1、第四章 医学伦理学的基本原则、规范及应用,本章内容,【案例1】信仰与输血,患者高某，男，45岁，因胃穿孔合并大出血，由其妻子陪同到某医院就诊。在急诊室，医生进行紧急抢救，决定给病人输血。但夫妇突然提出他们是耶和华作证派的忠实信徒，坚信如果输了别人的血，那是一种罪恶，终生乃至死后都不得安宁，坚决反对输血。尽管医生护士再三说明不输血的严重后果，但高某仍然不同意输血。此时，患者面色苍白，呼吸急促，脉搏快而弱，血压很低。此时，其妻子表示听从医生的决定，医生的决定与自己无关。而患者仍然用微弱的声音回答：“求求医生不要违背我的信仰”,思考与讨论,1.作为医生，应该强行救治病人的生命，还是尊重病人的信仰而放
2、弃输血？2.医生作出行为选择的依据是什么？,此案例涉及尊重患者自主权与治疗利益的矛盾，最佳选择是医生请其妻子动员患者接受输血治疗，医生本着救死扶伤的人道主义原则也应立即实施，但是，如说服不通，让其妻子写出拒绝输血的书面材料，医生可以尊重患者的宗教信仰。,【案例2】给哪位病人入院,案例九：有一位身患晚期肝癌、对科技事业做出突出贡献的七旬老工程师，和另一位年仅10岁、患急性甲肝的小学生，同时到一家医院就诊，要求住院治疗。但是，由于该院种种医疗条件的限制，只能收留一位病人。请问医生应该给哪一位病人开住院单?其医学伦理依据是什么?,思考与讨论,医生应该给10岁的小学生开住院单(1)从生命质量看，小学生
3、的生命质量比老工程师的生命质量高。七旬老工程师身患绝症，没有治愈希望，预期寿命短；而10岁小学生有治愈希望，能够恢复健康，预期寿命长。(2)从生命价值看，小学生的潜在社会价值比老工程师的潜在社会价值大。尽管老工程师曾为社会作出过很大的贡献，但由于身患绝症，年事已高，现已失去了继续创造社会价值的条件；如果治愈了小学生，培养其成才，将来将给社会创造很大的价值。(3)从有效地利用卫生资源来看，给老工程师投入再多的卫生资源，也无法使其康复，只会是浪费很多资源；而收治小学生，则可能收到理想的效果，是对卫生资源的有效利用。,案例三,一对农村夫妇抱着白喉病患儿来院求治，患儿因呼吸困难，医生决定马上做气管切开
4、，但患儿父母坚决不同意。这时患儿呼吸困难，面部紫绀，生命垂危。医生反复解释劝导，患儿父母拒绝手术签字，不同意气管切开。急诊医生看到患儿病情危急，毅然将患儿抱到手术室，患儿父母不顾一切追到手术室。在这关键时刻，急诊医生以特有的权威劝服了患儿父母，并实施手术。患儿得救，患儿父母给医生下跪致谢。请对此案例进行伦理分析 。,此案例涉及如何对待监护人选择权问题。一般情况下，在诊治疾病的过程中要尊重病人（或监护人）的权利，并让其自觉履行承诺手续。这不仅是伦理要求，也是法律要求。通常医生的愿望与病人（或监护人）选择是一致的，但本案例中监护人的选择给医生带来棘手的伦理难题。对此，医生的态度可能有四种： 以监护
5、人的态度为转移，一切听从监护人的意见，免得引来麻烦； 向监护人做必要的解释，摆明利害关系，最后听其自然； 医生从患儿生命利益出发，果断地替监护人作主，尽职尽责； 医生对患儿生命负责，既尊重监护人选择权，又敢于在关键时刻以患儿利益为重而采取行动。 以上四种态度各有其理由，然而从医德原则出发，第四种态度体现医德基本原则 “救死扶伤、防病治病，实行社会主义的医学人道主义；全心全意为人民健康服务”的精神，又体现了有利、不伤害、尊重等具体原则，属于最佳选择。,第一节 医学伦理学的基本原则,“医人不得恃己所长，专心经略财物 ，但作救苦之心，于冥运道中，自感多福者耳。 ”孙思邈,一、我国医学伦理学的基本原则
