1、手足口病的诊治与防控卫生部相关指南解读,手足口病诊疗指南（2010年版）,手足口病是由肠道病毒【以柯萨奇A组16（CoxA16）、肠道病毒71型(EV71)多见】引起的急性传染病。学龄前儿童多发，尤以3岁以下年龄组发病率最高。病人和隐性感染者（成人感染不发病）均为传染源。通过消化道、呼吸道和密切接触等途径传播。主要症状为手、足、口腔等部位的斑丘疹、疱疹。少数病例可出现脑膜炎、脑炎、脑脊髓炎、肺水肿、循环障碍等，多由EV71感染引起，致死原因主要为脑干脑炎及神经源性肺水肿。,一、临床表现,潜伏期：多为2-10天，平均3-5天。（一）普通病例表现。 急性起病，发热，口腔粘膜出现散在疱疹，手、足和臀
2、部出现斑丘疹、疱疹，疱疹周围可有炎性红晕，疱内液体较少。可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等症状。 部分病例仅表现为皮疹或疱疹性咽峡炎。 多在一周内痊愈，预后良好。 部分病例皮疹表现不典型，单一部位或仅表现为斑丘疹。,（二）重症病例表现,少数病例（尤其是小于3岁者）病情进展迅速，在发病1-5天左右出现脑膜炎、脑炎（以脑干脑炎最为凶险）、脑脊髓炎、肺水肿、循环障碍等，极少数病例病情危重，可致死亡，存活病例可留有后遗症。,重症病例病情发展迅速,EV71感染第1期：无须住院治疗，以对症治疗为主。门诊医生要告知患儿家长细心观察，一旦出现EV71感染重症病例的早期表现，应当立即就诊。EV71感染重症病例从第2期
3、发展到第3期多在1天以内，偶尔在2天或以上。从第3期发展到第4期有时仅为数小时。,引自肠道病毒71型（EV71）感染重症病例临床救治专家共识（2011年版）,二、实验室检查,（一）血常规。 白细胞计数正常或降低，病情危重者白细胞计数可明显升高。（二）血生化检查。 部分病例可有轻度谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）升高，病情危重者可有肌钙蛋白（cTnI）、血糖升高。C反应蛋白（CRP）一般不升高。乳酸水平升高。（三）血气分析。 呼吸系统受累时可有动脉血氧分压降低、血氧饱和度下降，二氧化碳分压升高，酸中毒。（四）脑脊液检查。 神经系统受累时可表现为：外观清亮，
4、压力增高，白细胞计数增多，多以单核细胞为主，蛋白正常或轻度增多，糖和氯化物正常。（五）病原学检查。 CoxA16 、EV71等肠道病毒特异性核酸阳性或分离到肠道病毒。咽、气道分泌物、疱疹液、粪便阳性率较高。（六）血清学检查。 急性期与恢复期血清CoxA16、EV71等肠道病毒中和抗体有4倍以上的升高。,三、物理学检查,（一）胸X线检查。 可表现为双肺纹理增多，网格状、斑片状阴影，部分病例以单侧为著。（二）磁共振。 神经系统受累者可有异常改变，以脑干、脊髓灰质损害为主。（三）脑电图。 可表现为弥漫性慢波，少数可出现棘（尖）慢波。（四）心电图。 无特异性改变。少数病例可见窦性心动过速或过缓，Q-T
