查（5分） 1、右髋正侧位X线片可证实脱位，并了解脱位情况及有无合并骨折 4分 2、血、尿常规，出凝血时间，为可能手术操作做准备 1分,66,四、治疗原则(3分) 1、无骨折和只有小片骨折的单纯性后脱位，应手法复位，皮牵引固定 2分 2、如髋臼后缘有大块骨折或粉碎性骨折或股骨头骨折，属复杂性后脱位，目前主张早期手术治疗，切开复位与内固定 1分,67,疑难习题分析（病史采集、病例分析）,68,（一）病史采集,69,试题编号：001简
25、要病史： 男性，15岁，游走性双膝关节疼痛1个月要求： 你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上主诉，请将如何询问患者现病史及相关病史的内容写在答题卡上。时间：10分钟,70,诊断（仅供考官参考，不记分） ：风湿关节炎评分要点：（总分15分）一、问诊内容（13分）（一）现病史（10分） 1、根据主诉及相关鉴别询问（8分） （1）关节疼痛的性质和特点：游走性大关节 红、肿、痛 2分 （2）关节外表现：包括发热、咽痛、心肌炎 （心悸等）、皮下结节和皮肤环行红斑 3分 （3）发病前上呼吸道感染病史 1分 （4）小关节有无肿痛和晨僵 1分 （5）饮食、睡眠、二便、体重变化情况 1分,71,2、诊
26、疗经过（2分） （1）是否到医院就诊？作过哪些检查？ 1分 （2）治疗情况如何？ 1分（二）相关病史（3分） 1、有否药物过敏史 1分 2、与该病有关的其他病史：既往结核病、风湿病史 2分二、问诊技巧（2分） （一）条理性差、不能抓住 0.5分 （二）没有围绕病情询问 0.5分 （三）问诊语言不恰当 0.5分 （四）暗示性问诊 0.5分,72,试题编号：002简要病史： 男性，70岁，昏迷5小时，高血压病史20年要求： 你作为住院医师，按照标准住院病历要 求，围绕以上主诉，请将如何询问患者现 病史及相关病史的内容写在答题卡上。时间：10分钟,73,评分要点:(总分15分)一、问诊内容（13分）
27、（一）现病史（10分） 1、根据主诉及查关鉴别询问（8分）（助理医师答出其中3项得8分） 发病诱因：激动、劳累、外伤、中毒 1分 昏迷起病方式（突然发生），昏迷前症状（如头痛）昏迷伴随症状（如呕吐及呕吐的形式等） 3分 昏迷程度 1分 有无大小便失禁和舌咬伤，有无抽搐、四肢肌张力改变 2分 伴随症状：皮肤粘膜情况、发热、呼吸情况 1分,74,2、诊疗经过（2分） 是否到医院看过，作过哪些检查？ 1分 治疗情况如何？ 1分（二）其他有关病史（3分） 1、是否有药物过敏史 1分 2、与该病有关的其他病史：既往有无类似发作，高血压病、动脉硬化，肝、肾疾病，糖尿病史，精神神经疾病史，全身出血性疾病，烟
28、酒嗜好 2分二、问诊技巧（2分）（一）条理性强、能抓住重点 1分（二）能够围绕病情询问 1分,75,试题编号：003简要病史： 男性，18岁，左上腹部外伤10天，突发心慌、出虚汗4小时 要求： 你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上主诉，请将如何询问患者现病史及相关病史的内容写在答题卡上。时间：10分钟,76,评分要点:(总分15分)一、问诊内容（13分）（一）现病史（10分） 1、根据主诉及查关鉴别询问（8分） 受伤机制：状态（静止、运动）体位（姿态）作用力的方向、受伤部位 2分 伤后情况：疼痛、神态 3分 呼吸、脉搏、活动是否受限、腹部情况 2分 二便、饮食情况 1分 2、诊疗经过
29、（2分） 伤后现场处理 0.5分 是否到医院就诊?作过哪些检查(X线、穿刺、血常规)？ 0.5分 用药情况 1分,77,（二）有关病史（3分） 1、肝病、寄生虫病史 1分 2、出血倾向 1分 3、药物过敏史 1分二、问诊技巧（2分） （一）条理性强、能抓住重点 1分 （二）结合病情询问 1分,78,试题编号：004简要病史： 男性，56岁，腹痛、寒战、高热、血压下降伴可疑黄疸1天要求： 你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上主诉，请将如何询问患者现病史及相关病史的内容写在答题卡上。时间：10分钟,79,评分要点:(总分15分)一、问诊内容（13分）（一）现病史（10分） 1、根据主诉及
