1、支气管哮喘控制水平的分 级及并发症的预防 呼吸二区 王燕,支气管哮喘一个全球性的公共卫生问题,全球哮喘患病率新西兰:11%澳洲 : 13.5%太平洋岛屿：65%中国:1%5%*,中国估计有哮喘患者约3000万#全球保守估计至少有哮喘患者1.3亿以上,内容提要,疾病基础,分期及分级,并发症的预防,哮喘的定义,是由多种细胞，包括气道的炎性细胞和结构细胞（如：嗜酸粒细胞，肥大细胞，T淋巴细胞，中性粒细胞，平滑肌细胞，气道上皮细胞等）和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病慢性炎症导致气道高反应性，通常出现广泛多变的可逆性气流受限引起反复发作的喘息，气急，胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和/或清晨发作、加剧。多数
2、患者可自行缓解或经治疗后缓解,哮喘发病机制,Global Initiative for Asthma (GINA). Revised 2006. www.ginasthma.org,炎症是哮喘发病的核心,Global Initiative for Asthma (GINA). Revised 2006. www.ginasthma.org,炎症细胞通过炎症介质介导的作用,炎症细胞肥大细胞嗜酸粒细胞Th2 细胞嗜碱粒细胞中性粒细胞血小板结构细胞上皮细胞平滑肌细胞内皮细胞成纤维细胞神经细胞,介质组胺白三烯类前列腺素类PAF 激肽类腺苷内皮缩血管肽类 一氧化氮 细胞因子炎症趋化因子类生长因子,效应支
3、气管痉挛血浆渗出黏液分泌AHR结构改变,Asthma and COPD (Second Edition), 2009, Pages 399-423,急性炎症发作,时间,哮喘炎症发展过程,哮喘的病理生理改变,气流受限的形式,Global Initiative for Asthma (GINA). Revised 2006. www.ginasthma.org,哮喘发病金字塔,炎症是哮喘发病的核心因素,哮喘的临床诊断,通常基于以下症状,Global Initiative for Asthma (GINA). Revised 2006. www.ginasthma.org,诱发因素,呼吸道感染 婴幼
4、儿哮喘80由呼吸道感染诱发 常见为呼吸道合胞病毒、鼻病毒、副流感病毒 支原体、衣原体感染,吸入过敏物质尘螨、蟑螂等过敏原 烟草烟雾 动物毛发 室外花粉和霉菌,胃食道返流吸入刺激性气体食物或药物气候变化剧烈运动,哮喘的诊断,家族史症状特征体格检查过敏状况检查:发现过敏原,肺功能检查FEV1PEF变异率支气管激发和舒张试验,支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂志 2008,Vol.31,No.3Global Initiative for Asthma (GINA). 2008. www.ginasthma.org,如何选择肺功能检查项目,支气管舒张试验,支气管舒张试验：通过测定患者吸入支气管扩张剂
5、前、后FEV1的变化来判断气道阻塞的可逆性,临床上主要用于诊断和鉴别诊断支气管哮喘，也用作评价支气管舒张剂的疗效方法：要求受试者试验前4h内停用短效激动剂;12h内停用普通剂型的茶碱或激动剂口服;对长效或者缓释剂型的支气管舒张剂应停用24h。首先测定受试者基础FEV1，然后吸入2激动剂（万托林溶液或气雾剂），吸入后1520min重复测定FEV1 ，计算吸药后FEV1 改善率。,结果阳性判断标准：一秒钟用力呼气容积（FEV1）增加12% 且FEV1增加绝对值200 ml（成人） 结果阴性不足以否定哮喘诊断,林江涛,殷凯生.哮喘防治新进展专题笔谈,北京:人民卫生出版社,2008:98-99,支气管
6、激发试验,林江涛,殷凯生.哮喘防治新进展专题笔谈,北京:人民卫生出版社,2008:98-99,支气管激发试验,结果评价：PC20是使FEV1下降 20时累积吸入的组织胺或乙酰甲胆碱量。PC207.8mol(组织胺)PC2070%者，可做支气管激发试验，阳性者可诊断,咳嗽变异性哮喘 1.持续咳嗽1月 ，常在夜间和/或清晨发作，运动、遇冷空气或特殊气味后加重，痰少，临床上无感染征象，或经较长时间抗生素治疗无效； 2.气管舒张剂诊断性治疗有效（ 基本诊断条件） 3.有个人或家族过敏史，家族哮喘病史，变应原检测阳性可作辅助诊断； 4.除外其它原因慢性咳嗽,相关检查,肺通气功能测定支气管舒张试验或激发试
7、验PEF变异率痰液中嗜酸性粒细胞计数呼出气NO检测变应原皮试和血清特异性IgE测定,相关诊断试验的临床意义,心源性哮喘 常见于左心衰竭 多有 风湿性心脏病和先天性心脏病病史 阵发咳嗽，常咳出粉红色泡沫痰，两肺可闻广泛的水泡音和哮鸣音 左心界扩大，心率增快，心类部可闻奔马律 心脏B超和心功能检查有助于鉴别 忌用肾上腺素或吗啡，以免造成危险,胃食道返流 胃内容物反流可以刺激食道远端黏膜咳嗽感受器，也可吸入呼吸道造成剧烈咳嗽，弱酸刺激可引起气道痉挛出现喘息。,哮喘的分期,支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂志 2008,Vol.31,No.3,哮喘的分期急性发作期,是指气促、咳嗽、胸闷等症状突然发生
8、，或原有症状急剧加重，常有呼吸困难，以呼气流量降低为其特征，常因接触变应原等刺激物或治疗不当等所致,支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂志 2008,Vol.31,No.3,哮喘的分期慢性持续期,是指在相当长的时间内，每周均不同频度和(或)不同程度出现症状(喘息、气急、胸闷、咳嗽等),支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂志 2008,Vol.31,No.3,哮喘的分期临床缓解期,经过治疗或未经治疗症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持3个月以上,判断标准:,临床缓解 临床表现(症状体征)呼吸生理学指标(肺功能),支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂志 2008,Vol.31,No.