5、间期延长，ST-T改变。,四、诊断标准,（一）临床诊断病例。1.在流行季节发病，常见于学龄前儿童，婴幼儿多见。2.发热伴手、足、口、臀部皮疹，部分病例可无发热。3.极少数重症病例皮疹不典型，临床诊断困难，需结合病原学或血清学检查做出诊断。4.无皮疹、无实验室诊断结果的病例，临床不宜诊断为手足口病。,（二）确诊病例,临床诊断病例具有下列之一者即可确诊。1.肠道病毒（CoxA16 、EV71等）特异性核酸检测阳性（咽拭子或血液）。2.分离出肠道病毒，并鉴定为CoxA16、EV71或其他可引起手足口病的肠道病毒。3.急性期与恢复期血清CoxA16、EV716或其他可引起手足口病的肠道病毒中和抗体有4
6、倍以上的升高。,(三) 临床分类,1.普通病例：手、足、口、臀部皮疹，伴或不伴发热。2.重症病例：（1）重型：出现神经系统受累表现。如：精神差、嗜睡、易惊、谵妄；头痛、呕吐；肢体抖动，肌阵挛、眼球震颤、共济失调、眼球运动障碍；无力或急性弛缓性麻痹；惊厥。体征可见脑膜刺激征，腱反射减弱或消失。（2）危重型：出现下列情况之一者频繁抽搐、昏迷、脑疝。呼吸困难、紫绀、血性泡沫痰、肺部罗音等。休克等循环功能不全表现。,五、鉴别诊断,（一）其他儿童发疹性疾病。 手足口病普通病例需要与丘疹性荨麻疹、水痘、不典型麻疹、幼儿急疹、带状疱疹以及风疹等鉴别。可根据流行病学特点、皮疹形态、部位、出疹时间、有无淋巴结肿
7、大以及伴随症状等进行鉴别，以皮疹形态及部位最为重要。最终可依据病原学和血清学检测进行鉴别。（二）其他病毒所致脑炎或脑膜炎。 由其他病毒引起的脑炎或脑膜炎如单纯疱疹病毒、巨细胞病毒（CMV）、EB病毒、呼吸道病毒等，临床表现与手足口病合并中枢神经系统损害的重症病例表现相似，对皮疹不典型者，应根据流行病学史尽快留取标本进行肠道病毒，尤其是EV71的病毒学检查，结合病原学或血清学检查做出诊断。（三）脊髓灰质炎。 重症手足口病合并急性弛缓性瘫痪（AFP）时需与脊髓灰质炎鉴别。后者主要表现为双峰热，病程第2周退热前或退热过程中出现弛缓性瘫痪，病情多在热退后到达顶点，无皮疹。（四）肺炎。 重症手足口病可发
8、生神经源性肺水肿，应与肺炎鉴别。肺炎主要表现为发热、咳嗽、呼吸急促等呼吸道症状，一般无皮疹，无粉红色或血性泡沫痰；胸片加重或减轻均呈逐渐演变，可见肺实变病灶、肺不张及胸腔积液等。（五）暴发性心肌炎。 以循环障碍为主要表现的重症手足口病病例需与暴发性心肌炎鉴别。暴发性心肌炎无皮疹，有严重心律失常、心源性休克、阿斯综合征发作表现；心肌酶谱多有明显升高；胸片或心脏彩超提示心脏扩大，心功能异常恢复较慢。最终可依据病原学和血清学检测进行鉴别。,六、重症病例早期识别,具有以下特征，尤其3岁以下的患者，有可能在短期内发展为危重病例，应密切观察病情变化，进行必要的辅助检查，有针对性地做好救治工作。,重症病例早
9、期识别,持续高热：体温（腋温）大于39，常规退热效果不佳。神经系统表现：出现精神萎靡、呕吐、易惊、肢体抖动、无力、站立或坐立不稳等，极个别病例出现食欲亢进。呼吸异常：呼吸增快、减慢或节律不整。若安静状态下呼吸频率超过30-40次/分（按年龄），需警惕神经源性肺水肿。循环功能障碍：出冷汗、四肢发凉、皮肤花纹，心率增快（140-150次/分，按年龄）、血压升高、毛细血管再充盈时间延长（2秒）。外周血WBC计数升高：外周血WBC超过15109/L，除外其他感染因素。血糖升高：出现应激性高血糖，血糖大于8.3mmol/L。EV71感染重症病例甄别的关键是密切观测患儿的精神状态、有无肢体抖动、易惊、皮肤
