1、-_第十节 脑前循环缺血性血液循环障碍脑前部的血液供应主要来自颈内动脉系统，主要供应眼部、基底节、下丘的大部、大脑额顶叶以及颞叶大部分，颈内动脉的血液循环障碍可引起严重的临床症状和体征。 第一小节 脑前循环的神经解剖和功能第二小节 脑前循环缺血性血液循环障碍的临床表现第三小节 脑前循环缺血性血液循环障碍的病因第四小节 脑前循环血液循环障碍综合征第五小节 脑前循环缺血性血液循环障碍的诊断第六小节 脑前循环缺血性血液循环障碍的鉴别诊断第七小节 脑前循环缺血性血液循环障碍的治疗第一小节 脑前循环的神经解剖和功能脑前部血液循环即颈内动脉系统，供应范围包括眼部、大脑半球的额叶、颞叶、岛叶、顶叶皮质及白质
2、及基底神经节等，约占脑部的 3/5，血液循环障碍后引起复杂多变的表现，因此我们首先叙述脑的解剖及功能。一、大脑皮质大脑皮质分 3 个面(即背外侧面、内侧面和底面)，下面复习脑前循环有关各叶病变的解剖。(一)额叶在各个脑叶中，额叶的范围最大，位于大脑的前部，包括由额极到中央沟，分为背外侧面、底面和内侧面。背外侧面在中央沟以前外侧裂以上，有中央前沟及额上下沟，而分出中央前回及额上中下回。下面即额叶眶面，包括外侧裂起始处以前的部分，有嗅沟、直回和眶回。内侧面在扣带回以上，中央沟延线以前的部分，有额内侧回和旁中央小叶的前部。1.额叶底面 也称额叶眶面，有嗅沟分为内侧的直回和外侧的眶回。直回是嗅脑的一部
3、分，眶回接受来自于尾状核和壳核及同侧额极的纤维。发出的纤维有至丘脑下部、丘脑背外侧核、丘脑下部后方核团、中脑和脑桥网状结构的纤维。额叶与扣带回也有纤维联系。功能与精神及智能有关，与共济有关。因与丘脑下部有广泛联系，因此与自主神经功能也有关系。额叶底面损害的症状：-_(1)精神智能障碍：主要表现为智能低下、幼稚、性格改变、近记忆减退或丧失，常有精神症状，如无动性缄默、情感障碍、极度兴奋和欣快、强哭强笑，有时表现为狂怒发作，如毛发竖立、血压上升、瞳孔散大及攻击行为。(2)癫痫发作：如幻嗅、自动症或幻觉状态，此表现也可见于扣带回的病变。(3)运动障碍：可表现为运动减少及额叶性共济失调。(4)颅神经损
4、害症状：嗅觉障碍是额叶底部病变最常见的症状。2.额极 位于额叶的最前部，与很多部位均有密切联系。传入纤维有来自额叶、颞叶后部、枕叶、丘脑背内侧核的联合纤维，来自同侧额叶运动区、运动前区、额叶底部的短联合纤维，来自同侧额极的钩束，来自对侧额叶、顶叶、枕叶的通过胼胝体的纤维。传出纤维为至丘脑背内侧核和背外侧核的纤维，至大脑各叶的联合纤维，经外囊至壳核和苍白球的纤维，经内囊至红核、黑质、中脑被盖部和脑桥及小脑的纤维。其血液供应来自于大脑前动脉的额极动脉分布于额极前部和内侧部，来自于大脑中动脉的眶额动脉分布于额极的外侧面和眶额部。额极的功能主要是调节人体的运动，额极为高级精神活动的中枢，与自主神经功能
5、调节有重要关系。额极损害的症状：(1)精神症状：是最常见的症状。早期只有记忆力减退、生活懒散，易被忽略。精神症状的产生与病变部位明确有关，双侧额极或优势半球额极的病变易出现精神症状，非优势半球病变如有颅内压增高，也可出现精神症状。患者注意力不集中，甚至对周围事物丧失注意力。近记忆力减退，也可完全丧失，出现定向力障碍，尤其对时间和地点的定向力出现明显障碍，严重者出现 Korsakoff 综合征：近记忆力丧失、定向力丧失、虚构。可出现额叶性失认症。计算力明显障碍，有时出现失算症。(2)发作性强迫症状：发作性强迫思维往往是癫痫发作的先兆。(3)癫痫发作：多有意识丧失，头和眼转向病灶对侧，病灶对侧上下
