1、水 痘,田金娜,【学习要点】、了解水痘的概念及流行病学、掌握水痘的临床特征、诊断要点及辨证论治、熟悉水痘的病因、病机以及与脓疱疮的鉴别,【概述】,由水痘时邪（水痘带状疱疹病毒）引起的一种传染性强的出疹性疾病 ；临床以发热，皮肤黏膜分批出现皮疹，丘疹、疱疹、结痂又同时存在为主要特征 ；冬春季节， 10岁以内的小儿多见；水痘和带状疱疹患者为传染源，以水痘患者为主；通过空气飞沫传播，也可通过接触病人疱疹液而传播；水痘结痂后病毒消失，故传染期自发疹前24小时至病损结痂，约78天。,【概述】 本病一般病情较轻，变证少见，愈后皮肤一般不留疤痕，预后良好，可获终身免疫。但免疫缺陷、应用皮质激素、免疫抑制剂治
2、疗者及患有恶性疾病者，罹患本病经过较重，可以侵犯内脏，甚可危及生命。本病为感染“水痘带状疱疹病毒”所致，西医亦称“水痘”。,【概述】小儿卫生总微论方疮疹论记载：“其疮皮薄，如水泡，破即易干者，谓之水痘。”明确提出“水痘”命名及疱疹的特点医宗金鉴痘疹心法要诀记载：“水痘皆因湿热成，外证多与大痘同，形圆顶尖含清水，易胀易靥不脓浆，初起荆防败毒散，加味导赤继相从。”概括了病因、疱疹特点及治法。,病因病机,1邪郁肺卫 见发热、咳嗽、流涕；累犯脾胃，与内湿相搏，外透肌肤，水痘布露，表现较轻，邪毒较轻，湿毒清解，疱疹结痂痊愈。 2气营两燔 邪毒炽盛，内传气营，见壮热、烦渴；毒热夹湿外透肌肤，则见痘疹，表现
3、较重。甚则毒热化火，内陷厥阴心肝，而见神昏、抽搐，或邪毒闭肺见咳嗽、气喘等。,总之，时行邪毒郁于肺胃(脾)与内湿相搏，外发肌肤为主要病因病机。因毒轻病浅，侵入营血者少。,【诊断要点】,（1）起病23周前有水痘接触史；（2）以皮肤及粘膜分批出现斑丘疹、疱疹、结痂为主要特征。皮疹首见于躯干和头部，以后延及面部和四肢。,【诊断要点】,皮疹初为红色斑丘疹，很快变为疱疹，呈椭圆形，大小不一，内含透明浆液，周围红晕，壁薄易破，有痒感，继而干燥结痂，然后痂盖脱落，不留疤痕。起病后皮疹分批出现，此起彼落，参差不齐，同一时期，斑丘疹、疱疹、结痂同时存在。,【诊断要点】,皮疹呈向心性分布，主要位于躯干，次为头面部
4、，四肢远端较少。口腔、咽喉、眼结膜、外阴粘膜亦可见。,（3）血象检查：白细胞大都正常，或有轻度增高；（4）病原学检查 检测病毒抗原，敏感性较高，有助于病毒学诊断。 用抗膜抗原荧光试验、免疫粘附血凝试验、或酶联免疫吸附试验检测抗体，在出疹14天后即出现，23周后滴度增加4倍以上即可确诊。 刮取新鲜水疱基底物，用瑞氏染色找到多核巨细胞和核内包涵体，可供快速诊断。,【鉴别诊断】,1脓疱疮 多发生于夏天炎热季节；一般无发热等全身症状，皮疹为脓性疱疹，疱疹液不透亮，经搔抓脓液流溢蔓延而传播，头面部和四肢暴露部位多见，无分批出现； 病原学检查，可培养到细菌。,2丘疹样荨麻疹,为婴幼儿过敏性皮肤病；皮疹为风