10、温度以及呼吸、心率、血压等，并及时记录。,七、处置流程,门诊医师在接诊中要仔细询问病史，着重询问周边有无类似病例以及接触史、治疗经过；体检时注意皮疹、生命体征、神经系统及肺部体征。（一）临床诊断病例和确诊病例按照传染病防治法中丙类传染病要求进行报告。（二）普通病例可门诊治疗，并告知患者及家属在病情变化时随诊。 3岁以下患儿，持续发热、精神差、呕吐，病程在5天以内应密切观察病情变化，尤其是心、肺、脑等重要脏器功能，根据病情给予针对性的治疗。（三）重症病例应住院治疗。危重病例及时收入重症医学科（ICU）救治。,1.发热2.手、足、口、臀等部位出疹 3.疱疹性咽峡炎,神经系统受累期,心肺功能衰竭前期
11、,心肺功能衰竭期,门诊治疗1观察精神情况、呼吸、脉搏、四肢皮温2对症治疗（物理或药物降温等）3告知家长观察要点4病情变化随诊,ICU治疗主要辅助检查：1.血常规、血糖 、血生化2.脑脊液检查3.动脉血气分析4.胸部X线检查5.超声心动图（有条件）6.脑脊髓CT或核MRI （有条件）主要治疗：1.氧疗/呼吸支持2.适量补液3.脱水降颅压4.应用血管活性药物米力农、多巴酚丁胺 等5.酌情应用丙种球蛋白、糖皮质激素监护：1.密切注意生命体征2.有创监测（有条件）,住院治疗主要辅助检查： 1.血常规、血糖 2.脑脊液检查3.胸部X线检查4.超声心动图（有条件）5.脑脊髓CT或MRI检查 （有条件）主要
12、治疗：1.对症支持治疗2.脱水降颅压3.必要时吸氧 4部分患儿需丙种球蛋白治疗监护：生命体征,手足口出疹期,1.精神差、嗜睡、易惊、烦躁、肢体抖动、急性肢体无力、颈项强直等神经系统症状2.脑脊液为无菌性脑膜炎改变,1.心动过速、呼吸增快、发绀、出冷汗、四肢发凉、皮肤花纹、高血压2.外周血WBC升高3.血糖升高,1.肺水肿/肺出血2.低血压/休克3.频繁抽搐、严重意识障碍、中枢性呼吸循环衰竭,ICU治疗主要辅助检查：同心肺功能衰竭前期主要治疗：1.机械通气/呼吸道管理2.液体疗法3.应用血管活性药物，酌情应用丙种球蛋白、糖皮质激素4.脏器功能支持5.并发症处理6.体外膜氧合（有条件）监护：1.密
13、切注意生命体征2.有创监测（有条件）,恢复期,肠道病毒71型（EV71）感染临床处置流程图（2011年版）,八、治疗,（一）普通病例。1.一般治疗：注意隔离，避免交叉感染。适当休息，清淡饮食，做好口腔和皮肤护理。2.对症治疗：发热等症状采用中西医结合治疗。,（二）重症病例,1.神经系统受累治疗。（1）控制颅内高压：限制入量，积极给予甘露醇降颅压治疗，每次0.5-1.0g/kg，每4-8小时一次，20-30分钟快速静脉注射。根据病情调整给药间隔时间及剂量。必要时加用呋噻米。（2）酌情应用糖皮质激素治疗，参考剂量：甲基泼尼松龙1mg-2mg/kgd；氢化可的松3mg-5mg/kgd；地塞米松0.2
14、mg-0.5mg/kgd，病情稳定后，尽早减量或停用。个别病例进展快、病情凶险可考虑加大剂量，如在2-3天内给予甲基泼尼松龙10mg-20mg/kgd（单次最大剂量不超过1g）或地塞米松0.5mg-1.0mg/kgd。（3）酌情应用静脉注射免疫球蛋白，总量2g/kg，分2-5天给予。（4）其他对症治疗：降温、镇静、止惊。（5）严密观察病情变化，密切监护。,2呼吸、循环衰竭治疗,（1）保持呼吸道通畅，吸氧。（2）确保两条静脉通道通畅，监测呼吸、心率、血压和血氧饱和度。（3）呼吸功能障碍时，及时气管插管使用正压机械通气，建议呼吸机初调参数：吸入氧浓度80%-100%，PIP 20 -30cmH2O