6、肢抽搐。有时呈精神运动性发作，其幻嗅多为好闻的气味，其余和海马回、钩回的发作表现基本相同。(4)运动障碍：可出现精巧复杂运动障碍，动作笨拙不协调，言语与动作不一致，病灶对侧手有时出现震颤，下肢有轻度共济失调，病变对侧可出现锥体束征，同时出现强直性跖反射。(5)强握反射：是额极病变的一个重要体征，如合并有精神症状，则更可能为额极病变。(6)颅神经病变：如病变向额叶底部发展，可引起嗅神经和视神经损害表现。3.额叶背外侧面-_(1)中央前回：位于中央沟的前方，为随意运动的皮质中枢，在节细胞层中含有 Betz 巨型锥体细胞，皮质脊髓束和皮质桥延束(皮质脑干束)主要起源于此区，也有更多的细小纤维可能起源
7、于运动前区或其它皮质区。此区发出的运动冲动支配对侧半身骨骼肌的运动，同时又接受骨骼肌、关节运动的感觉，以调整更完善的随意运动。中央前回对身体各部运动的支配似一倒置的人体投影，旁中央小叶支配下肢肌肉的运动与肛门及膀胱外括约肌的运动，额叶背面支配躯干、上肢与手指的运动，以下是颜面、吞咽和发音肌肉的运动功能。(2)运动前区：在运动区的前方，位于额叶背侧面，此区主要为大锥体细胞。(3)眼球运动区：在运动前区的前方。额叶背侧部主要是有大脑前动脉和大脑中动脉供血，大脑前动脉的胼缘支供应半球内侧面的运动皮质，主要是下肢的运动区和感觉区，大脑中动脉的额升支供应运动区、运动前区及眼球运动区，豆纹动脉供应内囊后肢
8、的前 2/3。额叶背外侧面损害的症状有：(1)运动区：瘫痪：根据病变的部位和范围的不同，临床表现不同。病变位于中央前回中下部时，表现为病变对侧上肢的单瘫，以上肢远端如腕和手指的运动障碍最突出，出现类似桡神经麻痹的表现；当病变位于中央前回内侧面时，表现为对侧下肢单瘫，远端即足和小腿运动障碍最明显，与腓神经麻痹相类似；当病变位于背侧面和内侧面时，出现病变对侧上下肢瘫，程度不等；病变位于中央前回背外侧下部时，出现病变对侧上肢及颜面下部的瘫痪；病变位于中央前回下部、岛盖部、额极、额叶底面或颞极时，出现病变对侧中枢性面瘫，如为优势半球病变，常伴有运动性失语，病变影响到双侧旁中央小叶，表现为双下肢瘫痪，以
9、远端为著，并伴有排便排尿障碍。反射异常：病变对侧浅反射减低或丧失，深反射亢进，可同时有踝阵挛和膑阵挛及腕阵挛，早期深反射可以减弱，可出现 Hoffmann 征、Babinski征及 Chaddock 征。癫痫发作：多表现为病灶对侧的部分运动性发作，可发展为全身性发作。(2)运动前区：运动障碍：运动前区病变可使对侧上下肢瘫痪，多为一过性，伴有精细运动障碍，瘫痪呈痉挛性。异常反射：强握反射及强直性跖反射，也可出现吸吮反射和噘嘴反射。癫痫发作：特征为先出现头和眼球及躯干向病变对侧扭转，以后才出现意识障碍。眼球运动症状：额中回后部破坏出现两眼向病灶侧注视。(二)顶叶顶叶位于枕叶之前额叶之后颞叶之上，在