6、,医学伦理学原则,医学伦理学基本原则,医学伦理学应用原则,我国医学伦理学基本原则是：“防病治病，救死扶伤，实行社会主义人道主义，全心全意为人民身心健康服务。”,二、西方生命伦理学基本原则,（一）尊重与自主原则尊重原则（the principle of respect）狭义：医患双方交往时应真诚地尊重对方的人格，并强调医务人员尊重病人及其家属的独立而平等的人格与尊严。广义：既尊重病人的人格、尊严，也尊重隐私、自主权等其他利益。自主原则（the principle of autonomy）医师尊重病人的自主性，保证病人自己做主、理性地选择诊治方案的伦理原则。,遵循自主原则应处理好两个关系,病人自主
7、与医方做主紧急情况下治疗疾病与病人做主H:新建文件夹 (2)视频下载医疗新规 紧急手术医院可代签知情同意书.flv,二、西方生命伦理学基本原则,（二）不伤害原则临床诊治过程中避免病人受到不应有伤害的伦理原则，是一系列具体原则中的底线原则,诊疗中的伤害现象,有意伤害与无意伤害,可知伤害与不可知伤害,可控伤害与不可控伤害,责任伤害与无责任伤害,不伤害原则,要做到不伤害，应该：不滥施辅助检查不滥用药物不滥施手术,二、西方生命伦理学基本原则,（三）有利（行善）原则 把有利于病人健康放在第一位并切实为病人谋利益的伦理原则,二、西方生命伦理学基本原则,（四）公正与互助公正原则：在医学服务中公平、正直地对待
8、每一位病人的伦理原则。形式公正内容公正公正原则应体现在两个方面：人际交往公正资源分配公正,医疗公平（Medical Justice）：就是根据生命权的要求，按合理的或大家都能接受的道德原则给予每个人应得到的医疗服务。,医疗公平的具体应用,分配公正回报公正程序公正理想公正与现实之间有差距,（四）公正与互助,互助原则：医疗服务中互相合作、互相帮助的伦理原则。互助原则要求医务人员尊重病人、平等待患，尊重同事、团结协作。,三、医学伦理学的应用原则,（一）知情同意原则（二）医疗最优化原则（三）医疗保密原则（四）生命价值原则,（一）知情同意原则1.概念患者有权知晓自己的病情，并对医务人员采取的诊治措施有是
9、否同意的权利。,2.知情同意的主体,（1）主要是患者或患者的法定代理人、监护人以及患者家属。（2）未成年人的监护人依次为父母；祖父母、外祖父母；兄、姐；关系密切的其他亲属、朋友；居民或村民委员会等。（3）精神病人的监护人依次为配偶；父母；成年子女；其他近亲属等。,3.知情同意的伦理条件,知情的伦理条件,（1）提供信息的动机和目的完全是为了患者利益（2）提供让病人做出决定的足够信息（3）向病人作充分必要的说明和解释,同意的伦理条件,（1）病人有自由选择的权利（2）病人有同意的合法权利（3）病人有充分的理解能力,4.知情同意的主要内容与实施,（1）医方告知内容,入院告知诊断过程告知治疗过程告知创伤
10、性操作告知改变治疗方案告知临床实验室检查和治疗的告知经济费用告知暴露病人隐私部位的告知,（2）医方告知实施原则,紧急救治应告知不良效果应预示告知适度告知顺序,4.知情同意的主要内容与实施,同意权在临床上的表现形式,5.知情同意运用的具体问题,（1）医疗干预权：又称医生干涉权，源于西方的“父权主义”或“家长主义”，是在医学伦理原则指导下，医生为患者利益或他人和社会利益，对患者自主权进行干预和限制，并由医生作出决定的一种医疗伦理行为。适用情况：用于限制患者自主权利以达到完成医生对患者尽义务的目的。特点：a、行为的目的和动机是善的，符合行善原则B、由医生代替患者作出决定。,医生干涉权的伦理原则,（2
