1、钠水潴留和稀释性低钠血症在心衰中的影响和处理,中国医科大学附属盛京医院白小涓,2014-8-24 长春,主要内容,一、钠水潴留在心衰中的作用 二、利尿剂的作用机制及稀释性低钠 血症在心衰中的处理,李桂源等.病理生理学.人民卫生出版社，第2版，第六章，第二节，水钠代谢紊乱：130.,血流动力学和内分泌调节机制,水电解质平衡在心衰中的作用,1)血流动力学调节机制,心脏泵功能受损,心脏排出量不足,动脉有效血容量降低,心排出量重新分布,肾脏血流灌注不足30%-80%,肾脏排钠排水减少,体内钠、水潴留和血容量增多,金惠铭等.病理生理学.人民卫生出版社，2013年第八版，第十五章，第四节，心力衰竭的发生机
2、制：207-212.,RAA：继发性醛固酮分泌增加导致远曲小管钠、水吸收增多,ADH：抗利尿激素分泌增加导致远曲小管及集合管水重吸收增多,AVP系统的影响使肾远曲小管对水的重吸收增多,儿茶酚胺及肾上腺皮质激素的影响,多因子导致近曲小管对钠的重吸收增多,内分泌调节机制,水电解质平衡在心衰中的作用,内分泌调节机制-RAA,肾脏血流流量,球旁细胞肾素分泌,肾素基质形成血管紧张素I,转化酶,具有强烈活性血管紧张素II,醛固酮,导致远曲小管钠、水重吸收增多,心衰时肝功能受损,醛固酮肝内灭活,水电解质平衡在心衰中的作用,Greenberg A,et al:Vasopressin receptor anta
3、gonists.Kidney Int. 2006;69:2124-2130.,水电解质平衡在心衰中的作用,内分泌调节机制-ADH,心脏衰竭心脏搏出量,有效循环血量，刺激肺静脉、左房及颈动脉窦压力感受器,抗利尿激素,导致远曲小管及集合管的水再吸收增多,内分泌调节机制-AVP（Arginine vasopressin),下丘脑视上核、视旁核分泌AVP,储藏于垂体后叶分泌,刺激因素,V2受体,腺苷酸环化酶合成增加环磷酸腺苷（cAMP）,激活,蛋白激酶,集合管上多种膜蛋白磷酸化,肾远曲小管对水的重吸收增多,Inomata T.Tolvaptan(vasopressin receptor antagon
4、ist).Nihon Rinsho.2011 Nov;69 Suppl 9:308-11.,水电解质平衡在心衰中的作用,Schrier RW,Abraham WT. Hormones and hemodynamics in heart failure. N Engl J Med. 1999; 341:577-85. 1999, Massachusetts Medical Society,AVP系统的影响,水电解质平衡在心衰中的作用,左心室功能下降和心输出量量下降,有效血管循环容量下降,刺激动脉压力感受器,垂体后叶AVP非渗透性释放,作用于肾脏集合管V2受体，增加自由水的重吸收,作用于V1受体，
5、增加血管阻力和后负荷),Adapted from Rosner M. Cardiovasc Drugs Ther 2009;23:307315,AVP系统的影响,心肌收缩力降低、心输出量减少、静脉压增高，当心输出量和有效血容量减少到一定程度时可刺激AVP分泌增加；,与正常人AVP分泌依赖血浆渗透压不同，CHF患者的AVP分泌是非渗透压依赖性的，甚至血浆渗透压在正常值以下，AVP分泌明显增多。,Inomata T.Tolvaptan(vasopressin receptor antagonist).Nihon Rinsho.2011 Nov;69 Suppl 9:308-11.,水电解质平衡在心
6、衰中的作用,内分泌调节机制-其它原因,近曲小管钠的重吸收,低钠血症和水肿,多因子,正在研究中,肾小管钠负荷明显降低影响远曲小管游离水排泄,钠潴留并发水潴留,水电解质平衡在心衰中的作用,内分泌调节机制-其他原因,儿茶酚胺,组织氧消耗量肝、肾血流量,肾素、抗利尿激素,钠、水潴留,目前认为糖皮质激素有拮抗抗利尿激素的作用，使远曲小管再吸收水分减少。,主要内容,一、钠水潴留在心衰中的作用 二、利尿剂的作用机制及稀释性低钠 血症在心衰中的处理,心力衰竭常用利尿剂,中华心血管杂志2014年2月第42卷第2期 Chin J Cardiol，February2014,中国心力衰竭诊断和治疗指南2014,利尿剂
7、作用部位,药理学（八年制），人民卫生出版社，杨世杰等.,a.髓袢利尿剂,强效:速尿、布美他尼及特苏尼;抑制肾小管髓袢壁段对氯 化钠的主动重吸收;强力排钠、氯及钾.,b.噻嗪类利尿剂,中效:抑制远曲小管前段和近曲小管对氯化钠重吸收,增加远曲小管和集合管钠-钾交换,钾分泌.,c.保钾利尿剂为醛固酮的竞争抑制剂,作用于远曲小管和集合管的皮质段,阻断钠-钾钠-氢交换.,利尿剂作用机制,利尿剂的作用机制,抑制肾小管特定部位对钠氯的重吸收,增加尿量和钠的排泄,减轻心力衰竭时钠水潴留,减少静脉回流,降低心脏的前负荷,Krum H,Driscoll A.Management of heart failure.
