1、颅脑外伤的CT、MRI诊断,华中科技大学同济医学院附属同济医院周义成,颅脑外伤（head injury of skull and brain）,概述：,颅脑外伤（Craniocerebral trauma）是一种常见的外伤，占全身各部分损伤总数的20左右，死亡率居首位。 早期诊断、有效治疗可立即挽救患者生命。影像学检查对颅脑损伤的诊断清楚明了，对有效提高患者的生存率，降低致残率意义重大，在平片、DSA、CT、MRI等技术中，因CT具有普及性高、成像快等特点，应为首选。,颅脑外伤分类,一、原发性损伤头皮血肿与撕裂伤骨膜下血肿颅骨骨折脑挫伤(Brain contusions)颅内出血(intrac
2、ranio-hemorrhage)(六）血管损伤七）外伤性脑积水,颅脑外伤分类,（八）颅内异物二、继发性损伤（一）脑疝（二）脑梗塞（三）弥漫性脑水肿（四）缺氧损伤（五）后遗改变,颅脑解剖,一、原发性损伤头皮血肿与撕裂伤 头部外伤一般均有头皮血肿及头皮肿胀，或头皮裂伤，撕脱伤等，一般肉眼可以诊断，CT、MR检查均可见局部头皮肿胀、出血。撕脱伤往往在急救时可能已缝合止血。,骨膜下血肿 成人较少见，多见于新生儿产伤后，头部局部出现硬块，为骨膜下出血后很快出现局部肌化，骨化形成。,X线：外板处出现月牙形高密度灶内可见骨小梁， 外为皮骨质。,CT：颅骨外板见月牙形高密度，边清 月牙影内可见骨小梁 及低密
3、度区,颅骨骨折线形骨折 X线+CT：骨折线僵硬，边缘锐利，无硬化边与颅缝走行不一致，可穿越颅缝，涉及颅底可并存颅内血肿可并存CSF漏,凹陷性骨折 颅骨局限性凹入颅内，内外板，当大于1cm时，需行手术CT+MR内外板见骨折线，骨窗内外板凹入颅内（骨窗）可同时伴有局部脑挫伤颅内血肿,颅缝分离 往往出现在颅缝闭合前，在儿童、年轻人中常见 颅缝宽3mm，其正常（12mm） 两侧颅缝不对称，相差大于1mm 可伴颅内出血,生长性骨折 发生在儿童时期线形骨折，由于硬膜撕裂，并突于骨折线之间，影响骨折线愈合，随着年龄增长，骨缺损增大，使软脑膜突于此骨缺口。 CT+MR： 骨缺损呈梭形 边缘有硬化 软脑膜或脑组
4、织向缺损处突出,爆裂骨折（blowout）多发生在眼眶内壁眼眶内壁凹陷筛板骨折筛窦内积液眼肌疝入眼肌增粗眼球偶有凹陷,颅底骨折（面N管，视N管，听小骨等） 面N管骨折骨折线穿过面N管 视N管骨折视N管变形骨折线穿过视N管骨折片移位 听小骨骨折乳突骨折听小骨链不连续,并发症 颅内积气 可出现硬膜外，硬膜下，蛛网膜下腔，脑室内积气。 CT+MR CT相当的腔内或脑内出现气体 有颅脑开放性骨折 有穿通伤 有窦腔骨折 或为术后改变,感染可出各种类型的感染脑脓肿、脑膜炎室管膜炎等,CSF漏 常见有脑脊液鼻漏，脑脊液耳漏 往往伴有骨折，如前颅窝底筛板、蝶窦处骨 折、乳突岩骨骨折、等。 CT+MR冠扫：薄层
5、骨窗，必要时注射非离子造影剂筛板、蝶窦骨壁骨折窦腔内有液气平天盖及乳突窦骨折，鼓膜撕裂, 外伤性脑膨出 局部颅骨缺损 脑组织缺损处膨出。, 外伤性脑积水（后述）,脑挫伤(Brain contusions) 原发性轴索损伤（Primary neuronal injury） 弥漫性轴索损伤（Diffuse axon injury，DAI） 此为脑外伤中导致死亡的最重要的因素 往往由严重的闭合性脑外伤所致 在发病时有典型昏迷，往往由剪切伤所致（突然加速， 减速，旋转）病理：微小轴索泡（microscopic bulbs）或回缩球（retraction balls）部位：灰白质交界面 胼胝体 上部脑干