11、）知情同意中的代理人同意,概念：是知情同意的一种特殊形式，是指某些患者由于缺乏作决定的自主能力，在涉及医疗判断、医疗方案的选择或决定时，在医务人员向患者及其代理人说明有关医疗的好处、危险性和可能发生的其他意外情况等信息之后，由代理人为患者作出同意或不同意这种治疗的决定。,5.知情同意运用的具体问题,（2）代理人同意的适用范围：,（3）违反知情同意权的责任,民事责任：损害赔偿，其特点为侵害患者知情同意权的行为不仅可能造成患者财产上的损失，还可能造成患者精神、名誉上的损失，尤其是侵犯患者隐私的行为等。行政责任：医疗事故处理条例第五十六条 未如实告知患者病情、医疗措施和医疗风险的，由卫生行政部门责令
12、改正；职业医师法第三十七条 未经患者或者其家属同意，对患者进行实验性临床医疗的，泄露患者隐私，造成严重后果的；由县级以上人民政府卫生行政部门给予警告或者责令暂停六个月以上一年以下执业活动；情节严重的，吊销其执业证书；构成犯罪的，依法追究刑事责任：,三、医学伦理学的应用原则,（二）医疗最优化原则1.含义：在临床实践中，诊疗方案的选择和实施追求以最小的代价获取最大的效果，也叫最佳方案原则。是行善原则、不伤害原则在临床中的具体应用。2.道德实质：追求医疗技术判断与医学伦理判断的高度统一，最终达到善待生命、善待病人、善待社会的目的。,3.医疗最优化原则的主要内容,（三）医疗保密原则,1.概念： 指医务
13、人员在医疗中 不向他人泄露能造成医疗不良后果的病人的隐私。是尊重和行善原则的具体体现。病人疾病的隐私不向他人泄露医疗不良后果,2.医疗保密原则的伦理意义,（1）体现了对病人隐私权、人格和尊严的尊重（2）维护良好医患关系的重要保证（3）是行善原则在临床中的具体应用,3.医疗保密原则的伦理条件,（1）以不伤害病人的健康与生命利益为前提（如有自杀意向并且有能力付诸行动的患者）（2）不应伤害无辜者的利益（如婚前检查有严重遗传疾病或性病的患者）（3）不应损害社会利益（如严重暴力倾向的精神病患者或在从事直接入口食品加工的乙肝病毒携带患者）（4）遵循医疗保密原则不能与现行法律相冲突,医疗保密的内容,【案例1
14、】,患者杨某，男，33岁，高中化学教师。患者因最近对实验室和家里清洁的要求越来越高而去看心理医生。他告诉心理医生有几次对学生在实验之后未把实验室收拾干净而大发雷霆，有至少3次因妻子未把屋子收拾干净而大吵大闹。当心理治疗进行一段时间之后，患者告诉医生有几次不可控制的冲动想杀死妻子，但这种想法出现以后他又很害怕，担心自己失去控制，而且有罪恶感。医生认为这是由于强迫观念的困扰，他不可能杀死其妻子，但也担心患者对其妻子可能会造成伤害。因此，医生犹豫是否应告诉患者的妻子，担心告诉之后会被患者知道而终止治疗，也担心失去患者的信任而使患者不再对任何医生吐露真情。 请问：在这种情况下，心理医生应如何决策？,伦
15、理分析,医生在处理医患关系(尤其是心理治疗中的医患关系)时应该为患者保守秘密，但这是在患者的秘密对他人、社会不会构成伤害的前提下。如果患者的秘密对他人、社会有伤害的可能，医生有解密的义务，这也是履行医生对他人、社会的责任。 该案例中，医生担心患者对其妻子可能造成伤害，因而可以告诉其妻子一些真相(不一定说其丈夫想要伤害她，可说丈夫有可能伤害她)，但是务必让她保密，不能让其丈夫知道此事，否则对其丈夫的治疗将前功尽弃。另外，医生应教会患者的妻子配合对其丈夫治疗的方法，这是最佳解决途径。,关于讲真话,讲真话主要含义是医生与病人之间的交流应当是诚实的，这是一种美德，是医患之间真诚关系的基础。但在临床实践