8、Med J Aust.2013 Sep 2;199(5):334-339.,1.用药方法：根据指南建议，除NYHAI级外，其余等级心功能不全者均需要利尿剂治疗，可有效清除体内多余水分，缓解临床症状，而且越早用利尿剂，临床效果越好利尿剂一般从小剂量开始应用，逐渐加量，直至尿量增加。噻嗪类利尿剂适用于轻-中度伴肾功能正常的心衰患者，对于NYHAIII级以上的心衰患者或心衰伴肾小球滤过率30ml/min时，不宜应用噻嗪类利尿剂，而应选用髓袢利尿剂在利尿剂治疗过程中，要适当限制钠盐摄入量（钠摄入量6g/d）,利尿剂应用与水电解质代谢紊乱,心力衰竭时利尿剂应用注意事项,Yancy CW,Jessup M
9、,et al. 2013ACCF/AHAguidelinefor the management of heart failure: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on practice guidelines.Circulation.2013 Oct 15; 128(16):e 240-319.,2.联合用药：与ACEI（或ARB）联合应用，可有较好协同作用对于NYHAIII级以上心力衰竭患者，髓袢利尿剂基础上加用小剂量螺内酯，以拮抗醛
10、固酮作用，可有效防止或逆转心肌纤维化及心脏重塑，降低其心血管事件发生率和死亡率由于醛固酮受体拮抗剂可致血钾升高，对钾5mmol/L,或肌酐清除率30ml/min时应禁用醛固酮受体拮抗剂。,利尿剂应用与水电解质代谢紊乱,心力衰竭时利尿剂应用注意事项,McMurray JJ, Adamopoulos S, Anker SD,et al. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012. European Heart Journal.2012,33, 17871847.,3.
11、监测体重每日检测体重变化，这是最可靠监测利尿剂效果、以利及时调整利尿剂剂量的指标4.识别难治性心衰在充分合理心力衰竭药物治疗情况下，症状不缓解或恶化，称为难治性心力衰竭。常见稀释性低钠血症.利尿剂效果差的原因之一，主要为NYHAIII级以上，长期大量应用利尿剂，严格限制钠盐摄入，未限制水的摄入，导致水潴留大于钠潴留。,利尿剂应用与水电解质代谢紊乱,心力衰竭时利尿剂应用注意事项,临床上代表拖伐普坦，其问世是伴有低钠血症的心力衰竭的最重大进展。可抑制AVP的过量分泌，在不改变钠、钾排泄的情况下产生利尿作用，维持钠和其他电解质的浓度，被称为排水利尿剂。该药增加液体丢失，降低尿渗透压，不激活RAAS，
12、因此不引起低渗性低钠血症或血压升高,利尿剂应用,d.AVP受体拮抗药,Inomata T.Tolvaptan(vasopressin receptor antagonist).Nihon Rinsho.2011 Nov;69 Suppl 9:308-11.,主要内容,一、水、电解质平衡在心衰中的作用二、水、电解质紊乱在心衰中的处理 （1）利尿剂的作用机制 （2）临床表现和处理,病例一,患者，男，郭某某，87岁，体重67kg，体重指数22.3kg/m2 2010年以“反复活动后胸闷、气短4余年， 双下肢浮肿，时有腹胀，尿少 加重一周”为主诉入院，入院诊断：冠心病、心房纤颤 人工起搏器植入术后 慢
13、性心功能不全级治疗过程:1、利尿剂（呋塞米、螺内酯各20mg日一次口服）2、安博维 150mg qd3、倍他乐克 12.5mg bid4、拜瑞妥 10mg qd,赵东 白小涓 中国医科大学附属盛京医院联盟医院 辽宁省金秋医院 2013, 待发表,病例二,患者，李某某，男，96岁。2013年5月以活动后胸闷、气短1年余，加重1周入院,既往曾诊断冠心病，慢性心功能不全,心功能级,近半年进食差,每天进食不足一两，在家中经常出现软弱乏力、恶心呕吐、头疼嗜睡，且周身轻度浮肿。入院后诊断： 冠心病、慢性心功能不全 心功能级 低蛋白血症 低钠血症、低钾血症治疗过程：抗心衰，补充蛋白，纠正离子紊乱,一周后，双