10、半球的外侧面。顶叶的前界为中央沟，后界为自顶枕裂上端向下至枕前切迹的连线，下界为外侧裂向后至顶枕线的延线。顶叶有中央后沟和顶间沟。中央沟与中央后沟之间为中央后回，顶叶其余部分由顶间沟划分为顶上小叶和顶下小叶，顶下小叶主要包括缘上回和角回，缘上回围绕外侧裂的末端，角回围绕颞上沟的末-_端，颞中沟的末端有一顶后回，中央前回和中央后回向大脑内侧延续，构成旁中央小叶。中央后回接受丘脑腹后内侧核和腹后外侧核来的纤维，顶上小叶接受来自丘脑枕的纤维，顶叶与额颞枕叶、扣带回发生联系，通过胼胝体与对侧顶叶发生联系；发出纤维至丘脑的腹后内侧核、腹后外侧核、丘脑外侧核及丘脑枕。顶叶接受来自大脑前、中、后 3 条动脉
11、的血液供应，大脑中动脉发出顶前支供应中央后回，顶后支供应顶上小叶和缘上回，角回支供应角回，大脑前动脉的胼缘动脉发出旁中央支供应旁中央小叶，大脑后动脉发出顶枕支供应顶枕沟附近的半球内侧面，发出内侧中央动脉内囊后肢的后 1/3。中央后回接受来自对侧身体的深浅感觉冲动，为皮质感觉中枢，其上部和旁中央小叶的后半部司下肢的感觉，中部司躯干及上肢的感觉，下部司头面部的感觉。顶上小叶为实体觉的分析区，缘上回为运用中枢，角回在优势半球为阅读中枢。旁中央小叶还是管理膀胱和直肠的中枢。中央后回的最前部主要是识别空间的区域，中部主要是识别物体异同的区域。顶上小叶及缘上回主要是识别刺激强度的区域。顶叶损害的症状：(1
12、)感觉障碍：对侧偏身深浅感觉障碍包括两点辨别觉障碍、定位觉障碍、触觉滞留、触觉倒错、实体觉障碍，常有对侧肢体的自发性疼痛称为假性丘脑综合征。(2)体象障碍：可表现为偏瘫失注症(虽有偏瘫，但患者自己不关心不注意，似与自己无关)、偏瘫不识症(否认自己有偏瘫，甚至否认瘫痪的肢体是自己的肢体)、幻肢现象(认为瘫痪的肢体已丢失，或感觉多一个或多个肢体)、偏身失存症(感到失去偏身)、手指失认症、左右失认症等。(3)Gerstmann 综合征：包括手指失认症、左右失认症、失写症、计算不能。病变部位主要涉及优势半球缘上回、角回及至枕叶的移行部位。(4)失结构症：对物体的空间结构失去进行组合排列的能力，缺乏立体
13、结构的概念，在非优势半球病变时比较明显。(5)顶叶性肌萎缩：顶叶病变时可有对侧肢体肌萎缩，多见于上肢的近端，常伴有手的青紫、皮肤变薄、局部发凉、排汗障碍、骨关节病变等，可能因为顶叶病变时继发营养障碍所致。(6)癫痫：可有部分性感觉性发作。(7)视觉障碍：累及视觉通路，出现视物变形、视觉滞留、视觉失认、色彩失认、对侧下 1/4 象限盲等。(三)颞叶位于外侧裂之下，中颅窝和小脑幕之上，其前方为额叶，上方为额顶叶，后方为枕叶。-_颞上沟颞中沟颞下沟将颞叶分为颞上回、颞中回、颞下回，颞上回的尾端斜行卷入外侧裂为颞横回，颞下沟与侧副裂之间为梭状回，侧副裂与海马裂之间为海马回，海马回钩位于小脑幕之上，靠近
14、小脑幕切迹的边缘。颞上回的 41 区和 42 区及颞横回为听觉皮质区，颞上回的后部在优势半球为听觉言语中枢，称为 Wernicke 区，还包括颞中回后部及顶上小叶的缘上回和角回。海马回钩为嗅味觉中枢。颞叶的前部为精神皮质，人类的情绪和精神活动不但与眶额皮质有关，与颞叶也大有关系，海马与记忆有关。颞叶的新皮质与额顶枕叶的新皮质有纤维相联系，海马与基底节及边缘系统有联系，两侧颞叶之间也有联系。听觉皮质区接受来自内侧膝状体的冲动，通过胼胝体接受来自对侧颞叶的冲动。钩束绕过外侧裂联系颞极和额极。扣带束有纤维至海马回，扣带束前部与钩束相连，同时也接受来自丘脑前核及背侧核、脑干网状核来的冲动。颞叶的传出纤
