1、腰硬联合麻醉(CSEA)穿刺技巧,李德科,首先从广义的椎管内说起：,椎管内麻醉阻滞效果的优劣，有赖于硬膜外导管/腰穿针前端是否处于最佳位置硬膜外腔/蛛网膜下腔的后正中位。,腰硬联合的穿刺,腰硬联合麻醉（针内针法）中腰麻的成功有赖于硬膜外穿刺针前端是否处于最佳位置硬膜外腔的后正中位。,大家觉得我的观点是否正确？,正确！,如果上面2条观点成立，似乎可以得出结论：腰硬联合麻醉（针中针法）的成功很大程度取决于硬膜外穿刺针前端是否处于最佳位置硬膜外腔的后正中位。,CSEA中经常可以碰见的情况,尽管硬膜外穿刺针垂直正中位（垂直于后腰背平面、L3-4间隙中央）进针，穿刺很顺利（各操作指标正常），但临床实践中
2、偶尔还是会出现腰穿失败。,常常遇见的问题如下：,A 腰穿针置入后患者有单侧下肢涨或麻的感觉 B 腰穿针碰及坚硬骨质；C 腰穿针反复被弹出来，没有脑脊液；D 腰穿针碰及疏松的软组织，没有脑脊液；E 腰穿针尾滴血。遇到A情况，应该调整角度，重新穿刺。请教各位同事：出现B、C、D，E的情况，怎样预防？,讨论,希望各位医生交流心得，防患于未然。不要让血的教训上演后再坐下来谈预防！,个人之拙见如下，望能抛砖引玉,A穿刺针偏向一侧脊神经根，强行穿刺可能引发神经根刺激症状，导致患者单侧下肢有触电感，严重者患者肢体不自主的剧烈运动引起不可预测的严重后果。B遇到骨头大多数是偏离太大，到硬膜外侧腔触及侧方的椎管的
3、骨性组织，此时必须退后重新调整针头穿刺。C针尖紧贴硬脊膜囊的边缘但是刺不破，此时可以将硬膜外针头的勺子口向对侧转180度，可能成功，否则就退针重新穿刺。D没有达到足够的深度，谨慎再进针E还是偏离中线惹得祸，只要出血不连续或不太多，腰麻照样实施，否则就放弃椎管内麻醉。预防根本上还是要将针头从正中垂直刺入。如何保证中线进针，我的经验是采用左手拇指定位，不要使用左手两个手指定位方法。将左手拇指尖压在棘突间隙，针头在拇指尖的中点处刺入并一直用左手拇指尖指引方向，直至刺入接近黄韧带再松左手，然后保持正中垂直即可,结语,最后要提到的是：如果能用连硬解决的麻醉就尽量不用腰硬，肥胖患者和可以预见的穿刺针可能进针很深的患者尽量避免做腰硬。,椎管内穿刺引导器,原理,实物图,实用图,