14、下肢水肿减轻，离子Na135mmol/L，尿量维持2500 左右，两周后，双下肢浮肿基本消失，复查Na141mmol/L，心衰症状明显好转。,赵东 白小涓 中国医科大学附属盛京医院联盟医院 辽宁省金秋医院 2013,待发表,低钠血症:血钠 135mmol/L为低钠血症， 121-134mmol/L为轻、中度， 120mmol/L为重度低钠血症缺钠性低钠血症，临床可有嗜睡，恶心，呕吐，脉压低小，出现体位性低血压，重症可表现为休克。稀释性低钠血症，临床可表现为恶心、表情淡漠、嗜睡、腱反射减弱或消失等症状，严重者可出现昏迷、休克。血清钠水平只是轻度下降，除有易疲劳、无力、水肿外，其他缺钠相关症状不明
15、显。,临床表现和处理,1.低钠血症的临床表现,25,低钠血症的分类,稀释性低钠血症1身体总的钠量正常或增加身体总的水份增加,高容量性1(水肿)心力衰竭肝硬化肾病综合症,等容量性1(无水肿)SIADH甲状腺功能低下继发性肾上腺功能不全,缺钠性低钠血症2低容量性 钠丢失 全身水分减少,腹泻 呕吐 烧伤 创伤,胰腺炎利尿剂使用过度肾脏盐耗损盐皮质激素,Douglas I. Cleve Clin J Med. 2006;73(suppl 3):S4-S12. Kumar S, Berl T. Lancet. 1998;352(9123):220-228.,治疗原则：开始纠正低钠血症可快一些，但纠正后治
16、疗要缓，低钠血症纠正过快可引起神经细胞脱髓鞘病变；引起神经系统症状者（如脑水肿），治疗要积极。反之，根据病情调整治疗；低钠血症急性形成者治疗要稍快，而低钠血症是慢性形成者治疗要稍慢；每日血清钠浓度增加不超过8mmol/L。,临床表现和处理,1.低钠血症的治疗,Filipatos TD，Elisaf MS. Hyponatremia in patients with heart failure.World J Cardiol.2013 Sep 26;5(9):317-328.,限制液体摄入量(液体摄入限制在1000ml以内）输入高渗或等渗氯化钠注射液（精确计算并严密监测输注白蛋白（增加胶体渗透压
17、，但增加心脏负荷）口服ACEIAV2受体拮抗剂的应用醛固酮拮抗药,临床表现和处理,1.低钠血症的治疗,Schrier RW, Gross P, Gheorghiade M, et al Tolvaptan, a selective oral vasop ressin V2-ecep for antagonist for hyponatremia. N Engl J Med, 2006,355(20):2099-2112.,Somberg JC, Molnar J. The pharmacologic treatment of heart failure. Am J Ther, 2004, 11
18、: 480-488.,28,不同病因血钠与基线相比的平均变化值,苏麦卡 (托伐普坦) (n=213),安慰剂 (n=203),与基线相比的平均变化值 (mEq/L),第4天,第30天,*,*,*,*,*,*,Data on file: Protocols 156-02-235 and 156-03-238; Pooled.,SALT-1 and SALT-2联合分析; 基础血清Na+ 135 mEq/L,*P.0001 for Samsca (tolvaptan) vs placebo, based on Cochran-Mantel-Haenszel (CMH) test.,SIADH:抗利尿激素分泌异常综合征,29,与安慰剂相差%,*,*,*,*,* p0.05 与安慰剂相比; *p0.001安慰剂相比,Costello-Boerrigter et al, AJP 2005,苏麦卡对肾功能的影响,小结,钠、水潴留是心力衰竭的本质RAA激活，使水、钠潴留，AVP激活使水潴留，最终形成难治性终末心衰稀释性低钠血症是难治性心衰的重要表现正确判断水电解质紊乱和合理使用利尿剂，对临床心力衰竭的处理十分重要,谢谢,