6、背外侧,CT+MR：开始CT可正常20%50%有异常 脑干、灰白质交界处点状小出血灶，脑肿胀复查时上述改变更明显MR T1改变不明显 T2多灶性高信号灶（灰白质交界处）如出血明显 T1有出血的信号改变 T2年余后，有灶状低信号改变脑萎缩,脑皮质挫伤 在脑外伤中多见，外伤机理同前脑皮质表浅部针尖大，线状出血。 部位：脑回硬膜嵴，骨嵴处多见颞极，脑下表面，侧颞皮质额极，脑回顶叶凸面。,C T+MR 开始CT可为阴性 早期斑片状低密度灶+小高密度出血灶 2448小时上述改变最明显 迟发出血灶，灶周有水肿，脑回肿胀 随着时间推移低密度灶+水肿 +C病灶处可强化,脑干挫伤 剪切伤 脑干背外处撞击小脑幕切
7、迹,脑干挫伤 剪切伤 脑干背外处撞击小脑幕切迹,CT+MR 通常为正常 小点状出血，位于导水管周围 深部灰质核团,弥漫性脑肿胀 原因不明，是细胞内或细胞外通常出现在外伤后，多可能定轴索损伤较轻的一型，或其早期,CT+MR脑室缩小，或部分消失脑沟裂小，消失脑白质，灰质密度低,颅内出血(intracranio-hemorrhage)硬膜外血肿 是指外伤后聚集于硬膜外腔的血肿 多伴有骨折和硬膜A撕裂 病理：头颅直接损伤，骨折，脑膜血管破裂，血液流至颅骨内板与硬膜之间，7080%颞骨、颅骨骨折脑膜中A破裂，由于硬膜与颅骨粘连紧密，出血局限，呈梭形,CT颅骨内板下梭形高密度区，极少为半月形，边界锐利，密
8、度均血肿范围一般不超过颅缝颅骨骨折占位效应，中线结构移位继发改变：脑疝，脑梗塞，脑水肿，脑积水,MR 形态改变与CT相似，边锐利 急性期T1 血肿呈等信号， 但见脑回移位，并见硬膜 T2-低信号灶 （3）亚急性期-T1、T2均呈高信号灶,脑出血 T1WI T2WI 灶周水肿急性颅内出血 等信号 等、或低 无恶急性内出血 高信号 高、或低 有（高）慢性 高 高与水肿之间见低信 号条，灶周低信号环,硬膜下血肿（SDH） SDH发生于硬脑膜与蛛网膜之间，常见。 根据血肿形成的时间和临床表现可分为急性、 亚急性和慢性SDH。 病理：急性3d发生，皮质撕裂，挫伤，所至的动脉和静脉破裂，由于蛛网膜无张力，
9、血肿范围较广，多呈新月形亚急性 4d2w，出血来源同急性，但出血较慢慢性硬膜下血肿，2w，只有轻微外伤，或无外伤史，血肿周边形成纤维膜，血肿液化囊腔，血肿体积大，可呈双凸状,CT表现,急性： 颅骨内板下月牙形高密度 少数血肿内有CSF进入低密度 血肿大，范围可广，可越过颅缝 急性血肿常伴有脑挫伤，V窦撕裂 占位效应明显，两侧都有血肿或 颅底血肿时，占位效应可不明显， 需加冠扫,亚急性： 新月形，月牙形 等密度或稍高密度，混杂密度 灰质内移，脑沟消失，脑室闭塞，移位 可出现液平 两侧等密度SDH，可无中线移位， 看脑回移位，必要时加增强，或调窗位,慢性： 慢性SDH血肿的形态和密度随时间而异 1
10、月：混杂密度，上方可见液平，下方为高密度月牙形 12月：血肿可呈梭形，低密度，脑回移位，占位较轻 2月：低密度，CSF密度 月牙形直到消失,急性硬膜下血肿 颅骨内板下新月形，薄层均匀高密度区,亚急性硬膜下血肿 颅骨内板下新月形， 高、低、等、混杂密度影,慢性硬膜下血肿 颅骨内板下新月表，或梭形，混杂密度或低密度影,MR表现：,硬膜下血肿的信号改变，随期岭而异，与脑内，EDH相仿 急性：完整的RBC中全有去氧血红蛋白T2缩短 T2低信号区 T1血肿信号与脑实质相仿，等信号 占位效应 亚急性：去氧血红蛋白高铁血红蛋白+溶血形成T1缩短高信号形成T2缩短高信号（此在CT上为待密度） 慢性：早期慢性S
