1、第29章,肝炎病毒,目前公认的人类肝炎病毒至少有5种型别: 甲型肝炎病毒(HAV)乙型肝炎病毒(HBV)丙型肝炎病毒(HCV)丁型肝炎病毒(HDV)戊型肝炎病毒(HEV),肝炎病毒（hepatitis viruses，HV）以侵害肝脏为主引起病毒性肝炎的一组病原体。,特性：HAV与HEV由消化道传播，引起急性肝炎，不转为 慢性肝炎或慢性携带者;HBV与HCV均由输血、血制品或注射器污染而传 播，可致慢性肝炎，并与肝硬化及肝癌相关;HDV为一种核酸缺陷病毒，必须在HBV等辅助下方 能复制，故其传播途径与乙型肝炎病毒相同。,第一节 甲型肝炎病毒,一.生物学性状1.形态与结构球形，二十面体立体对称，
2、无包膜；对理化因素有较强抵抗力；耐受乙醚、氯仿和酸；60条件下存活4h；1005min使之灭活；对甲醛和氯敏感；只有一个血清型，感染免疫力持久。,2.动物模型与细胞培养易感动物为黑猩猩，绒猴；可体外培养；增殖缓慢，一般不引起细胞病变；病毒颗粒大多存在于细胞内，极少数释放 到细胞外。,二.致病性与免疫性,1.传染源与传播途径传染源：病人、隐性感染者传播途径：主要是粪-口途径 未有孕妇传染给胎儿的病例。易感人群：儿童、青年，好发5-30岁 80%以上隐性感染,可造成暴发或散发流行潜伏期1550d，潜伏期末及急性期的粪便有传染性,HAV 口 小肠淋巴结内增殖 血（病毒血症） 肝细胞内增殖 致病（出现
3、临床症状）。 机体的免疫应答也参与了肝脏的损伤，即抗体 在肝脏与HAV结合形成免疫复合物，或Tc(CTL)对感 染病毒肝细胞的攻击所致。,2.致病性与免疫性,潜伏期 排毒高峰,急性期 排毒量 Ab,致病机制,症状：黄疸、发热、极度乏力、厌油腻、恶心、呕吐、肝区疼痛、肝功能异常。自限性疾病，不发展成慢性肝炎。,免疫：体液免疫，产生抗体显性感染或隐性感染中，机体都可产生抗HAV 的IgM和IgG抗体；前者在急性期和恢复早期出现；后者在恢复后期出现，并可维持多年，对病毒的 再感染有免疫力；早期，从粪便中检出sIgA抗体；甲型肝炎的预后较好。,实验室诊断不依靠分离病毒，而采用下述方法：(一) 病毒检测
4、：潜伏期末期和急性期早期，取粪便用免疫电镜检测HAV颗粒；用放射免疫 (RIA) 或酶免疫 (EIA) 法检测HAV 的抗原。(二) 血清学检查：检测抗HAV常用RIA和EIA法。检测抗HAV IgM有助于早期诊断；测抗HAV IgG有助于流行病学调查；测粪便中抗HAV IgA也有助于诊断。(三) 病毒核酸检测：应用 cDNA-RNA分子杂交技术及PCR技术检测HAV的RNA，方法特异、敏感。用斑点杂交法可检出109mg核酸。,三.微生物学检查法,以隐性感染和无黄疸型病例占多数，因此传染源较难控制。预防：一般性预防：搞好卫生，保护水源 特异性预防：我国试用减毒甲型肝炎活疫苗(H2 株和L1株)
5、；国外已生产灭活疫苗， HAV基因工程疫苗正在研制中。注 射丙种球蛋白可应急预防。治疗：甲型肝炎为自限性疾病，经治疗可痊愈，不转慢 性亦不留后遗症。 用药宜简。,四.防治原则,属嗜肝DNA病毒科 HBV的发现源于表面抗原的研究。1963年Blumberg首先在澳大利亚土著人血清中发现一种新抗原，称为澳大利亚抗原（Australia antigen）；直至1968年确定这种抗原与血清型肝炎密切相关，称为肝炎相关抗原（hepatitis associated antigen，HAA）；1970年D.S. Dane在肝炎患者血清中发现具有传染性的颗粒，即Dane颗粒（Danes particle）。