30、查关鉴别询问（8分） 腹痛的部位、性质，有无放射痛 2分 发病前进食情况，有无进油腻饮食和饮酒史 2分 血压下降情况，有无神志改变，排尿情况，尿量、颜色 2分 发热情况，体温特点 2分 2、诊疗经过（2分） 实验室检查情况（血常规、血胆红素、尿胆红素、尿胆原） 1分 初步处理情况 1分,80,（二）有关病史（3分） 1、有无胆道结石和胰腺炎史，有无消化性溃疡病 1分 2、有无全身其他部位慢性感染病灶 1分 3、有否药物过敏史 1分二、问诊技巧（2分） （一）条理性强、能抓住重点 1分 （二）能够围绕病情询问 1分,81,试题编号：005简要病史： 女性，34岁，突发胸痛、憋气、咯血10小时要求
31、： 你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上主诉，请将如何询问患者现病史及相关病史的内容写在答题卡上。时间：10分钟,82,评分要点:(总分15分)一、问诊内容（13分）（一）现病史（10分） 1、根据主诉及查关鉴别询问（8分） 发病诱因：长期卧床、手术等 1分 胸痛的部位、性质，是否放射，胸痛的持续时间及与呼吸和体位的关系 2.5分 咯血的量和性状 1.5分 呼吸困难的程序,加重和缓解的方式 2分 伴随症状:有无发热、咳嗽、咳痰、下肢水肿 1分,83,2、诊疗经过（2分） 是否到医院就诊？作过哪些检查？ 1分 治疗用药情况 1分（二）有关病史（3分） 1、是否有药物过敏史 1分 2、与
32、该病有关的其他病史：即往有无心、肺疾病史，有无结核病史，个人职业，是否服用避孕药 2分二、问诊技巧（2分） （一）条理性强、能抓住重点 1分 （二）能够围绕病情询问 1分,84,（二）病例分析,85,试题编号：001病史摘要 男性，55岁，胸骨后压榨性痛，伴恶心、呕吐2小时 患者于2小时前搬重物时突然感到胸骨后疼痛，压榨性，有频死感，休息与口含硝酸甘油均不能缓解，伴大汗、恶心、呕吐过两次，为胃内容物，二便正常。既往无高血压和心绞痛病史，无药物过敏史，吸烟20余年，每天1包。 查体：T36.80C ，P 100次/分，R20次/分，BP100/60mmHg，急性痛苦病容，平卧位，无皮疹和紫绀，浅
33、表淋巴结未触及，巩膜不黄，颈软，颈静脉无怒张，心界不大，心率100次/分，有期前收缩5-6次/分，心尖部有S4，呼吸音清无罗音，腹平软，肝脾未触及，下肢不肿。 心电图示；STV1-5升高，QRSV1-5呈Qr型，T播倒置和室性早搏。要求： 根据以上病例摘要，请将：诊断及诊断依据；鉴别诊断；进一步检查与治疗原则写在答题卡上。时间：11分钟。,86,评分要点：（总分20分）一、诊断及诊断依据：（8分）（一）诊断：（4分） 冠心病 急性前壁心肌梗死 2.5分 室性期前收缩 1分 心功能级 0.5分（二）诊断依据：（4分） 1、典型心绞痛而持续2小时不缓解，休息与口含硝酸甘油 均无效，有吸烟史（危险因
34、素） 1分 2、心电图示急性前壁心肌梗死，室性期前收缩 2分 3、查体心界不大，有期前收缩，心尖部有S4 1分,87,二、鉴别诊断（5分） 1、夹层动脉瘤 2分 2、心绞痛 2分 3、急性心包炎 1分,88,三、进一步检查（4分）1、继续心电图检查，观察其动态变化 1分2、化验心肌酶谱 1分3、凝血功能检查，以准备溶栓抗凝治 1分4、化验血脂、血糖、肾功 0.5分5、恢复期作运动核素心肌显像、心血池、 Holter、超声心动图检查，找出高危因素， 作冠状动脉造影与介入治疗 0.5分,89,四、治疗原则（3分） 1. 绝对卧床休息3-5天，持续心电 监护，低脂半流食，保持大便通畅 1分 2. 溶栓治疗：发病6小时内，无出凝血 障碍及溶栓禁忌症，可用尿激酶、链激酶 或t-PA溶栓治疗；抗凝治疗；溶栓后用肝 素静滴，口服阿斯匹林 1分 3. 吸氧，解除疼痛：哌替啶或吗啡， 静滴 硝酸甘油；消除心率失常；利多卡因 0.5分 4. 有条件和必要时行介入治疗 0.5分,
