1、急诊PCI的治疗策略及体会,吴永健 俞梦越,中国医学科学院 中国协和医科大学心血管病研究所 阜外心血管病医院,Pathophysiology of Acute Coronary Syndrome,UA,No ST Elevation,ST Elevation,NSTEMI,Unstable Angina,QWMI,NQMI,Myocardial Infarction,Working Dx,ECG,Cardiac Biomarker,Final Dx,The Lancet 2001; 358: 1533-1538 and Heart 2000; 83: 361-366.,Presentation
2、,AMI治疗历程,1960s以前 保守治疗，住院死亡率可高达301960s CCU 有效治疗心律失常， 住院死亡率约为151980s 冠脉内及随后的静脉溶栓，住院死亡率10%左右1990s 直接PTCA及/或支架置入， 住院死亡率5左右,STEMI:PCI,机械开通闭塞冠脉，尽快恢复血流，技术成熟分类：直接PCI（不先溶栓）显著获益（IA）挽救PCI（溶栓未通者）有获益（IB） 转运PCI（无急诊PCI条件）有获益（IB） 立即PCI（溶栓已通者）无获益有害 延迟PCI（溶栓后1-7天）获益（IA） 晚期PCI (late PCI): 错过溶栓者，遭质疑,指南2004年ACC/AHA STEM
3、I,再灌注治疗目标： 应在发病120内完成 溶栓：应在30内开始（door to-heedle tuise30） PCI：应在90内完成（door to-telloon time 90） 主张：应将患者尽快转运到有条件医院行急诊PCI 强调：越快越好，争分夺秒，不得怠慢！ 时间就是心肌，就是生命，不得耽搁！依据：大量循证医学证据（研究结果）,指南,为规范持续性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者的治疗，2008欧洲心脏学会（ESC）发布新版指南。与2003年版本相比，着重更新了抗栓治疗以及机械和药物再灌注策略。新版指南的主要建议如下：再灌注治疗适用于症状发作12 h内的持续性STEMI或新发
4、左束支传导阻滞患者；超过12 h，如临床或心电图仍提示进行性缺血者也可考虑再灌注治疗。症状发作1224 h， 即使无进行性缺血指征者也可使用PCI。症状持续超过24 h以及冠状动脉完全闭塞者禁忌。,指南,医疗救治至急诊PCI的时间窗不应超过2 h，以90 min内最佳，急诊PCI为心源性休克的首选再灌注手段。急诊PCI治疗应辅以阿司匹林、氯吡格雷、普通肝素和GPb/ a受体拮抗剂（优选Abciximab）；不建议应用磺达肝癸和低分子肝素；有研究提示比伐卢定并不优于肝素和GPb/ a受体拮抗剂。 除非心源性休克，急诊PCI 不应干预非梗死相关动脉。不建议实施易化PCI。补救PCI用于临床和心电图
5、提示溶栓失败的大面积心肌梗死患者。,指南,院前溶栓与急诊PCI的临床预后相近，但颅内出血仍为其主要并发症。未行再灌注治疗者应服用阿司匹林、氯吡格雷和磺达肝癸。不宜使用磺达肝癸或普通肝素，可换用依诺肝素。溶栓失败、成功再灌注后缺血复发，或未再灌注治疗而病情不稳定者，应考虑冠状动脉造影。,男性，74岁主诉：发作性胸痛17小时，伴汗出既往史：高血压病3年，糖尿病3年，慢性支气管炎6年个人史：吸烟史30年查体：心率104次/分，血压168/98mmHg双肺呼吸音粗，可闻及干湿罗音，双下肢不肿,病例1,心脏超声：LVDd 54mm，LVEF 33%心梗三项：CKMB 80ng/ml （正常值0.04.3
6、） MYO500ng/ml （正常值0.0107） TNI30.0ng/ml （正常值0.00.40）,发病前心电图（2008/12/18）,入院时心电图,入院后1小时心电图,入院诊断： 冠心病 急性前壁心肌梗赛 心功能级（Killip分级） 高血压病级 极高危 糖尿病型 慢性支气管炎,患者于CCU规范治疗7天，症状相对稳定后转入普通病房。转入当天即发生猝死。,症状发作到再灌注的间隔时间是患者结果的一个重要预测因素。分析比较溶栓治疗与直接PCI的随机对照试验提示，PCI的死亡率受益在治疗延迟时间60分钟时才存在。“进门-恢复TIMI级血流”时间每延长15分钟，则死亡率明显增加，这就进一步强调了