6、从而HBV被确认。,第二节 乙型肝炎病毒,全世界HBV携带者达3.5亿人我国人群HBV携带率约为10%，1.2亿人主要经输血、注射、性行为和母婴传播感染后可表现为重症肝炎、急性肝炎、慢性 肝炎、无症状携带者 部分慢性肝炎可演变成肝硬化或肝癌,流行情况,一.生物学性状,（一）形态与结构 血清中存在三种病毒颗粒1.大球形颗粒又称为Dane颗粒，有感染性的完整的HBV颗粒，呈球形，直径为42nm。 核心：双股环状DNA和DNA多聚酶内衣壳：主要成分HBcAg外衣壳：类似包膜，脂质双层结构及蛋白质 表面抗原（HBsAg),一个完整病毒颗粒的结构,Dane颗粒,外衣壳,核心结构,脂质双层,蛋白质：HBs
7、Ag、PreS1和PreS2,内衣壳：HBcAg,核心：双股环状DNA、DNA多聚酶,（二十面体立体对称）,（HBeAg非结构蛋白，一般不出现在病毒颗粒中， 分泌到血循环中）,HBsAg,HBcAg,DNA,2.小球形颗粒:最常见的形式；直径22nm；中空颗粒，由复制过剩的HBsAg组成；不含病毒DNA和DNA多聚酶；不具有感染性；3.管形颗粒：直径22nm，长度在50700nm之间；聚合的小球形颗粒,病毒的形态结构,（四）抗原、抗体系统及意义,1.表面抗原：HBsAg、PreS1、PreS2抗原。HBsAg: 存在于感染者血清根据HBsAg抗原性差异，HBV可分为adr、adw、ayr、ay
8、w 等4种血清型。血清型分布有明显的地区差异，并与种族有关。为HBV感染的标志诱导机体产生保护性抗体（抗-HBs）和细胞免疫HBsAg是制备疫苗的最主要成分PreS1和PreS2抗原：与肝细胞表面受体结合抗-PreS1和抗-PreS2能阻断HBV与肝细胞结合,2.核心抗原：HBcAg,内衣壳抗原存在于肝细胞中，不存在于血清中也可在肝细胞膜表面表达，宿主CTL作用的主要靶抗原抗原性强，刺激机体产生抗-HBc抗-HBc IgG:血清中长期存在，无保护性抗-HBc IgM:提示病毒复制。3.HBeAg: 可溶性蛋白，存在于血清中其消长与病毒体及DNA聚合酶的消长基本一致HBeAg阳性：体内有Dane
9、颗粒和DNA聚合酶,血清具有传染性抗-HBe阳性：病变处于恢复期，提示预后良好但抗-HBe亦见于携带者及慢性乙型肝炎血清中。,只有黑猩猩对HBV易感，接种后可发生与人类相似的急慢性感染。 体外细胞培养尚未成功。近年来应用基因克隆技术，可使HBV基因转移给小鼠或转染细胞株。将病毒DNA导入肝癌细胞后，病毒可复制并在细胞中表达HBsAg、HBcAg和HBeAg。有的细胞株可持续地产生Dane颗粒。这些细胞培养可用于抗HBV药物的筛选、疫苗制备及HBV致病机制研究等。,（五）易感动物和细胞培养,（五）抵抗力,HBV对理化因素的抵抗力相当强： 对低温、干燥、紫外线、醚、氯仿、酚等均有抵抗性。 高压灭菌
10、 (12115min)、0.5%过氧乙酸、5%次氯酸钠、3%漂白粉液、0.2%新洁尔灭等均可使HBV失活。 但应指出，HBV的感染性与HBsAg的抗原活性并非一致。如10010min或pH2.4处理6h均可使HBV失去感染性，但仍保持HBsAg的抗原活性。,1.传染源： 急性、慢性乙肝患者及HBsAg无症状携带者2.传播途径 主要是经血液或血制品、垂直传播和性传播血液、血制品传播： 通过注射、手术、采血、拔牙、内窥镜检查、预防接种、针刺、纹身、各种医疗器具、皮肤粘膜的微小损伤，共用牙刷、剃须刀均可传播乙型肝炎。 有少数HBsAg阴性、而HBV DNA阳性的血液仍可引起感染。,二.致病性与免疫性
11、,（2）母婴传播 主要是在围产期，分娩时新生儿经产道接触或吸吞入 含HBV的母血、羊水、或分泌物所致，少数可由于宫内感 染(10%)，也可通过母乳、体液或密切接触而传播。（3）性传播及密切接触传播 精液和阴道分泌物中检出HBV，尤其男性同性恋可传播HBV。因此，在西方国家将乙肝列为性传播疾病(STD)之一。,乙型肝炎的临床表现呈多样性，可表现为无症状病毒携带者、急性肝炎、慢性肝炎及重症肝炎等。 HBV的致病机制，除了HBV对肝细胞直接损害外，主要是通过宿主的免疫应答引起肝细胞的免疫病理损伤。 细胞介导的免疫病理损伤 体液免疫所致的免疫损伤 自身免疫所致的损伤 免疫耐受,3.致病与免疫机制,细胞