9、3,哮喘的分级,哮喘的分级,支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂志 2008,Vol.31,No.3,哮喘病情严重程度的分级,病情严重程度分级主要用于初次诊断和既往虽被诊断但尚未按哮喘规范治疗的患儿，作为制定起始治疗方案级别的依据,注：（1）评估过去2-4周日间症状、夜间症状/憋醒，应急缓解药使用和活动受限情况；（2）患儿只要具有某级严重程度的任一项特点，就将其列为该级别；（3）任何级别严重程度，包括间歇状态，都可以出现严重的急性发作,中华医学会儿科学分会呼吸学组. 中华儿科杂志,2008;46(10):745-753.,哮喘控制水平的分级,哮喘控制水平分级用于评估已规范治疗的哮喘患儿是否达到
10、哮喘治疗目标及指导治疗方案的调整以达到并维持哮喘控制,注：（1）评估过去2-4周日间症状、夜间症状/憋醒，应急缓解药使用和活动受限情况； （2）出现任何一次急性发作都应复核维持治疗方案是否需要调整,中华医学会儿科学分会呼吸学组. 中华儿科杂志,2008;46(10):745-753.,临床控制,无（或2次/周）日间症状无日常活动和运动受限无夜间症状或因哮喘夜间憋醒无需（或2次/周）接受缓解药物治疗肺功能正常或接近正常无哮喘急性加重,复合指标,支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂志 2008,Vol.31,No.3Global Initiative for Asthma (GINA). 2008
11、. www.ginasthma.org,哮喘急性发作严重度分级,哮喘急性发作常表现为进行性加重的过程，以呼气流量降低为其特征，常因接触变应原、刺激物或呼吸道感染诱发,中华医学会儿科学分会呼吸学组. 中华儿科杂志,2008;46(10):745-753.,分期和分级是哮喘诊断中的一项重要内容完整的诊断应包括疾病诊断 如：支气管哮喘 分期 如：急性发作期（重度）分级 如：未控制所有的哮喘患者诊断均应包含上述三项,哮喘的并发症：发作时：气胸、纵膈气肿、肺不张 长期反复发作和感染：慢支、肺气肿、支气管扩张、间质性肺炎、肺纤维化、肺心病,治疗1.B2受体激动剂：短效（沙丁胺醇、特布他林）起效时间：数分钟
12、，15-30min达高， 持续时间：4-6h。长效:（福莫特罗）起效时间：3-5min，持续时间：12h以上2.抗胆碱能药物：短效 （异丙托溴胺）基础用药起效时间：十余分钟，持续时间：30-90min达高峰。长效（噻托溴胺）持续时间：24h以上。,3.茶碱类：氨茶碱、二羟丙茶碱、多索茶碱4.皮质激素：控制或预防发作（二丙酸倍氯米松、布地奈德、丙酸氟替卡松）5.吸入激素长效B2激动剂：沙美特罗/氟替卡松、布地奈德/福莫特罗两种联合剂型6.抗炎药-口服激素：（泼尼松、泼尼松龙）对于非急性发作期，各指南均不推荐。,7.抗炎药-静脉激素：（甲强龙、甲基强的松龙）重度或严重哮喘发作。不推荐使用：地米,护理评估病史：1.患病及治疗经过 2.与哮喘有关的病因及诱因 3.心理-社会状况身体评估：1.意识状态 2.皮肤和黏膜 3.胸部体征,实验室及其他检查：1.常规检查2.动脉血气分析3.特异性变异原的检测4.痰液检查5.肺功能检查6.x线检查,常用护理诊断：1.气体交换受损 与支气管痉挛、气道炎症、阻力增加有关2.清理呼吸道无效 与支气管黏膜水肿、分泌物多、痰液粘稠、无效咳嗽有关。3.知识缺乏：缺乏正确使用吸入器的相关知识。,护理目标：1.病人呼吸困难缓解，能进行有效呼吸2.能够进行有效的咳嗽，排出痰液3.能够正确使用雾化吸入器,谢谢,