7、直接PCI患者及时再灌注的重要性。鉴于“进门-进针”时间的目标是30分钟，ACC/AHA和ESC将“进门-球囊扩张”时间从120分钟缩短到90分钟，最大程度达到PCI再灌注受益。,讨 论,病例 2,男性，42岁 ，急诊入院时间2009/01/08主诉：发作性胸痛3小时危险因素：高血压病 高脂血症 吸烟入院诊断：急性前壁心肌梗塞 心功能级（Killip分级）,指引导管 EBU3.5,导引钢丝 Pilot 50,如何治疗？,PCI,药物治疗,Ryujin 2.520mm,最大扩张压 10atm,最大扩张时间 10sec,扩张次数 2 次,术中-术后应用欣维宁48小时，继之以低分子肝素3天。抗血小板
8、治疗：阿司匹林300mg/d+波立维75mg/d稳定一周后出院,2009/02/16（复查）,2009/02/16,PCI治疗,单纯球囊扩张再次置入支架 血栓形成一定要置入支架吗？,血管保护装置,远端闭塞装置,远端滤网,近端保护装置,GuardWire System,球囊堵塞血管远端血栓抽吸保护装置,血管远端滤网保护装置FilterWire EZ System,FilterWire EZ is a trademark of BSC.,血管近端保护装置,急诊PCI中血栓病变的处理原则,软头导丝通过病变，避免进入血管内膜下血栓负荷量大者，可先使用IIb/IIIa受体拮抗剂，15分钟后开始球囊扩张必
9、要时使用血管保护装置，冠脉内溶栓。血栓负荷量很大，血流可接受，应在药物治疗下择期再做。,讨论,2008年EuroPCR会议报告的TAPAS研究是第一个证实血栓抽吸能够显著改善STEMI患者心肌灌注和预后较大规模的随机对照研究。共入选1071名STEMI患者，在行冠状动脉造影术前随机分为血栓抽吸组（535例）和单纯PCI组（536例）。血栓抽吸组患者先行血栓抽吸再行PCI。结果显示：与单纯PCI组比较，血栓抽吸组患者PCI术后心肌灌注明显改善，心肌blush分级0级和1级比率显著降低（17%比26%，P5mm，存在漂浮血栓伴病变远端持续造影剂滞留或不完全闭塞伴蓄积血栓长度超过参考血管直径三倍等）
10、，一定先用血栓抽吸导管抽栓再行球囊扩张和/或支架植入。血栓抽吸导管外径通常较大（如Diver导管外径4.7F），如“罪犯病变”本身或其近端有较严重狭窄，血栓抽吸导管通常很难通过病变，完成血栓抽吸。建议先用小球囊低压力预扩张后再使用血栓抽吸导管抽栓。如直接用较大球囊或较高压力预扩张可能引起大量血栓脱落，栓塞远端血管床，直接导致无复流发生。,IABP在ACS治疗中的应用指征,急性心肌梗死合并CS：1）平均动脉压60 mmHg；2）尿量30 ml/h；3）有周围循环不良临床表现；4）多巴胺用量15 g/（kgmin）不稳定型心绞痛或经药物治疗无法控制的心绞痛或变异性心绞痛持续24 h以上因心脏缺血而
11、诱发的顽固性心律失常重度左心功能不全（NYHA分级级）左冠脉主干病变或严重的多支病变,IABP在ACS治疗中的应用禁忌征,1）显著的主动脉瓣关闭不全；2）主动脉窦瘤破裂、主动脉夹层；3）凝血功能障碍；4）脑出血急性期；5）其他，如严重的周围血管病变、严重贫血、不可逆的脑损伤、不可逆的心室衰竭终末状态等。,体会：STEMI再灌注治疗:早期争分夺秒,病人及家属耽误: 宣教和沟通转运途中耽误: 完善城市急救 系 统流程医院急症室耽误: 完善绿色通道流程 (同时准备各项工作)介入导管室耽误: 作为绿色通道 整体工作,小 结,STEMI PCI:早期争分夺秒 恢复期宜晚些早期时间耽误： 影响TIMI 血流 心肌组织灌注 MI 范围 心功能 预后恢复期：过早风险太大，影响获益,谢谢！,