16、中，讲真话是有例外的、有条件的，这主要是讲真话与保护性医疗相冲突造成的。（1）依据不同疾病的病人而定（2）依据患者的不同文化水平和社会地位而定（3）依据不同心理特征的病人而定,【案例2】,一位5岁女孩患肾炎继发肾功能衰竭住院三年，一直做肾透析，等候肾移植。父母商量后同意进行活体移植。经检查，其母因组织类型不符被排除，其弟年纪小也不适宜，其父中年、组织类型符合。医生与其父商量作为供者，但其父经一番思考决定不做供者，并恳请医生告诉他的家人他不适合作供者，因他怕家人指责他对子女没有感情。医生虽不太满意还是按照他的意图做了。 请问：医生“说谎”道德吗？其父的做法对吗？从伦理角度进行分析并说明理由。,伦
17、理分析,1医生“说谎”是保护其父的自主权，为了维护家庭关系的和谐，是可以理解的。但最好是让家庭内部商量，以遵守医生的诚实原则。2从伦理学的理论基础出发，有两种理论是并存的：一是义务论；二是目的论，即效果论。由于理论出发点不同，对此案例可得出不同结论：,A.从义务论出发，父亲对子女有抚养的责任，当女儿生命处于危机之中，父亲为了保全自己，连亲骨肉也“见死不救”，在道德上是有缺陷的，为中国的传统道德所不容，会受到人们的谴责，也影响家庭和睦，在个人良心上也是一件憾事。B.从目的论即效果论出发，女孩的生命质量较低，即使肾移植成功，生命质量也难以保障，以一方的器官丧失为代价挽救成活未卜的5岁孩子，从效用上
18、未必有价值。况且，其父是中年人，正是干事业的最佳年龄，还有扶养另一子女的责任，从代价效应分析，他不做供体也是可以理解的。,（四）生命价值原则,1.含义： 生命价值论是以人具有的内在价值与外在价值的统一，来衡量生命存在的意义的一种伦理观，它成为当代人类对生命控制和死亡控制的主要依据。,2、生命价值的内容（1）尊重人的生命，即关心人的生命，维护人的生命，捍卫人的生命。（2）尊重生命的价值。（3）人的生命是有价的（从无价到有价）。,3.生命价值论的基本观点 (1)人的生命是生物学生命与社会学生命的统一。 (2)尊重人的生物学生命与尊重人的社会学生命相统一。 (3)尊重生命的内在价值（生命质量）与尊重
19、生命的外在价值（生命存在对自己、对他人、对家庭、对社会所具有的意义）的统一。,4.生命价值论的适用范围(1)生命价值论是医学发展的重要判断的依据。(2)生命价值论为公正分配稀有卫生资源提供了 依据。(3)生命价值论是医疗行为选择的依据。(4)生命价值论的非定性公式。 生命价值=(生命质量治愈率预期寿命医疗需要社会需要) /代价。,小结,重点：四大应用原则：知情同意原则、医疗最优化原则、医疗保密原则、生命价值原则。难点：主次序列的相对恒定，行善原则和生命价值原则是首先考虑的，其次是尊重、公平、不伤害、医疗最优化、医疗保密原则。要求：掌握四大基本原则和应用原则熟悉对这些原则的应用；,第二节 医学道
20、德规范,“离娄之明，公输子之巧，不以规矩，不能成方员：师旷之聪，不以六律，不能正五音；尧舜之道，不以仁政，不能平治天下。” 孟子离娄上,一、医学道德规范概述,1.医学道德规范（Medical Moral Norm）的涵义 指依据一定的医学道德理论和原则而制定的，用以调整医疗工作中各种复杂的利益关系、评价医学行为善恶的准则。2.医学道德规范的形式表述形式：什么应该做、什么不应该做存在形式：“戒律”、“宣言”、“誓言”、“誓词、“法典” 、“守则”,二、医学道德规范的特点,1.现实性与理想性的统一2.普遍性与先进性的统一3.一般性与特殊性的统一4.稳定性与变动性的统一5.实践性与理论性的统一,三、