5、团样红色丘疹，形态多样，顶部有小疱疹，皮厚坚实，不易破，不结痂，痒甚，多见于四肢，易反复发作；无发热等全身症状。,【辨证论治】,1. 辨证要点根据全身及局部症状，辨卫分、气分、营分；凡痘疹小而稀疏，色红润，疱浆清亮，或伴有微热、流涕、咳嗽等证，为病在卫分；若水痘邪毒较重，痘疹大而密集，色赤紫，疱浆混浊，伴有高热、烦躁等证，为病在气分、营分。病重者易出现邪陷心肝、邪毒闭肺之变证。,2. 治疗原则,治疗以清热解毒化湿为基本原则 ；根据不同的证型分别治以疏风清热、利湿解毒，清气凉营、解毒渗湿；对邪陷心肝，邪毒闭肺之变证，则治以清热解毒，镇惊开窍，开肺化痰之法。,3. 分证论治,1邪郁肺卫 证候 轻度
6、发热，鼻塞流涕，喷嚏，咳嗽，痘疹稀疏，疹色红润，疱浆清亮，根脚红晕不著，舌苔薄白微腻，脉浮数，指纹浮紫。 本证以时行邪毒，伤于肺卫见轻度发热、痘疹稀疏、疹色淡红、疱浆清亮、根脚红晕不著为证候要点。 治法 疏风清热解毒，佐以利湿。 方药 银翘散合六一散加减。,方药 银翘散合六一散加减。 方中荆芥、薄荷疏风解表，金银花、连翘、竹叶清热解毒，牛蒡子、桔梗、甘草宣肺利咽止咳，滑石、车前子清热利湿。 痘疹痒甚者，加蝉衣、僵蚕、白蒺藜祛风止痒。,2气营两燔 证候 壮热不解，烦躁不安，口渴欲饮，面红唇赤，痘疹稠密，颜色紫暗，疱浆混浊，根脚红晕显著，大便干结，小便黄赤，舌质红绛，舌苔黄厚，脉洪数有力，指纹紫滞
7、。本证以热毒炽盛，气营两燔见壮热、痘疹稠密、疹色紫暗、疱浆混浊、根脚红晕显著为证候要点。 治法 清热凉营解毒，佐以利湿。 方药 清胃解毒汤加减。,方药 清胃解毒汤加减。 方中升麻清热透疹，黄连、板蓝根、黄芩清热解毒；生石膏清气泄热；生地、丹皮、赤芍、紫草清热凉营活血；竹叶、滑石清热化湿。 大便干结者，加大黄、芒硝通腑泄热；邪陷心肝见神昏抽搐者，加安宫牛黄丸、紫雪丹之类熄风开窍；邪毒闭肺，用麻杏石甘汤加减。 病情严重者，亦可用清瘟败毒饮加减治疗。,【预防与调护】 1隔离患儿至疱疹全部干燥结痂，有接触史的易感儿童应检疫3周。 2水痘流行季节，易感儿童尽量少去公共场所，病人停留过的房间、呼吸道分泌物
8、及污染物要消毒。 3细胞免疫缺陷者、皮质激素及免疫抑制剂治疗者、恶性疾病患者在接触水痘72小时内可给于水痘一带状疱疹免疫球蛋白肌注。 4患儿应充分休息，供给足够的水分，饮食宜易消化而富有营养。 5保持患儿皮肤清洁，勿使搔抓，以防抓伤感染外邪。 6正在使用皮质激素或免疫抑制剂治疗者，应尽量减量或停用。,流行性腮腺炎 田金娜,【概述】,感受腮腺炎时邪引起的一种急性传染病 ；临床以发热、耳下腮部漫肿疼痛为主要特征 ；学龄前及学龄期儿童 ，冬春季节发病率最高 ；本病传染性较强，一般预后良好 ，少数可出现邪陷心肝，毒窜睾腹；中医学称本病为“痄腮”。,现代医学认识,本病是由腮腺炎病毒引起的急性呼吸道传染病
9、，以腮腺的非化脓性肿胀和疼痛为特征 ；传染源为病人及隐性感染者，主要通过直接接触、飞沫、唾液污染食具和玩具等途径传播。传染期腮腺肿大前24小时至消肿后3天。,病因病机,【病因病机】,本病原因为感受腮腺炎病毒； 病位在足少阳胆经和足厥阴肝经。 若风温邪毒蕴结少阳经脉，气血壅滞不散，则耳下腮部肿痛。,常证,1邪犯少阳 风温邪毒从口鼻而人，首犯肺卫。肺卫失宣，卫阳郁遏，故初起可见发热、恶寒、头痛、咽痛等肺卫表证；邪毒入里，内犯少阳经脉，循经上攻，与气血相搏，结于耳下腮部，则腮腺肿胀疼痛。2热毒壅盛 若感邪较重，或素体虚弱，正不胜邪，邪从火化。毒热炽盛，壅阻少阳经脉，气血凝滞，则致腮部胀甚疼痛，坚硬拒