11、DH同亚急性信号改变中晚期高铁血红蛋白继续氧化变化血红素T1信号仍高于脑脊液T2高信号,脑内血肿脑内血肿是指脑实质内出血呈大30ml以上。血肿多由脑挫伤出血或动、静脉破裂所致。病理：常见于额叶、颞叶、顶枕叶，绝大多数可被CT发现，但9%的病人为迟发血肿，往往见于受伤后4872h内,CT表现,急性：脑内圆形或不规则形均高密度占位，CT值5080Hu，灶周有低密度水肿带有占位效应脑疝，梗塞等血肿破入周围间隙中铸型积血骨折+脑挫伤+SHA急性血肿,亚急+慢性小血肿吸收快低密度（24w）周边吸收溶冰状或溶血状24周血肿等4周血肿，低密度，甚干为囊腔，与脑室相通者穿通畸形+C时，可出现靶征中心仍为未吸收
12、出血，周边有包膜形成强化形成囊肿，包膜内血管减少不强化，外伤后迟发血肿：48h内CT为阴性，迟发血肿预后差，因此在外伤后CT为阴性者，应严密观察，并随访CT,急、慢性脑内血肿 脑内圆形、类圆形或不规则形 均匀高密度区边清，灶周可有 水肿，有占位效应慢性期，血 肿不吸收，水肿、软化灶或囊 性病灶,MRI表现：,外伤性脑内血肿与高血压脑出血改变一样急早性期：占位效应 水肿高信号 T1、T2等信号急性期：同急早期，但T2信号降低，水肿信号极高亚急性期：T1高信号，中心可为等 T2高信号慢性：T1高信号 T2高信号+低信号边缘，水肿带消失,脑出血 T1WI T2WI 灶周水肿急性颅内出血 等信号 等、
13、或低 无恶急性内出血 高信号 高、或低 有（高）慢性 高 高与水肿之间见低信 号条，灶周低信号环,混合性血肿指外伤后，颅内形成两种以上的血肿 硬膜下+脑内 硬膜外+硬膜下 硬膜外+脑血 或三种并存,脑室内出血,脑室内积血可源自周围的出血破入脑室内或室管膜出血破入脑室内或脉络丛出血所致,CT：脑室内呈铸形高密度区，呈铸型可呈出血仅存在两侧枕角，或四脑室内，三脑室后部合并脑积水室管膜下出血,蛛网膜下腔出血 脑沟，脑池出现 铸型高密度影脑 室内，脑池出现 铸型高密度影,(2)沿室管膜出现点条状出血灶,CT：沿室管膜出现点状稍高密度室管膜上线带状高密度,蛛网膜下腔出血（SAH）各种原因可引起SAH，外
14、伤及常见原因,CT：脑沟、脑池内见线条状高密度 影，呈铸型合并脑挫伤，脑出血合并脑肿胀可出现脑积水,脉膜丛出血 较为少见，为脉膜丛挫伤所致 或为脉膜丛有血管畸形， 轻微损伤后可出血,CT：脑室内积血脉络丛上呈高密度,(六）外伤性血管损伤,外伤性动静脉瘘往往由于穿通伤所致，常见有海绵窦，岩上窦，动静脉瘘颈内A静脉，颈外动脉静脉窦漏等海绵窦A-V漏,CT：海绵窦扩大，密度增高眼上V扩大，增粗眼球突出增强，动脉期血管窦，眼上V显影与颈动脉密度一致偷漏征头脑、中、前A不显影CTA、MRA、DSA可见颈内A海绵窦 眼上V显影,外伤性血管损伤 在闭合性脑外伤时，可出现血管断裂，撕裂，夹层，假性动脉瘤，动静
15、脉血栓，静脉，静脉窦破裂出血，血栓等。,1动静脉瘘 往往由穿通伤所致，常见有海绵窦，岩上窦，动静脉瘘颈内A-静脉，颈外动脉-静脉窦瘘等海绵窦A-V瘘CT：海绵窦扩大，密度增高眼上V扩大，增粗眼球突出增强，动脉期血管窦，眼上V显影与颈动脉密度一致,偷漏征.大头脑中、前A不显影CTA、MRA、DSA可见颈内A-海绵窦瘘 眼上V显影，增粗。,2外伤性夹层动脉瘤CT：颈动脉出现2种密度可出现小月牙形稍高密度供血区脑梗塞CTA、MRA颈动脉血管变窄夹层DSA血管狭窄，闭塞,3假性动脉瘤多为穿通伤所致出血，假性包膜形成，与血管相通CT：出血灶，边较清，无水肿。与动脉相通在增强后显影与动脉密度一致有占位效应
