1、如何在肺内占位性病变中发现肺癌,湘雅医院2009年6月,检查程序,正侧位胸片（摄片质量必须符合要求）发现肺内占位性病变后，常规抗炎7-10天后， 重新做原始检查（正侧位胸片）观察病灶变化，缩小为炎性病灶，继续原治疗没有变化，建议CT这一检查策略，可以节省检查费用，减少不必要的放射线暴露，如果病变是恶性的，短暂的时间耽搁（7-10天）不会产生严重的后果,Wallace TM Field Guide to the Chest X-RayM.Lippincott Williams&Wilkins Inc,2001,如何做CT检查,不要选择高分辨CT（HRCT) HRCT的适应症： 1、观察支气管扩张
2、 2、观察肺间质病变 3、判断肺结核病变有无活动性 4、利用HRCT的高空间分辨率识别病变与胸膜的关系 HRCT应用于占位性病变的唯一价值必须增强选择多层螺旋CT，进行三维重建，必要时灌注扫描肺小结节及微小结节可行靶扫描和靶重建,骨算法 薄层 宽层距 高空间分辨率利用HRCT的高空间分辨率识别病变与胸膜的关系 HRCT应用于占位性病变的唯一价值,小视野扫描,常规视野扫描,靶扫描：包含小视野薄层螺旋容积扫描,如何分析获得的影像资料结果,胸片是影像学诊断的基础要重视对肺门结构的观察 看胸片，不注重肺门，只看到了30%胸片是制定CT扫描程序的重要依据,如何分析获得的影像资料结果,1. 李丙华，熊曾，
3、刘进康. 以扫帚征为主要表现的左上肺中央型肺癌X线及CT对比研究.医学临床研究，2007，24（11）：1935-1938.2. 肖海清，熊曾，曾纪珍. 胸片上“扫帚征”对左上肺中央型肺癌的诊断价值.中华临床医学杂志，2007，8（6）：5-8.,如何分析获得的影像资料结果,要求影像科医生尽可能的合理使用后处理技术显示病变的特征性征象识别基本影像征象，把握其病理意义建立缜密的诊断思维，综合分析CT提供的影像学信息与临床密切结合，分析符合点和矛盾点做出初步诊断，制定治疗方案，并动态观察患者对治疗方案的反应，必要时修正初步诊断，给出最终诊断,影像学后处理技术在病变显示中的应用,M-81岁，体检常规
4、胸片，未发现病变，被遗漏，5mm层厚CT扫描，右上叶小结节，难以定性。,必须进一步寻找影像证据！,SSD,MPR,三维表面重建（SSD）示病灶表面形态凹凸不平，与支气管关系密切。多平面重建（MPR）显示病灶位于小支气管之间，并起源于其中一支支气管壁，不均匀性环形生长，病变向腔外生长，推挤邻近支气管，并形成一小结节，向腔内生长，导致管腔狭窄和阻塞。,肺癌,影像学后处理技术在病变显示中的应用,多平面重建（MRP）显示支气管征，该例为低分化腺癌,最小密度投影 (MIP)显示血管聚集征，该例为中分化鳞癌,容积成像（VR）显示 胸膜凹陷、结节形态，该例为细支气管肺泡癌,识别影像征象，建立诊断思维,先将肺
5、内病变按部位分为中央型和周围型中央型易获取病理资料，临床容易确诊中央型肺癌的影像表现： 直接征象：肺门肿块 间接征象：“三阻征” 阻塞性肺炎、肺不张、肺气肿 应注重对支气管形态的观察要注意全面观察，不要遗漏，尤其是胸廓骨骼、甲状腺、腋窝、锁骨上淋巴结、膈脚后间隙有无病变，观察主肺动脉窗判断喉返神经有无受累，观察膈的位置和有无矛盾运动判断膈神经有无受累。,中央型肺癌的影像学表现,直接征象：肺门肿块间接征象：背肺门侧 阻塞性肺炎,阻塞性肺不张-左上叶中央型肺癌,新月征：左上叶肺不张(向前、向内、向下移)，下叶代偿性气肿向后上膨胀，正位胸片见不张肺的上外方呈透亮影.,阻塞性肺不张-左上叶中央型肺癌,