15、维有皮质膝状体束和皮质中脑顶盖束。颞叶的血液供应有：大脑中动脉的颞前支供应颞极外侧面，颞中支供应颞叶外侧面中央部，颞后支供应颞叶后部。大脑后动脉发出颞前支供应钩回、海马回及梭状回的前部。脉络膜前动脉供应颞极、海马回和钩回。颞叶损害的表现：(1)颞叶癫痫：颞叶病变常出现癫痫发作，多表现精神运动性发作，可有意识朦胧、言语错乱、精神运动性兴奋、定向障碍、情绪紊乱、幻觉、错觉、及记忆缺损等，记忆障碍常为发作的基本症状，可有近记忆力、远记忆力和现记忆力障碍，时间及地点的记忆缺陷明显。可出现视物变形、变大、变小等。可有听幻觉。自动症是常见表现，发作时其活动不为意识所支配，可有毁物、伤人、冲动、自伤、裸体、
16、惊恐、发怒等精神兴奋表现，或出现反复咀嚼、吞咽、摸索、走动等无目的的动作。患者常有梦幻觉，颞叶癫痫常有先兆，其中以嗅觉先兆最常见，幻味发作也很常见。(2)记忆障碍：颞叶海马回破坏时可出现记忆障碍，通常双侧损害时出现，记忆障碍可伴有定向障碍。(3)听觉和平衡障碍：一侧损害时仅有轻度双侧听力障碍，双侧破坏时可导致皮质性全聋。颞上回也是前庭的皮质中枢，因此颞叶病变可出现平衡障碍和眩晕。(4)言语障碍：颞上回后部损害可出现感觉性失语，患者能听到讲话的声音但不能理解其意义，自己的言语也不能听懂。优势半球颞上回后部与顶叶缘上回的移形区损害时，可出现命名性失语。(5)视野缺损：颞叶损害时可出现同向性上 1/
17、4 象限盲。(6)眼球运动与瞳孔改变：瞳孔散大，对光反射消失。如颞叶大面积病变时出现小脑幕切迹疝时出现动眼神经麻痹。-_二、大脑深部结构(一)纹状体包括尾状核和豆状核，后者包括苍白球和壳核两部分。1.尾状核 细长的马蹄形灰质团块，紧靠侧脑室前角下缘，头部膨大位于丘脑前方，与豆状核相连，尾端较细长，沿丘脑背外侧缘向后到达丘脑后端、抵达侧脑室颞叶顶端之前的杏仁核。2.豆状核 位于岛叶、尾状核与丘脑之间，呈楔形，底部突向外侧，尖端指向内侧，借内囊与尾状核及丘脑相隔，外髓板将豆状核分为内侧的苍白球和外侧的壳核。尾状核和壳核的传人纤维主要来自额叶的运动前区和运动区的皮质，丘脑背内侧核、腹外侧核、中间内侧
18、核及黑质、及尾状核和壳核的传出纤维多数进入苍白球，仅少数进入黑质。苍白球发出的纤维至丘脑的腹前核及腹外侧核。纹状体的功能为接受来自运动前区、运动区和其它皮质区的冲动，管理姿势调节、粗大随意运动及调节自主神经功能。(二)内囊内囊是大脑皮质与下级中枢许多纤维所经过的通道。在横切面上呈一横置的“V”形，内侧为尾状核头部和丘脑，外侧为豆状核。分为前肢、膝部、后肢 3 部分。前肢走行的纤维是丘脑皮质纤维和皮质丘脑纤维及额桥束，膝部为皮质桥延束，支配脑干颅神经运动核。后肢分 3 部分，前 2/3 为皮质脊髓束，为皮质运动区至脊髓前角的纤维，后 1/3 为丘脑外侧核至中央后回的感觉纤维，再往后为枕颞桥束，最