10、按，张口咀嚼不便；热毒炽盛，则高热不退；邪热扰心，则烦躁不安；热毒内扰脾胃，则致纳少，呕吐；热邪伤津，则致口渴欲饮，尿少而黄。,变证,1.邪陷心肝 足少阳胆经与足厥阴肝经互为表里。热毒炽盛者，邪盛正衰，邪陷厥阴，扰动肝风，蒙蔽心包，可见高热、抽搐、昏迷等证，此为邪陷心肝之变证。2.毒窜睾腹 足厥阴肝经循少腹络阴器，邪毒内传，引睾窜腹，可见睾丸肿胀、疼痛，或少腹疼痛等证，此为毒窜睾腹之变证。 若邪毒循胸过肋，入脘腹，结阳明者，则可出现上腹疼痛剧烈、恶心呕吐等证。,【临床诊断】,1诊断要点 （1）流行性腮腺炎流行期间，发病前23周有流行性腮腺炎接触史。 （2）初病时可有发热、头痛、咽痛。腮腺肿大以
11、耳垂为中心，向前、后、下扩大，边缘不清，触之疼痛，有弹性感，皮色不变。常一侧先肿大，23天后对侧亦出现肿大。腮腺管口红肿，或同时有颌下腺肿大。 （3）可并发脑膜脑炎、睾丸炎、卵巢炎、胰腺炎等。,（4）血象检查 （5）血清和尿淀粉酶测定：血清及尿中淀粉酶活性增高，与腮腺肿胀相平行，2周左右恢复至正常。 （6）病原学检查：从患儿唾液、脑脊液、尿或血中可分离出腮腺炎病毒。抗体包括抗V和S抗体。,2鉴别诊断,（1）化脓性腮腺炎（发颐） 腮腺肿大多为一侧；局部疼痛剧烈，拒按，红肿灼热明显； 成脓时局部有波动感，按压腮部可见口腔内腮腺管口有脓液溢出； 无传染性，常继发于猩红热、伤寒等细菌感染性疾病之后；血
12、白细胞总数及中性粒细胞增高。,（2）其他病毒性腮腺炎,流感病毒、副流感病毒、巨细胞包涵体病毒、艾滋病毒等都可引起腮腺肿大；对再次发生腮腺炎的病例，应作抗体测定，如为阴性，应考虑其他病毒引起的腮腺炎；可依据病毒分离加以鉴别。,（3）急性淋巴结炎,耳前、颈部、颌下淋巴结炎，有时易与腮腺炎、颌下腺炎相混淆； 淋巴结发炎时，局部疼痛较重，肿胀的淋巴结边缘清楚，质地较硬，不以耳垂为中心，局部红肿灼热明显； 腮腺管口无红肿；常有头面或口咽部感染灶； 周围血象白细胞总数及中性粒细胞增高。,【辨证论治】,1辨证思路 本病辨证，以经络辨证为主，根据全身及局部症状，以区别常证、变证；常证以少阳经脉病变为主，有轻、
13、重之别；轻证属温毒在表，以轻微发热、恶寒、咽痛、腮部肿胀略痛、触之不硬为特点；重证因热毒炽盛，蕴结于内，故初起即见高热烦躁、头痛呕吐、口渴引饮、腮部肿痛剧烈、触之坚硬、张口困难等。,变证病在少阳、厥阴两经；临床表现除腮部肿痛外，属邪陷心肝者，伴见高热、神昏、项强、肢抽等；属邪毒内窜睾腹者，则见睾丸肿痛，或脘腹、少腹疼痛等。,2. 治疗原则,本病治疗总以清热解毒，软坚散结为基本法则；轻证以疏风清热为主，重证以清热解毒为先；无论轻证、重证，都应佐以软坚散结之品，以期邪散毒解，壅滞疏通，肿消痛止之目的；变证者，又当施以开窍熄风、清肝泻火、活血通络等法。本病治疗在内服药物的同时，配合外治疗法，有助于腮