15、，PEEP 4-8cmH2O，f 20-40次/分，潮气量6-8ml/kg左右。根据血气、X线胸片结果随时调整呼吸机参数。适当给予镇静、镇痛。如有肺水肿、肺出血表现，应增加PEEP，不宜进行频繁吸痰等降低呼吸道压力的护理操作。（4）在维持血压稳定的情况下，限制液体入量（有条件者根据中心静脉压、心功能、有创动脉压监测调整液量）。（5）头肩抬高15-30度，保持中立位；留置胃管、导尿管。（6）药物应用：根据血压、循环的变化可选用米力农、多巴胺、多巴酚丁胺等药物；酌情应用利尿药物治疗。（7）保护重要脏器功能，维持内环境的稳定。（8）监测血糖变化，严重高血糖时可应用胰岛素。（9）抑制胃酸分泌：可应用胃
16、粘膜保护剂及抑酸剂等。（10）继发感染时给予抗生素治疗。,3恢复期治疗,（1）促进各脏器功能恢复。（2）功能康复治疗（3）中西医结合治疗(略)。,手足口病预防控制指南（2011） ,一、流行病学特征,病原学特征,肠道病毒适合在湿、热的环境下生存与传播对乙醚、去氯胆酸盐、75%酒精和5%来苏不能灭活对紫外线及干燥敏感。各种氧化剂(高锰酸钾、漂白粉等)、甲醛、碘酒都能灭活病毒。病毒在50可被迅速灭活，但1mol浓度二价阳离子环境可提高病毒对热灭活的抵抗力，病毒在4可存活1年，在-20可长期保存，在外环境中病毒可长期存活。,传染源,人是肠道病毒唯一宿主传染源：患者和隐性感染者（通常成人感染不发病）发
17、病后一周内传染性最强。,传播方式（三种）,病人粪便、疱疹液和呼吸道分泌物及其污染的手、毛巾、手绢、牙杯、玩具、食具、奶具、床上用品、内衣以及医疗器具等均可造成本病传播。患者咽喉分泌物及唾液中的病毒也可通过空气(飞沫)传播，故与生病的患儿近距离接触可造成感染。饮用或食入被病毒污染的水、食物，亦可发生感染。,人群易感性,人对肠道病毒普遍易感，显性感染和隐性感染后均可获得特异性免疫力，持续时间尚不明确。病毒的各型间无交叉免疫。各年龄组均可感染发病，但以3岁年龄组发病率最高。 80患儿为轻型病例，病程-天，呈自限性，对症治疗即可痊愈。个别患者（特别是20的71感染）可因体弱免疫力低下而合并脑炎（脑膜炎
18、）、肺炎、心肌炎成为重症患者。,二、预防控制措施,手足口病传播途径多，婴幼儿和儿童普遍易感。做好儿童个人、家庭和托幼机构的卫生是预防本病感染的关键。,聚集性疫情是指一周内， 同一托幼机构或学校等集体单位发生5例-不足10例 同一班级（或宿舍）发生2例及以上手足口病病例；同一个自然村/居委会发生3例-不足5例 同一家庭发生2例及以上手足口病病例。,暴发疫情是指一周内， 同一托幼机构或学校等集体单位发生10例及以上手足口病病例； 同一个自然村/居委会发生5例及以上手足口病病例。,疫情报告与控制,医疗机构、托幼机构和小学等单位发现手足口病聚集性或暴发疫情时，应当在24小时内向当地县（区）级疾病预防控