19、后为听放射和视放射。来自大脑中动脉的豆纹动脉供应尾状核头部、壳核与苍白球的外侧部，来自大脑前动脉的内侧纹状动脉的分支供应内囊前肢、尾状核头部、壳核前部、豆状核的前外侧部及外囊。脉络膜前动脉供应苍白球内侧部及尾状核尾部。内囊前肢主要由大脑前动脉的回返动脉及大脑中动脉供应。内囊膝部由大脑前动脉的回返动脉供应。大脑中动脉的中央支供应内囊后肢的上 3/5，脉络膜前动脉供应内囊后肢下 2/5。(三)胼胝体连接两侧大脑半球新皮质的纤维，其前 1/3 连接两侧额叶前部，包括言语运动区，体部连接两侧额叶后部和顶叶，压部连接两侧颞叶和枕叶。血液供应：由大脑前动脉供应。胼胝体损害的症状：其前 1/3 损害时引起左
20、手失用症，因前 1/3 接近运动性语言中枢，损害时可出现言语障碍。中 1/3 接近共济运动和运用中枢，损害是出现共济失调症状。后 1/3 纤维连接两侧视与听区，损害时出现偏盲。Lausberg 等报道一例左利手患者急性脑梗死的患者损害了几乎整-_个胼胝体，出现几乎完全胼胝体分离综合征，临床表现包括单侧词语命名不能、单侧失读、观念性失用症与失写、单侧触觉性命名不能、结构性失用等，表现与右利手相似。 第二小节 脑前循环缺血性血液循环障碍的临床表现一、失语症是获得性语言障碍，由于病变损伤了大脑半球的某些特殊区域而引起的言语障碍，对语言符号的表达和理解发生了障碍，患者不能运用语言符号而有效的表达和不能
21、很好的理解所接受到的语言信息。失语与构音障碍不同，后者是因调控发音装置的肌肉力弱或共济失调引起，只是言语的机械过程障碍，基本上不影响语言的理解和言语表达的中枢过程。(一)感觉性失语以严重的理解障碍和流利型失语口语为主要特点。理解障碍严重者常答非所问，多数患者能听懂一些常用单词和短语。流利型失语口语表现发音、语调正常，有适当语法，但找词困难，为此想用另一句话解释说不出的词，这句话中又有说不出的词，以致患者语量多而成赘语，或称强迫言语，如不制止则不停的说，实词缺乏，口语中有大量的错语。患者滔滔不绝的说，却成为难于听懂的奇特言语。复述因理解障碍而难以执行，命名常有错语。有些患者不能进行命名和复述作业
22、，常有阅读和书写障碍。除失语症状外，患者可无神经系统局灶体征。病变主要累及左颞上回后部 Wernicke 区(Brodmann 22 区)，常扩大到颞叶后上(Brodmann 39、40 区)和向下扩展(Brodmann 37 区)。(二)运动性失语以口语表达严重障碍而理解相对保留为主要特点。谈话为非流利型，说话费力，语量少，发音和语调不正常，短语，缺语法结构，所谓电报式言语，常能说出关键实质词而能表达意思。有些患者因严重发音障碍而听不懂说的是什么，严重口语表达仅限于刻板言语，为一种无意义的单音、单词；或限于一种不代表意义的短语，并以此回答一切问题或表达要求。由于口语表达障碍，复述、命名和朗读
23、均有困难。对口语和文字的理解相对保留，对含有语法词的句子和需要维持词序的句子则理解困难。书写有明显障碍。患者常合并有右侧瘫痪。病变主要位于左额叶后下区额叶运动联合皮质，包括额下回后部 Broca 区(Brodmann 45 区)皮质及皮质下。(三)传导性失语口语为流利型，但因明显找词困难而中断，谈话中较多的语音错误且自知错误欲纠正而口吃，其口语流利程度较 Wernicke 失语者轻。听理解障碍轻，主要对含语法结构及需维持词序的句子理解有困难。复述困难，与流利型口语及理解相对好不成比例为突出特点。-_Broca 区虽完整，但得不到 Wernicke 区传来的信息。患者在自发性说话中可说出的词在复