14、部肿胀的消退。,3证治分类,（1）常证 邪犯少阳 证候 轻微发热恶寒，一侧或两侧耳下腮部漫肿疼痛，触之痛甚，咀嚼不便，或有头痛、咽红疼痛、纳少，舌质红，苔薄白或薄黄，脉浮数。 治法 疏风清热，散结消肿。 方药 柴胡葛根汤加减。,方药 柴胡葛根汤加减,热毒壅盛,证候 高热，一侧或两侧耳下腮部漫肿胀痛，范围大，坚硬拒按，张口咀嚼困难，或有烦躁不安，面赤唇红，口渴欲饮，头痛呕吐，咽红肿痛，颌下肿块胀痛，纳少，尿少而黄，大便秘结，舌质红，舌苔黄，脉滑数。 治法 清热解毒，软坚散结。 方药 普济消毒饮加减。,常用药：柴胡、黄芩清利少阳；黄连、连翘、升麻清热解毒；板蓝根、蒲公英专解温毒；牛蒡子、马勃、桔梗
15、、玄参、薄荷清热利咽，消肿散结；夏枯草清热散结消肿；陈皮理气，疏通壅滞；僵蚕解毒通络。 热甚者加生石膏、知母清热泻火；腮部肿胀甚，坚硬拒按者加海藻、昆布、牡蛎软坚散结，赤芍、丹皮凉血解毒，活血消肿；呕吐加竹茹清热和胃止呕；大便秘结加大黄、玄明粉通腑泄热；口渴唇燥伤阴者，重用玄参加天花粉清热养阴生津。,方药 普济消毒饮加减,（2）变证,邪陷心肝 证候 高热不退，耳下腮部漫肿疼痛，坚硬拒按，头痛项强，烦躁，呕吐剧烈，神昏嗜睡，反复抽搐，舌红，苔黄，脉弦数。 治法 清热解毒，熄风开窍。 方药 清瘟败毒饮加减。,常用药：栀子、黄连、连翘、板蓝根清热解毒；水牛角、生地、生石膏、丹皮、赤芍清热凉营；竹叶、
16、玄参、芦根清热生津；钩藤、全蝎、僵蚕平肝熄风。 头痛剧烈者加用龙胆草、石决明清肝泻火；恶心呕吐甚者加竹茹、代赭石清热降逆止呕；神志昏迷者加服至宝丹清热镇惊开窍；抽搐频作者加服紫雪丹解毒平肝熄风。,方药 清瘟败毒饮加减,毒窜睾腹,证候 腮部肿胀同时或腮肿渐消时，一侧或双侧睾丸肿胀疼痛，或脘腹疼痛，少腹疼痛，痛时拒按，或伴发热、呕吐，溲赤便结，舌红，苔黄，脉数。 治法 清肝泻火，活血止痛。 方药 龙胆泻肝汤加减。,常用药：龙胆草、栀子清泻肝胆实火；黄芩、黄连、蒲公英清热解毒；柴胡、川楝子疏肝利胆；荔枝核、延胡索理气散结止痛；桃仁、赤芍活血消肿止痛。睾丸肿大明显者加青皮、莪术、皂刺理气活血消肿；伴腹
17、痛呕吐者加郁金、竹茹、半夏清肝和胃止呕；少腹痛甚者加香附、木香、红花行气活血止痛；伴腹胀便秘者加大黄、枳壳理气通腑。若邪入胁肋脘腹，少阳、阳明同病，脘腹痛甚，胀满拒按，呕吐频繁，大便秘结者，选用大柴胡汤加减，外解少阳之热，内泻阳明热结。,方药 龙胆泻肝汤加减。,【药物外治】,（1）如意金黄散、青黛散、紫金锭（即玉枢丹）、玉露膏、大黄粉：任选1种，适量，以醋或茶水调，外敷患处。1日12次。用于腮部肿痛。已破溃者禁用。（2）新鲜仙人掌：每次取1块，去刺，洗净后捣泥或切成薄片，贴敷患处。1日2次。用于腮部肿痛。,【预防与调护】,流行期间，易感儿应少去公共场所,以避免传染；未曾患过本病的儿童可给予腮腺炎免疫r球蛋白，被动免疫；生后14个月可给予减毒腮腺炎活疫苗进行预防；发病期间应隔离治疗，直至腮部肿胀完全消退后3天为止，并发睾丸炎者适当延长卧床休息时间 ；密切观察病情，及时发现并发症，并给予必要的处置。,谢谢,
