平凉职业技术学院 2018 年综合评价录取考生申请表(普高)_市(州) _县(市区) _年_月_ 日姓名 考生号 ( 照 片 )身份证号性别 民族 出生年月政治面貌 外 语 语 种 考生类别科 类 ( 或 毕 业 专 业 ) 联系电话毕业学校 是 否 建 档 立 卡 贫 困 户自何年何月 至何年何月 就读学校 任何职务 证明人本人简历1: 2: 3:填报专业4: 5: 6:是否服从专业调剂通知书邮寄地址 邮政编码学业水平成绩(毕业学校填写)科目 语文 外语 数学 历史 地理成绩科目 物理 化学 生物 思想政治 信息技术成绩总成绩综合素质(毕业学校填写)项目 道德品质 公民素养 学习能力 交流合作 运动与健康 审美与表现评价学分修习情况(学分合计) 是否建档立卡贫困户突出表现、特长、奖励等情况毕业学校教务处(签章)毕业学校意见:负责人签字 : 学校盖章:年 月 日录取院校意见:负责人签字: 学校盖章:年 月 日注:申请表一式三份,毕业学校、录取院校和考生本人各执一份。