21、医学道德规范的作用,1.在医学伦理学准则体系中的主体作用2.在医学道德评价中的尺度作用3.在医院管理中的规范作用4.在医学道德修养中的内化作用,四、医学道德规范的基本内容,（一）救死扶伤，忠于职守 （二）钻研医术，精益求精 （三）平等交往，一视同仁 （四）举止端庄，语言文明 （五）廉洁行医，遵纪守法 （六）诚实守信，保守医密 （七）互尊互学，团结协作,第三节 医学伦理学基本原则的应用,一、原则与规则,伦理学主要解决是否应该的行动决定。原则比规则更普遍、更基本，它是规则的基础。伦理学理论是原则和规则有机联系的系统，它还必须在原则与规则发生冲突时再去使用二级或三级原则和规则。其程序是：判断和行动规
22、范规则原则理论准则。,二、原则的交叉冲突,在道德生活的实践中，由于具体的道德事件是千变万化的，加上人们的道德观念不同，或是道德观念相同但认识水平有差异，致使道德原则在具体的应用中可能会出现交叉冲突的情况。这就需要我们熟悉、掌握原则应用的主次序列规律。,我的规则才是金规则，听我的！,我的标准是金标准，听我的！,三、原则的主次序列,在处理某一具体医学伦理问题时，医学伦理各原则的意义和作用不是平行等同的，存在主次序列关系，这种主次序列既有相对衡定性的特点，又有随具体临床问题的不同而变化主次的机动性特征。,四、双重效应原则,双重效应原则是指这样一类情况：一行为的目的是好的，而且也可以带来明显的良好效应
23、，这是行为的直接效应；同时这一行为也会伴随着一些不可避免的伤害和负作用，这是行为的间接效应，但不是此行为的目的。这类行为可以被判定为道德的。,四、双重效应原则,双重效应原则必须满足两个条件：行为的目的必须是指向第一效应，即行为者的动机必须是趋善、向善、至善。作为行为受益者从第一效应中得到的好处必须大于第二效应(负效应)。,五、医学伦理学案例分析,（一）概述案例分析（Case Analysis）是指通过对一个具体的医学伦理学案例所涉及的伦理问题进行识别、解剖、辨析以为该问题寻求解决途径或办法的过程。案例分析是为了解决问题，但是也可能在分析以后莫衷一是。这通常并非问题不可分析，而是因为问题过于复杂
24、、理论研究不够深入、分析问题的方法不够精确等综合因素所致。,（二）案例分析基本程序,本章小结,重点：尊重与自主原则、有利与不伤害原则、公正与互助原则、知情同意原则、医疗最优化原则、医疗保密原则、生命价值原则。难点：讲真话与知情同意的关系、原则之间冲突关系的处理。要求：掌握尊重与自主原则、有利与不伤害原则、公正与互助原则、知情同意原则、医疗最优化原则、医疗保密原则、生命价值原则；熟悉对这些原则的应用；了解我国医学道德规范的基本内容与案例分析的基本程序。,医学伦理学复习题,1、伦理学概念2、医学人道主义3、生物医学伦理学的四大基本原则4、学习医学伦理学的意义 5、医疗最优化原则 6、尊重原则 7、