24、述中却说不出，不能复述的词和短语也可理解。命名中常出现错语，以语音错误为主，朗读常有语音错误，对文字的理解则相对保留，尤其是在默读时，对语法句的理解有困难。书写常有大量的构字障碍。写语句常有用词不当及语法错误。传导性失语患者神经系统检查可正常，可合并不同程度的面和肢的失用。病变位于联系与言语理解有关的颞叶后上区与言语运动有关的额下回后部的弓状束，也可由缘上回皮质或皮质下及颞上回后部皮质病变引起。(四)经皮质性失语临床特点为复述较好，病灶在分水岭区即外侧裂周外围区。经皮质运动性失语的病灶主要在额叶的分水岭区，Broca 区的前上皮质或皮质下，因 Broca 区与辅运动区联系中断。口语为流利型，不
25、能输出创造性语言，且扩展困难，听理解和文字理解受损较轻，书写严重障碍。经皮质感觉性失语的病变在左半球后部分水岭，主要是颞顶枕结合区，致 Wernicke 区与颞顶枕联合区的联系中断，口语为流利型，有明显理解障碍，由于回忆词和符号意义有困难，有明显找词困难，阅读和书写也有障碍，口语复述较好。经皮质混合性失语是经皮质运动性失语和经皮质感觉性失语和合并。病变累及大片分水岭区，复述较好，甚至强迫模仿检查者说的话，成为模仿言语，其他言语功能严重受损。(五)命名性失语以命名障碍为主要特点，较少见。典型病灶在左颞下回后部，累及颞枕结合区，偶有右侧象限盲。(六)完全性失语病灶常为大脑中动脉分布的整个外侧裂区，
26、包括 Broca 区、Wernicke 区及两区间联系纤维。各种语言功能均明显受损，口语常限于刻板言语，仅理解极少数日常用语，常伴有右侧“三偏”(即偏瘫、偏盲和偏身感觉障碍)。(七)皮质下失语基底节和丘脑的病变也可产生失语。左尾状核和壳核病变产生类似经皮质运动性失语的临床表现，丘脑病变可产生经皮质感觉性失语类似的表现。失语持续时间短，预后较好。(八)失读症大脑病灶使已获得的阅读能力丧失称为失读症，病变位于左侧角回后者是理解书面语言的视觉图像分析中枢，如此区破坏则阅读和书写能力受损，如此区完整但与视觉皮质的联系中断则仅表现为失读而不伴失写也称纯失读症。失读伴失写主要与左角回或颞枕顶联合区病变有关
27、，此联合区涉及视、听、体感信息的整合，患者不能将视符号与这些符号的声音与意义联结起来，同样也不能理解非视觉性途径的文字信息。纯失读的病变部位常在左枕内侧皮-_质下并累及胼胝体压部。胼胝体切断的患者对左侧视野的阅读能力丧失，而对右侧视野的阅读保留。胼胝体前部切断术不影响视信息的传递，因此不影响阅读能力，但患者不能用左手写字，因调控左手写的右半球不能与左半球言语区接通。患者也不能对左手中所持物品命名，因体感信息不能到达左半球。(九)失写症患者虽然能听懂别人的话，也能认识纸上的文字，仍然能够讲话，但不能写出文字来表达，或写出的文字非常杂乱不能表达完整的意思。病变部位是优势半球额中回的后部。不伴失读症