16、DSA、MRA、CTA 囊袋灶-与动脉相通,4脑内动脉闭塞、血栓形成CT MR：动脉血管管腔闭塞，狭小有脑梗塞CTA、MRA、DSA血管中断，闭塞,5静脉窦撕裂出血大的静脉窦撕裂出血，出血猛易造成死亡CT：在V窦附件有大片出血灶V窦密度增高占位效应,6静脉窦血栓形成外伤出血可造成V窦内血栓形成CT：V窦内密度增高V窦内密度降低， 征脑白质广泛水肿脑肿胀CTAV期 窦内见血栓MRI+MRA 窦内见血栓充盈缺损,（七）外伤性脑积水特点 急性外伤性脑积水，机理不明应急CSFA：急性外伤性脑积水可见颅骨骨折，但有头皮肿胀脑室轻中扩大积水无脑出血B：慢性外伤脑积水多有脑内、脑室内出血行脱水治疗后往往为脑
17、室流出道出血阻塞所致脑室轻到中度扩大,CT：脑室轻度扩大，可在外伤1个小时后出现可无脑外伤、出血等改变,阻塞性脑积为脑室内出血阻塞四脑室、导水管、室间孔所致，或为压迫所致，如后颅窝血肿等CT：脑室中度扩大有受压征象颅内有出血征象,(八）颅内异物多为金属穿通伤，如枪弹，各种曝炸伤等CT：颅骨有穿通性骨折颅内有高密度异物影脑有挫伤、出血等,二颅脑损伤继发改变*继发改变有时比原发脑损伤更有重要意义*继发改变大多由于颅内压增高和脑疝所致（一）脑疝脑组织、脑脊液和血管从颅腔的一个部分移位至另一部分的机械性移位。,1大脑镰下疝（Subfalcine herniation） CT+MRI：扣带回于大脑镰下越
18、过中线同侧侧脑室受压、变小，并向对侧移位 同侧额角向后、向对侧移对侧额角变大血管亦可移向对侧，严重时大脑前A（ACA） 受压、闭塞梗塞（胼周、胼缘A）,2天幕裂孔疝（Transtentorial H）2种类型，上疝，下疝1）天幕裂孔下疝 CT+MRI：颞叶的海马沟回向内后移位突过小脑幕缘中脑脚受压后移脑干向对侧移位、同侧CPA池开放扩大两侧小脑幕下疝、裂孔处为两侧下后移颞叶严重者基底池消失，中脑移位PCA受压闭塞梗塞、基底节脑干梗塞穿支闭塞导水管周围坏死，出血,2天幕裂孔上疝（Ascending transtentorial H）天幕下的外伤，出血，比幕上少见小脑蚓部，小脑半球上移小脑上池上移
19、，小第四脑室受压，前、对侧移位四叠体池受压、移位位、中脑受压，前、对侧移导水管受压，移位-脑积水,3）蝶骨大翼疝（Transalar herniation）少见，下疝：额叶向后移越过蝶骨大翼CT+MRI额叶后下移外侧裂后移大脑中A水平段后移颞叶后移上疝：CT+MRI：颞叶、侧裂、大脑中A上移，越过蝶骨嵴,4）扁桃体疝任何原因所致后颅窝增高CT+MRI 扁桃体下移，轴位CT，枕骨大孔下见三角形软组织块矢状位MRI显示最佳,5）开颅疝手术后所致,（二）脑梗塞+出血性梗塞1脑梗塞除了直接血管损伤、闭塞断裂外最常见原因是脑疝时，A、V在越过硬膜时压迫闭塞所致如ACA闭塞-钩回疝所致大脑镰下疝MCA闭塞、梗塞-上述疝大，移位明显+严重脑水肿小动脉闭塞、丘脑穿支，脉络膜A闭塞,2继发性出血穿刺血管受压，闭塞，继而发生点状出血与原发脑干损伤DDx（此在脑干背外侧）,（三）弥漫性脑水肿（Diffuse Cerebral Edema）弥漫性肿胀：明显脑水肿+颅内压增高可发生在外伤2448小时，主要是血流干增加+或增加脑的水含量易造成死亡CT+MRI脑肿胀，脑水肿密度降低脑池、脑沟消失，脑室小灰白质骨线不清脑干、小脑密度相对高些，同低氧一样单侧脑肿胀可以出现脑疝,（四）脑软化、囊变和脑萎缩,（五）软脑膜囊肿,（六）尿崩症疝，下丘缺血-梗塞引起垂体柄的横断伤，牵拉所致,谢谢！,