19、制机构报告，同时，相应班级及学校应停课10天。若发现托幼机构和学校内有病情蔓延趋势，学校要立即停课，必要时依法暂时关闭病例所在的学校、托幼机构及其他幼儿聚集场所，保护易感儿童。,卫生部手足口病聚集性和暴发疫情处置工作规范（2012版）,医疗机构根据患儿病情，要求患儿居家或住院治疗。乡镇卫生院/社区卫生服务中心、村卫生室/社区卫生服务站等负责本辖区居家治疗的手足口病患儿的随访工作，指导居家治疗患儿的家长或监护人密切关注患儿的病情变化。当出现重症病例早期识别指征时，应当立即前往重症病例救治定点医院就诊，同时应当尽量避免与其他儿童接触。住院患儿应当在指定区域内接受治疗，防止与其他患儿发生交叉感染。,
20、14岁以下除了患儿信息外必须报告： 家长联系电话 家长姓名 患儿所在托幼机构名称 患儿所在托幼机构班级,手足口病防控重点与措施,重点单位是托幼机构、学校和流动人口聚居地重点人群是散居儿童，预防散居儿童发病是控制手足口病危害的重点。托幼机构要认真开展晨检，发现患者及疑似病人，立即隔离治疗。要推广“84”消毒液入户， 教会群众用其洗消衣物、餐具和日常用具，在安全前提下（彻底冲洗）指导实现所谓“84”化消毒。,加强晨午检、因病缺勤原因追查,认真落实晨、午检制度落实因病缺勤原因追查登记制度全面掌握师生健康状况及时发现疫情“苗头”跟踪核实诊断结果,严格落实各项常规消毒措施,儿童活动室、教室和宿舍等要保持
21、良好通风，及时填写“通风记录”：保育员、教师要保持手部清洁，并教育指导儿童养成正确洗手的习惯；活动室、教室、宿舍等地面每天湿式拖扫，每周末用“84”消毒液拖地一次；门把手、桌、椅等各种物体表面每天用清水擦拭，每周末用“84”消毒液擦拭消毒一次；玩具保持清洁，定期消毒，确保幼儿每次都使用消毒后的玩具。食饮餐具一用一消毒，搞好食品卫生。 以上消毒工作均应按规定及时填写“消毒记录”,搞好环境卫生及粪便无害化处理,随时对幼儿的粪便、呼吸道分泌物消毒； 可能受污染的物品： 衣物、被褥、餐饮具、玩具等消毒；,手足口病疫源地消毒指南,发生疫情的托幼机构和小学停课后应及时做好终末消毒，包括：校区内室内外地面、
22、墙壁（墙壁可只消毒至2m高）门把手、楼梯及其扶手场所内的各种物品表面特别要注意患儿的衣服、被褥，学习用品，玩具，奶瓶和食饮具厕所、卫生间，污水、垃圾等,消毒药品配制方法,常见物体消毒浓度及方法,污染地面、墙壁：有效氯1000mg/L，喷洒，作用15min。物体表面：有效氯500mg/L，擦拭或喷洒，作用15min，食饮具：有效氯250mg/L，浸泡，作用30min，再用清水冲洗干净。玩具、学习用品：有效氯500mg/L，擦拭或浸泡，作用15min，后用清水擦拭、冲洗干净。坐便器表面：有效氯500mg/L，喷雾、擦拭，作用15min。厕所、卫生间使用的拖把：有效氯1000mg/L，浸泡15min
23、，再用清水清洗。垃圾：有效氯10000 mg/L，喷洒，作用60min，收集并进行无害化处理。,个人预防措施,1. 饭前便后、外出后要用肥皂或洗手液等给儿童洗手，不要让儿童喝生水、吃生冷食物，避免接触患病儿童；2. 看护人接触儿童前、替幼童更换尿布、处理粪便后均要洗手，并妥善处理污物； 3. 婴幼儿使用的奶瓶、奶嘴使用前后应充分清洗； 4. 本病流行期间不宜带儿童到人群聚集、空气流通差的公共场所，注意保持家庭环境卫生，居室要经常通风，勤晒衣被；5. 儿童出现相关症状要及时到医疗机构就诊。居家治疗的儿童，不要接触其他儿童，父母要及时对患儿的衣物进行晾晒或消毒，对患儿粪便及时进行消毒处理；轻症患儿