25、器官移植,8、脑死亡标准的道德意义9、安乐死的分类10、安乐死的伦理证明11、生育控制12、死亡的本质13、医学研究的道德要求,考试题型：1、名称解释3*102、案例分析2*203、问答题 1*30,1998年北京某医院某眼科医生为第二天的角膜移植手术做准备时, 发现储存的角膜已坏死,于是到太平间从一具女尸眼部取出眼球,换上义眼。这位医生用取出的角膜为一位被烧碱烫伤眼部的病人做了移植,后又为一个老大娘做了移植,使他们恢复了视力但是家属在给死者美容时发现眼睛受损,报案索赔50万元,控告该医生犯了刑法30条“盗窃侮辱尸体罪”问：从医学伦理范畴看，这位医生错在什么地方？在什么情况下,医生可以摘取死亡
26、病人的角膜？,患者杨某，男，33岁，高中化学教师。患者因最近对实验室和家里清洁的要求越来越高而去看心理医生。他告诉心理医生有几次对学生在实验之后未把实验室收拾干净而大发雷霆，有至少3次因妻子未把屋子收拾干净而大吵大闹。当心理治疗进行一段时间之后，患者告诉医生有几次不可控制的冲动想杀死妻子，但这种想法出现以后他又很害怕，担心自己失去控制，而且有罪恶感。医生认为这是由于强迫观念的困扰，他不可能杀死其妻子，但也担心患者对其妻子可能会造成伤害。因此，医生犹豫是否应告诉患者的妻子，担心告诉之后会被患者知道而终止治疗，也担心失去患者的信任而使患者不再对任何医生吐露真情。 请问：在这种情况下，心理医生应如何
27、决策？,患者高某，男，45岁，因胃穿孔合并大出血，由其妻子陪同到某医院就诊。在急诊室，医生进行紧急抢救，决定给病人输血。但夫妇突然提出他们是耶和华作证派的忠实信徒，坚信如果输了别人的血，那是一种罪恶，终生乃至死后都不得安宁，坚决反对输血。尽管医生护士再三说明不输血的严重后果，但高某仍然不同意输血。此时，患者面色苍白，呼吸急促，脉搏快而弱，血压很低。此时，其妻子表示听从医生的决定，医生的决定与自己无关。而患者仍然用微弱的声音回答：“求求医生不要违背我的信仰” 1.作为医生，应该强行救治病人的生命，还是尊重病人的信仰而放弃输血？2.医生作出行为选择的依据是什么？,有一位身患晚期肝癌、对科技事业做出
28、突出贡献的七旬老工程师，和另一位年仅10岁、患急性甲肝的小学生，同时到一家医院就诊，要求住院治疗。但是，由于该院种种医疗条件的限制，只能收留一位病人。请问医生应该给哪一位病人开住院单?其医学伦理依据是什么?,医生应该给10岁的小学生开住院单(1)从生命质量看，小学生的生命质量比老工程师的生命质量高。七旬老工程师身患绝症，没有治愈希望，预期寿命短；而10岁小学生有治愈希望，能够恢复健康，预期寿命长。(2)从生命价值看，小学生的潜在社会价值比老工程师的潜在社会价值大。尽管老工程师曾为社会作出过很大的贡献，但由于身患绝症，年事已高，现已失去了继续创造社会价值的条件；如果治愈了小学生，培养其成才，将来
29、将给社会创造很大的价值。(3)从有效地利用卫生资源来看，给老工程师投入再多的卫生资源，也无法使其康复，只会是浪费很多资源；而收治小学生，则可能收到理想的效果，是对卫生资源的有效利用。,某产妇，身材矮小，产科检查骨盆狭窄，临产时经试产无法顺利分娩，医生决定采取剖宫产手术。经治医生当即将有关情况告知产妇丈夫，而其夫回避问题并拒不签署同意书，其理由是恐惧妻子生产女婴。此时，产妇本人一再请求医生为其实行剖宫产，而医院以“实施重大手术或检查，应由患者本人和家属同意” 为由拒绝手术，结果致该产妇子宫破裂，旋即医生将其送入手术室施行子宫全切术，术中母亲与胎儿俱亡。请对此案例进行伦理分析。,该案列中，丈夫因重男轻女观念漠视妻儿生命，在医生说明危险还不签字，导致二者双亡，其责任明显。医生和院方态度含混，机械执行“家属签字”规定，没有考虑特殊情况下知情同意原则应用的特殊性，导致悲剧发生，如果能主动及时的应用医生干预权的话，是可能避免悲剧发生的。,