12、介导的免疫病理损伤 CTL是彻底清除乙肝病毒的最重要环节 第一： CTL的直接杀伤作用 第二：特异性T细胞产生和分泌多种细胞因子 第三： CTL诱导肝细胞凋亡 CTL清除病毒的同时导致肝细胞损伤，过度的细胞免 疫导致重症肝炎；若细胞免疫功能低下就不能清除 病毒，形成慢性肝炎。,体液免疫所致的免疫损伤抗HBs：中和体液中HBV，使其失去感染性抗-PreS1和抗-PreS2：封闭肝细胞表面的受体，阻止病毒吸附于肝细胞。抗HBs与HBsAg结合形成免疫复合物，沉积于肾小球基底膜、关节滑液囊，引起型超敏反应，伴有关节炎，肾小球肾炎。若沉积在肝内引起肝毛细管栓塞，导致急性肝坏死，表现为重症肝炎。,自身免
13、疫所致的损伤 肝细胞表面表达病毒特异性抗原 肝细胞表面自身抗原发生改变，诱导机体产生 自身抗体免疫耐受 导致病毒持续感染的重要原因综上，免疫效应有双重性,HBV感染与原发性肝癌的发生有密切关系，其依据是：经流行病学调查表明，乙型肝炎患者及HBsAg携带者的原发性肝癌发生率明显高于未感染人群（危险性高217倍）；用与HBV分子生物学相似的土拨鼠肝炎病毒 (WHV) 可诱发土拨鼠原发性肝癌。而未感染鼠则无一只发生肝癌；用HBVDNA探针与肝癌组织进行Southern 印迹核酸杂交时，获得阳性结果，说明肝癌细胞染色体上整合有HBVDNA。,4.HBV与原发性肝癌,三.微生物学检查,1.乙型肝炎抗原、
14、抗体检测 HBcAg临床上不易检测到，所以检测“两对半”两对半 大三阳（传染性强） 小三阳HBsAg + +抗-HBs HBeAg +抗-HBe +抗-HBc IgM +抗-HBc IgG +,2.血清HBV DNA检测 核酸杂交法、PCR法。3.血清DNA多聚酶检测。,采取切断传播途径为主的综合性措施： 对乙肝患者及携带者的血液、分泌物和用具等要严格消毒灭菌； 严格筛选献血员，防止血液传播； 提倡使用一次性注射器及输液器； 凡手术操作，使用接触过血液的医疗器械等也必须严格消毒，要防止病人与医务人员间的相互传播； 对高危人群要进行特异性预防。,四.防治原则,接种乙型肝炎疫苗是最有效的预防措施。
15、 乙型肝炎疫苗是纯化的HBsAg，不含HBV DNA，具有良好免疫原性，而无感染性。 第一代：HBsAg血源疫苗 第二代：HBV基因重组疫苗 第三代：HBsAg多肽疫苗或HBV DNA疫苗， 均在研究之中。,主动免疫,被动免疫,乙肝免疫球蛋白（HBIg）：由含有高效价抗HBs人血清提纯而成，可用于紧急预防。主要用于以下情况： 医务人员或皮肤损伤被乙肝患者血液污染伤口者； 母亲为HBsAg、HBeAg阳性的新生儿； 发现误用HBsAg阳性的血液或血制品者； HBsAg、HBeAg阳性者的性伴侣。,目前治疗乙型肝炎尚无特效药物和方法， 干扰素有一定效果， 据报道某些核苷类似物如无环鸟苷，多聚酶抑制
16、剂及某些逆转录酶抑制剂（如拉米夫定）对HBV有效，如与免疫调节药物并用治疗乙型肝炎效果会更好。,丙型肝炎病毒（HCV）引起丙型肝炎 HCV主要经血或血制品传播，目前占输血后肝炎的80%90%。 在我国丙型肝炎流行率为2.1%。 其临床和流行病学特点类似乙型肝炎，但症状较轻，演变为慢性者多见，部分患者可发展为肝硬化或肝癌。,第三节 丙型肝炎病毒,HCV属于黄病毒科丙型肝炎病毒属。其生物学性状及基因结构与黄病毒相似。 HCV呈球形，其直径约为30nm60nm，外有脂蛋白包膜。包膜蛋白抗原性变异，不被抗体识别，病毒持续存在，易发展成慢性。 目前对HCV尚不能通过血清分型，而根据基因序列同源性及亲缘关