28、者称为纯失写症。二、失认症认识是通过各种基本感觉在大脑皮质的广泛区域经过综合分析得出的概念，失认症的患者基本感觉存在，亦无精神异常，只是对客观事物不能认识。失认症分为视觉性失认症、听觉性失认症及触觉性失认症。(一)视觉性失认症优势半球或双侧枕叶 18 区为视觉性认识中枢，通过对视觉进行综合分析，而认识客观物体。视觉性失认症表现为视觉存在，但不认识客观物体，对任何物体都想通过摸、听来帮助认识。(二)听觉性失认症人的听觉分析综合中枢在颞叶的颞上回和颞横回。患者能听到声音，但不能辨别其特征，例如不能根据听到喇叭声而知道是汽车，听到雷声不知道要下雨等。(三)触觉性失认症其中枢在顶叶的皮质感觉区，此处对
29、各种传人的感觉包括触觉进行综合分析，是各种精细感觉的中枢。其临床表现为患者触、温觉正常，但不能通过手的触摸识别物体，如让其看见，则立即认出。三、失用症是指患者并无任何麻痹、共济失调、感觉障碍或对动作的领会发生困难，但在企图作有目的性的动作时，不能使用肢体去执行那些本来已形成习惯的动作。发生于优势半球缘上回顶上小叶损害之时，由于左侧缘上回发出联合纤维经过胼胝体到达右侧半球的缘上回，故左侧缘上回病变引起两侧肢体的失用症，胼胝体或右侧缘上回的病变引起左侧肢体的失用症，临床上不会出现右侧肢体单独的失用症。(一)观念性失用症特点为患者对复杂精巧的动作丧失了正确观念，在作复杂动作时，其时间、次序及动作-_
30、的组合都有错误，使整个动作破裂、颠倒，如让其用火柴点烟，执行时把火柴放在嘴里，用香烟擦火柴盒，或用筷子写字、用牙刷梳头等。(二)运动性失用症失用现象只限于肢体，通常上肢明显，也可累及咽喉及头部器官。患者不能做扣纽扣、擦火柴等精细动作，对一般简单动作并无困难，因对运动的记忆发生障碍，故动作笨拙，失去精巧动作的能力。(三)结构性失用症见于非优势半球枕叶和角回之间的联合纤维受损的患者，表现为结构活动障碍，患者对各个构成部分及其相互位置关系均有认识，但在构成一个完整整体时失去空间综合分析能力，其相对位置或者过于重叠、拥挤，或上下左右倒置，各个构成部分的形状大部分正确，但线条过长、过短、过粗或过细，对空
31、间缺乏立体透视关系。四、意识障碍为高级神经活动的抑制状态，根据其临床表现分为以下几种。(一)嗜睡状态较轻的意识障碍，表现为持续的延长的睡眠状态，患者易被唤醒，醒后能保持较短时间的醒觉状态，检查可有一定程度的合作，一旦刺激停止，患者迅速入睡。(二)意识模糊为中枢神经系统的兴奋和抑制均有障碍，患者嗜睡、躁动，对问题要等一会儿才回答或不回答，有时要高声或手推才回答，时间定向障碍明显，地点定向也有障碍。一般外界刺激无反应，在强光、强声刺激下可稍有表情和活动瞳孔光反应和角膜反射正常，吞咽正常，心脏及呼吸功能正常，有时有大小便障碍。(三)昏睡意识水平下降，需高声叫喊或较强烈的疼痛刺激可以唤醒，醒后表情淡漠，能简单含糊的回答简单的问题，查体不能完全配合，刺激停止后很快入睡。(四)昏迷根据程度分为：1.轻度昏迷 此时大脑皮质、皮质下功能处于抑制状态，而脑干及脊髓功能存在，患者不能回答问题，对强光、强声无反应，无自主动作，压迫眶上有表情，疼痛刺激有防御反射，肌张力减低，瞳孔光反应及咽反射存在，角膜反射存在，吞咽功能正常。2.中度昏迷 脑干及部分脊髓功能受到抑制，患者无动作对外界刺激无反应瞳孔光反应减弱，角膜反射减低，强痛刺激有时有防御反射，吞咽不能，有潮式呼吸，心血管活动有障
