1、-_临床诊疗规范肾内科部分编写委员会名单主 编： 汤显湖副 主 编： 严文华 林金称编写人员： 王建雄 刘勋华 操凤 王润秀 李小生 雷向宏尹伟英 张凤霞 王岚枫王 健1肾内科常见疾病诊疗规范分目录第一节 慢性肾衰竭2第二节 慢性肾炎综合征3第三节 肾病综合症5第四节 IgA 肾病7第五节 狼疮性肾炎9第六节 高血压肾损害12第七节 糖尿病肾病13第八节 尿路感染15第九节 急性肾衰竭16第十节 尿路结石182第一节 慢性肾衰竭一、【临床表现】在CRF 的不同阶段，其临床表现也各不相同。在CRF 的代偿期和失代偿早期，病人可以无任何症状，或仅有乏力、腰酸、夜尿增多等轻度不适；少数病人可有食欲减
2、退、代谢性酸中毒及轻度贫血。CRF 中期以后，上述症状更趋明显。在尿毒症期，可出现急性心衰、严重高钾血症、消化道出血、中枢神经系统障碍等严重并发症，甚至有生命危险。(一)、水、电解质代谢紊乱 慢性肾衰时，酸碱平衡失调和各种电解质代谢紊乱相当常见。1.代谢性酸中毒2.水钠代谢紊乱：主要表现为水钠潴留，或低血容量和低钠血症。3.钾代谢紊乱：易于出现高钾血症；有时由于钾摄入不足、胃肠道丢失过多、应用排钾利尿剂等因素，也可出现低钾血症。4.钙磷代谢紊乱：在肾衰的中、晚期（GFR7mg/dl）或血清Ca、P 乘积50(mg2/dl2)者，则应暂停应用钙剂， 此时可短期服用磷结合剂，待Ca、P 乘积3.5
3、g/d）；低白蛋白血症（血浆白蛋白3.5g/d）62.低白蛋白血症（血浆白蛋白1g/d 的患者，不管血压是否增高，首选ACEI 或/和ARB。要避免血压降得过低、影响脏器供血。3、如果使用最大耐受剂量的ACEI 和ARB，尿蛋白仍1g/d，宜加用糖皮质激素治疗，可给予泼尼松0.61.0mg/(kgd)，4-8 周后酌情减量，总疗程6-12 月。4、激素反应不佳或有禁忌证，可应用免疫抑制剂治疗。另外，激素和其它免疫抑制剂的应用，除了考虑尿蛋白量以外，还要考虑肾活检病理改变。明显的炎细胞浸润、系膜细胞增殖、细胞性新月体形成，是应用激素和其它免疫抑制剂的适应症。5、大量蛋白尿的治疗对于临床表现为大量
4、蛋白尿，病理表现为肾小球系膜细胞增殖、球囊粘连、间质炎细胞浸润明显的IgA 肾病患者，需要肾上腺皮质激素和其它免疫抑制剂、ACEI、ARB 以及抗血小板聚集、抗凝、促纤溶的综合治疗。对于临床表现为肾病综合征、病理表现为轻微病变或微小病变的IgA 肾病患者，按微小病变肾病综合征处理。6、高血压的治疗对于IgA 肾病合并高血压的病人，排除肾动脉狭窄和严重肾功能衰竭后，首选ACEI 或/和ARB。如果降压效果不好，可以加用长效的钙离子拮抗剂、利尿剂和、受体阻滞剂。7、肾功能急剧恶化的治疗对于IgA 肾病合并肾功能急剧恶化的病人，宜首先明确肾功能不全的原因，针对原因进行治疗。合并脱水、感染、肾毒性药物
5、所致的，补充容量、抗感染、9停用可疑药物。合并恶性高血压的，积极控制血压。对于临床表现明显血尿、蛋白尿、肾功能急剧恶化，病理表现为明显的肾小球系膜细胞增殖、毛细血管袢坏死、细胞或纤维细胞新月体形成、弥漫性间质炎细胞浸润的IgA肾病患者，在没有严重感染、活动性消化道溃疡出血等禁忌证的前提下，可给予甲泼尼龙冲击治疗，即静脉滴入甲泼尼龙0.5-1.0g/d，连续3 日。随后给与常规剂量的肾上腺皮质激素和其他免疫抑制剂治疗。同时根据血压和肾功能的改变，给予降压治疗和抗血小板聚集、抗凝、促纤溶治疗。8、终末期 IgA 肾病的治疗对于肾脏已缩小、绝大多数肾小球已球性硬化、血肌酐442mol/L 的IgA
6、肾病患者，给予慢性肾衰一体化治疗，做好肾脏替代治疗前的准备。重点是低蛋白饮食减轻肾脏的负担，同时给予足够的热卡和适当的必需氨基酸；尽可能将血压控制在130/80mmHg 以内；纠正贫血和代谢性酸中毒、钙磷代谢紊乱，防治继发性甲状旁腺功能亢进。第五节 狼疮性肾炎一、【临床表现】SLE 多见于生育期女性，男女比例为179.5。SLE 是全身性疾病，在肾脏受累的同时，常常伴有肾外其他脏器的损害，病程常常迁延。（一）、肾脏表现LN 的临床表现差异很大，可为无症状蛋白尿和/或血尿、高血压，也可表现为肾病综合征、急性肾炎综合征或急进性肾炎综合征等。少数患者还出现肾小管功能障碍，表现为肾小管性酸中毒、钾代谢
7、紊乱。15%50% 的LN 患者存在高血压，伴有肾功能损伤，严重者表现为少尿、高血压、肾功能进行性减退。（二）、肾外表现1.全身症状：活动期患者多有全身症状，包括发热、全身不适、乏力、纳差和消瘦；2.皮肤与黏膜：面部蝶形红斑、盘状红斑、口腔溃疡、光敏感、脱发、雷诺现象、网状青斑、肢端血管炎等；3.肌肉关节：肌痛、肌无力、肌炎、关节炎、关节痛等；4.浆膜炎：胸膜炎、心包炎；5.血液系统：溶血性贫血、白细胞和/或血小板减少，淋巴结炎；6.神经系统：持续性偏头痛、性格改变、认知障碍、舞蹈病、神经麻痹、脑血管意外、昏迷、癫痫发作等；7.其它：累及心血管（心肌损害、心律失常、心绞痛、疣状心内膜炎-Libman-Sack心内膜炎等）、肺（间质性肺炎、肺血管炎、肺动脉高压等）、消化系统（食欲减退、腹痛、腹水、肝酶升高、脾脏肿大等）；出现口干、眼干、视网膜血管炎；反复流产、血栓形成。8.辅助检查：(1).抗核抗体（ANA）是SLE 的特征性抗体，阳性率高达98%；抗dsDNA 抗体阳性率为40%90%，高滴度抗dsDNA 抗体是SLE 活动的标志；抗Sm 抗体阳性率为20%76%，对SLE诊断也具有较高特异性。(2).低补体血症，C3 和C4 同等程度下降，或C4 下降更显著；其它自身抗