17、系分析可将世界各地分离到的毒株分为型6个基因型，每个型又可分为亚型 (a、b、c表示)。欧美流行株多为型，而亚洲和我国流行的多为型。,一.生物学性状,至今HCV的细胞培养尚未成功。 黑猩猩是HCV唯一易感动物。 HCV对氯仿、乙醚等有机溶剂敏感，紫外线照射、1005min、20%次氯酸、福尔马林 (11000)均可使HCV失活。,HCV主要通过输血或血制品、注射、性交和母婴传播。潜伏期为226w，平均7.4w，但由输血或血制品引起的丙型肝炎潜伏期较短，大多数在输血后512w发病。大多数患者不出现症状或症状较轻，多为无黄疸型，40%-50%患者演变为慢性肝炎，进而发展为肝硬变，甚至原发性肝癌。关
18、于HCV感染的慢性化机制，目前认为HCV并不直接引起肝细胞损害，而主要是通过免疫病理损伤和细胞凋亡导致肝细胞破坏。,二.致病性和免疫性,HCV感染后免疫：抗-HCV IgM：出现较早，持续时间短；抗-HCV IgG：出现较迟。这些抗体在抗HCV感染中有何实际意义，是否具有保护作用，目前尚不十分清楚。,1.HCV抗体的检测 通过ELISA、放射免疫法检测抗-HCV IgG或IgM。 若抗-HCV IgM阳性时可对HCV感染进行早期诊断。2.HCV RNA检测 多采用RT-PCR扩增患者血清后，检测HCV RNA。 该法敏感性和特异性好，可以提高HCV RNA检出 率，供诊断时做参考。,三.微生物
19、学检查法,预防主要是检测抗-HCV或HCV RNA筛选献血员, 降低输血后丙型肝炎的发病率。 其他预防措施同HBV。 免疫球蛋白有无预防作用尚无定论。 目前还无特异性防治对策，一般治疗原则与乙型 肝炎相同。,四.防治原则,丁型肝炎病毒（hepatitis D virus，HDV），是丁型肝炎的病原体。 通过黑猩猩实验感染证明它是一种缺陷病毒，必须在HBV或其它嗜肝DNA病毒辅助下才能复制，因此其致病必须同时有HBV感染，病情较单纯感染HBV的患者严重。,第四节 丁型肝炎病毒,HDV为直径35nm37nm的球形颗粒，核心含有环状-ssRNA和HDAg (抗原)。HDV表面有包膜，包膜蛋白由HBV
20、编码，主要含有HBsAg。 HDV不能独立复制，须在HBV或其他嗜肝DNA病毒辅助下才能增殖。 HDV RNA可编码 HDAg，刺激机体产生抗-HD。 HDV仅有一血清型，敏感动物是黑猩猩、土拨鼠和北京鸭等。,一.生物学性状,传播方式： 与HBV基本相同，主要经输血或注射传播。与HBV相比， HDV母婴垂直传播少见，而性传播相对重要。其感染有两种形式： 联合感染 (coinfection)：与HBV同时感染； 重叠感染 (superinfection)： 在慢性乙型肝炎或HBsAg携带者的基础上再感染HDV。HDV致病作用： 主要是病毒对肝细胞的直接损伤，而机体免疫应答对丁型肝炎发病无明显影响
21、。,二.致病性和免疫性,HDV感染后产生抗-HD IgM，抗-HD IgG。 丁型肝炎发展为慢性时，抗-HD IgM和IgG常呈持续高效价，可做为慢性丁型肝炎诊断指标。 抗-HD不是中和抗体，不能清除病毒，其作用还有待研究。,免 疫,目前尚无特效药物，据报道用重组-IFN或- IFN治疗丁型肝炎，可抑制病毒复制，且可改善临床症状。 预防原则与乙型肝炎相同，主要为严格筛选献血员和血制品，防止注射或其它操作的医源性传染，开展卫生宣传教育，避免性传播。,三.防治原则,1989年在美国夏威夷召开的国际肝癌会上，将肠道传播的非甲非乙型肝炎病毒正式命名为戊型肝炎病毒（hepatitis E virus,