24、不必住院，宜居家治疗、休息，以减少交叉感染。,托幼机构等集体单位的预防控制措施,1. 本病流行季节，教室和宿舍等场所要保持良好通风；2. 每日对玩具、个人卫生用具、餐具等物品进行清洗消毒；3. 进行清扫或消毒工作（尤其清扫厕所）时，工作人员应穿戴手套。清洗工作结束后应立即洗手；4. 每日对门把手、楼梯扶手、桌面等物体表面进行擦拭消毒；5. 教育指导儿童养成正确洗手的习惯；6. 每日进行晨检，发现可疑患儿时，要对患儿采取及时送诊、居家休息的措施；对患儿所用的物品要立即进行消毒处理；7. 患儿增多时，要及时向卫生和教育部门报告。同一学校、托幼机构连续发生2例或1例重症或死亡病例，应立即停课放假10
25、天。,托幼机构手足口病预防控制技术指导方案,1. 托幼机构在手足口病流行期应坚持开展晨检工作。每天早晨儿童入托时，由托幼机构的医生或兼职医生进行体温和皮疹检查，当发现儿童发热，出现手、足、口腔、肛周皮疹时，要立即通知儿童家长带领患儿到县级以上医疗机构就诊。医生在检查发热和皮疹患儿时要带口罩和手套，发现阳性体征要用“84”消毒液消毒手后再继续晨检。,2. 同一托幼机构出现2例手足口病例或1例重症手足口病例时，要及时向当地疾控机构和教育部门报告，并立即采取停课放假措施，为期10天。3. 托幼机构要保持所有儿童教室、寝室、活动室的充分通风换气。,4. 设施消毒（1）对门把手、楼梯扶手、固定游戏设施和
26、桌椅凳台面等物体表面每日用含氯消毒剂（500毫克/升有效氯）进行两次擦洗消毒。（2）对玩具和个人卫生用具等每日浸泡消毒一次。（3）对衣物、被褥和书本应定时在阳光下曝晒。（4）对餐、饮具用含氯消毒剂浸泡（250毫克/升）30分钟。（5）对厕具用500毫克/升的有效氯消毒剂擦洗消毒。,5. 终末消毒 托幼机构发生手足口病疫情放假后，应进行终末消毒。（1）对所有适于浸泡的玩具、用品，使用含氯消毒剂（有效氯含量为500毫克/升）浸泡120分钟。（2）对所有门把手、扶手、桌椅凳台面用含氯消毒剂（有效氯含量为500毫克/升）进行擦洗。（3）对全部被褥和书本进行阳光曝晒。（4）对院内、室内地面用漂白精粉溶液
27、（有效氯含量为1000毫克/升）喷洒。（5）对各类排泄物用漂白粉（含有效氯20%以上）覆盖后混合，用量为200g/kg。,6. 搞好环境卫生；对苍蝇孳生的地方可用5%氯氰菊酯或2.5%溴氰菊酯喷洒灭蝇。7. 各托幼机构要教育儿童养成良好的个人卫生习惯，不喝生水、不吃生食及不洁物品、不吃手，不乱抓东西，并做到勤洗手洗澡、勤换衣服，不到人群密集、通风不畅的环境去，特别做到不到医院看望病人，可多到户外活动。,医疗机构的预防控制措施,1. 疾病流行期间，医院应实行预检分诊，并专辟诊室（台）接诊疑似手足口病人，引导发热出疹患儿到专门诊室（台）就诊，候诊及就诊等区域应增加清洁消毒频次，室内清扫时应采用湿式清洁方式；2. 医务人员在诊疗、护理每一位病人后，均应认真洗手或对双手消毒；3. 诊疗、护理病人过程中所使用的非一次性的仪器、物品等要擦拭消毒；4. 同一间病房内不应收治其他非肠道病毒感染的患儿。重症患儿应单独隔离治疗；5. 对住院患儿使用过的病床及桌椅等设施和物品必须消毒后才能继续使用；6. 患儿的呼吸道分泌物和粪便及其污染的物品要进行消毒处理；7. 医疗机构发现手足口患者增多或肠道病毒感染相关死亡病例时，要立即向当地卫生行政部门和疾控机构报告。,敬请批评指正,