6、应注重对支气管形态的观察,肺癌常侵犯气道，显示气道变化是最有诊断价值的征象支气管突然截断支气管壁局限性增厚,肺鳞癌：右上叶后段支气管截断，周边环绕肿块，SSD示支气管不均匀性狭窄截断，仿真支气管镜显示气道腔内狭窄,肿瘤沿一侧管壁不均匀性生长,2008年1月，我们回顾性地收集2005年1月至12月连续SPN病例352例作为训练集，利用Bayes分析法从训练集中求出恶性SPN的验前比及各临床和CT指标的似然比，以此计算每个SPN的恶性概率，以50%为界判别良恶性，前瞻性地检验Bayes分析在132例SPN测试集样本中的诊断效能与预测概率精度，并与常规诊断方法比较。,周围型肺癌的影像学表现,周围型肺
7、癌的影像学表现,Bayes分析显示： 空泡征、短毛刺、深分叶、非实性结节、强化值2059Hu等特征较能提示恶性诊断。周围型肺癌形态学征象临床病例对照研究亦显示空泡征、短毛刺、非实性结节与肺癌生物学行为存在相关性，是恶性结节较为特征的表现。胸膜凹陷征、支气管征与血管聚集征虽然与肺癌生物学行为暂未见明确相关性，但因为其在恶性结节中发生率均高于80%，一旦出现要引起警惕。,1、陈伟,等.基于Bayes理论的计算机辅助诊断系统在孤立性肺结节CT诊断中的应用.第三军医大学学报,2008, 20 (10):1889-18922、陈伟,等. Bayes分析指导孤立性肺结节的临床决策.中南大学学报（医学版）
8、,2009,34(5):401-405,空泡征，支气管征，胸膜凹陷征低分化腺癌,毛刺征中分化腺癌,胸 膜 凹 陷 征,非实性结节细支气管肺泡癌,A,B,C,D,A:支气管截断B：部分实性结节C：毛刺征肿块沿管壁不均匀性生长D：深分叶（靶扫描，局部放大）,深分叶，胸膜凹陷 腺癌,结节表面呈多结节状（箭头所示）BAC,部分实性结节，胸膜凹陷,靶扫描及靶重建：病灶细节显示清晰,恶性结节侵犯肺内血管,恶性病变供血来自支气管动脉,活动性炎性病变灌注参数高于恶性病变，恶性病变中，分化程度高的灌注参数高于分化程度低的肺癌以BF值介于15ml/100g/min60ml/100g/min为诊断恶性病变的阈值，灌
9、注成像的敏感性、特异性、准确度分别为 76.9 %、83.3%、82%，高于常规平扫增强扫描,CT灌注成像,A: 炎性假瘤：高灌注，微血管管腔化程度最高B: 高分化腺癌：较高灌注，微血管管腔化程度较高C: 低分化腺癌：较低灌注，微血管管腔化程度较低D：结核瘤：低灌注，微血管数目很少但管腔完整，可灌注的微血管密度最低,CT灌注成像,A,B,C,D,识别周围型恶性病变的简易方法,占位性病变,肿块（3cm),结节 （3cm),病变无收缩性,病变有收缩性,有强化,无强化,恶性病变,（准确率：接近70%）,注：病变有收缩性的主要指标：叶裂的移位，肺门的移位，肺不张，胸膜凹陷征等,判断病变有无强化的简易方
10、法,血管聚集征阴性， 无强化，直径3cm结核瘤,血管聚集征阳性， 有强化，直径3cm肺癌,肺内微小结节CT随访频率指南,Tze-Ming (Benson) Chen, et al. Evaluation of Patients with Small,Subcentimeter Nodules. Seminars in respiratory and critical care,2008, 29 (3):241-247,病例,男，42岁干咳，少量白粘痰，伴痰中带血 3月余，左胸痛20余天，抗炎后上症消失，无发热。吸烟史：60支*20年PE：无阳性体征,抗炎2周后复查,1 - 36.4Hu,1 - 59.2Hu,结果,纤支镜：左主支气管下端左下叶开口上方粘膜不光滑，左上叶开口内侧壁局限性肿胀，凹凸不平，左下叶开口明显狭窄。术中：左下叶背段5*4cm肿块，累及肺门结构，包括左上叶支气管及左主支气管，左下肺静脉亦受累。病理：中分化鳞癌,谢谢!,