22、HEV），是戊型肝炎的病原体。 戊型肝炎主要经粪口途径传播常引起大流行，其临床和流行病学特点类似甲型肝炎。,第五节 戊型肝炎病毒,HEV呈球形，无包膜，表面呈现锯齿状，类似杯状病毒。到目前为止，世界各地分离到的病毒只有一个血清型。HEV直径2738nm，20面体立体对称，核酸为线形+ssRNA， 易感染动物是猕猴，也可感染非洲绿猴、恒河猴、猫猴和黑猩猩等灵长类动物，口服或静注含有HEV病原材料均可使之感染。,一.生物学性状,主要通过粪-口途径传播，饮水被病毒污染可造成水源性暴发流行，也可通过密切接触、食物污染等方式传播。 患者多见于2040岁成年人，潜伏期为29w，多数患者于病后6w即好转或痊
23、愈。 少数患者可表现为重症肝炎，甚至可导致死亡。 孕妇感染时，发病率高，病情严重，常发生流产或死产。 HEV致病机制尚不明了，可能是病毒本身作用及机体免疫应答造成肝细胞损伤。 病后有一定免疫力。,二.致病性和免疫性,原则上与甲型肝炎相同。主要措施是保护水源，防止被粪便污染，保证安全用水。在流行地区广泛宣传不喝生水，改善环境卫生和个人卫生，降低新患发病率。 免疫球蛋白预防无效。 本病治疗原则是早期发现，早期治疗。合并重症肝炎时按抢救暴发性肝功能衰竭的原则处理。,三.防治原则,目前，除公认的甲、乙、丙、丁和戊型肝炎外，尚存在可经肠道外传播而引起的急、慢性肝炎，统称为非甲戊型肝炎。其中研究较多的是庚
24、型肝炎病毒（HGV）和输血传染性病毒（TTV）。 它们对肝脏和肝外的致病性至今尚不能确定，特别是TTV的感染未发现对人体有致病性。从其分离的来源考虑，将其统称为新近发现的肝炎相关病毒（Hepatitis-related viruses）。,第六节 新近发现的肝炎相关病毒,一.庚型肝炎病毒（HGV）,传染源： 患者或病毒携带者。灵长类动物虽可感染该病毒，但其自然感染情况及其作为传染源的意义尚不清楚。传播途径： 经血或肠道外传播。受血者、静脉毒瘾者、接触血液的医务人员等感染率高。也可经母婴传播，性传播。,致病： HGV多为持续感染。HGV常与HBV、HCV等重叠感染，但并不加重乙型和丙型肝炎的临床
25、症状和肝脏酶学的变化，有研究表明合并HGV感染的HCV感染者中，有些病人的HCV感染消失，ALT恢复正常，而HGV感染持续存在。治疗： HGV对干扰素敏感，故对HGV的治疗，特别对HCV和HGV合并感染的病例可使用干扰素(IFN)治疗。,1997年日本学者从一名输血后非甲庚型肝炎病人（T. T.）血中克隆到一个DNA片段，而且发现该DNA类似于病毒的基因组。并按病人姓氏缩写命名为TT病毒（TT virus, TTV），恰与经血传播病毒(transfusion transmitted virus,TTV)巧合。,二、输血传染性病毒（TTV）,传播途径： 主要通过输血或血制品传播，但也可通过粪-口
26、途径、唾液飞沫、精液和乳汁等多途径传播。在一些动物血清中亦发现了TTV DNA的存在，但是否作为传染源尚不清楚。感染： TTV在人群中感染率高，据报道欧美等发达国家正常献血员血清中TTV DNA检出率约33%76%，在非甲庚型肝病慢性肝炎中检出率为46。 TTV常与HCV重叠感染。TTV感染一般表现为无症状携带者，至今尚未发现TTV有引起肝炎或其他疾病的能力。因此，TTV是否有嗜肝性和致病性尚不明确，正在研究之中。,人有了知识，就会具备各种分析能力，明辨是非的能力。所以我们要勤恳读书，广泛阅读，古人说“书中自有黄金屋。”通过阅读科技书籍，我们能丰富知识，培养逻辑思维能力；通过阅读文学作品，我们能提高文学鉴赏水平，培养文学情趣；通过阅读报刊，我们能增长见识，扩大自己的知识面。有许多书籍还能培养我们的道德情操，给我们巨大的精神力量，鼓舞我们前进。,
