1、卒中患者高血糖的现状及治疗,卒中患者高血糖的现状及治疗,卒中患者高血糖的流行情况及危害 高血糖是卒中的危险因素 卒中患者的糖代谢异常及其危害 餐后高血糖的影响纵横中国项目卒中合并高血糖的降糖策略,糖尿病患病人数逐渐增加,全球糖尿病患病百分比（%）,Sarah Wild Mb Bchir, et al. Diabetes Care, 2004, 27:10471053.,3.66亿,在全世界，糖尿病患病人数随人口增长、老龄化、城市化、体力活动不足而逐渐增加。,1.71亿,糖尿病,IFG 单纯性空腹血糖受损,IFG+IGT,空腹血糖 FPG (mmol/L),OGTT 2小时血糖 (mmol/L)
2、,7.0,7.8 11.1,IGT单纯性糖耐量受损,6.1,血糖正常,高血糖的诊断标准,5.6,血糖正常,糖尿病前期,糖尿病,IGT阶段已存在糖尿病大血管病变,Janka HU. Fortschr Med 1992;110:63741.,血栓,PAI-1,纤溶酶原,CRP,FFA,脂代谢紊乱VLDL (甘油三酯),HDL,肥胖,TNF-,Lipaemia,AGEs,遗传易感性,高血压,高胰岛素血症,胰腺,肝脏,脂肪细胞,骨骼肌,功能蛋白糖化,高血糖,胰岛素抵抗 FFA,Libby P, et al. Circulation 2002;106:276063.,高血糖通过各种途径导致心血管并发症,
3、糖尿病是卒中的独立危险因素,10项大型临床研究结果分析,Baird TA, et al. J Clin Neurosci 2002;9(6):618-626.,Bartnik et al. Eur Heart J 2004; 25:1990-7.,糖耐量异常增加卒中发生率,GAMI 研究,约60急性卒中患者合并高血糖,奥地利急性卒中患者糖代谢异常流行病学调查,N=238,Matz K. Diabetes Care. 2006 Apr;29(4):792-7.,77慢性卒中患者合并高血糖,美国慢性卒中血糖异常流行病学研究,77,N216,Ivey FM, et al. Cerebrovasc D
4、is 2006;22:368371.,卒中合并高血糖增加最终梗死体积,72h指血血糖均值 72hCGMA监测血糖均值,最终梗死体积变化中位数cm3,7mol/L 7mol/L 7mol/L 7mol/L,Baird TA, et al. Stroke 2003, 34:22082214.,最终梗死体积变化急性期梗死体积与最终梗死体积的差异,P0.05,P0.05,卒中合并糖尿病卒中情况更为严重,NIHSS(美国国立卫生研究院卒中评分法)评分评价卒中的严重程度，提供重要的预后信息，也有助于明确溶栓治疗并发颅内出血的危险度,Matz K, et al. Diabetes Care; Apr 200
5、6; 29, 4:792-797.,奥地利急性卒中患者糖代谢异常流行病学调查（N=238）,NIHSS评分,卒中合并糖尿病患者容易并发感染,肺炎和泌尿系感染比例明显偏高,P0.001,奥地利急性卒中患者糖代谢异常流行病学调查（N=238）,Matz K, et al. Diabetes Care; Apr 2006; 29, 4:792-797.,卒中合并糖尿病神经功能恢复较差,MRS (改良Rankin量表 )评分评定神经功能恢复情况,奥地利急性卒中患者糖代谢异常流行病学调查（N=238）,MRS评分,Matz K, et al. Diabetes Care; Apr 2006; 29, 4
6、:792-797.,餐后高血糖加重内皮功能失调 促进动脉粥样硬化病变的发生和进展,Ceriello A. Diabetologia. 2003 Mar;46 Suppl 1:M9-16,餐后高血糖促使IMT增厚,Temelkova-Kurktschiev T et al. Diabetes und Stoffwechsel 1998; 7: 227 - 232,IMT min(mm),IMT max(mm),* 与健康对照组和NGT组相比， 达到显著统计学意义*与健康对照组、NGT组和IGT组 相比达到显著统计学意义,0,0.2,0.4,0.6,0.8,1,1.2,健康对照组,IGT,2型糖尿
7、病,NGT,N=100,N=152,N=109,N=68,RIAD研究,39%,49%,12%,中国高血糖主要以餐后高血糖为主,单纯空腹高血糖,单纯餐后高血糖,空腹及餐后血糖均高,中 国,美 国,75%,19%,6%,J WP.Diabetologia,2007 Feb;50(2):286 Diabetes Care 2000:1108,单纯空腹高血糖,单纯餐后高血糖,空腹及餐后血糖均高,中国饮食结构以碳水化合物为主,中国卒中患者应常规检测OGTT,中国高血糖主要以餐后高血糖为主卒中患者高发高血糖单纯检测空腹血糖，不检测OGTT将使大部分卒中合并高血糖患者漏诊餐后高血糖的脑血管危害巨大餐后血糖
8、控制良好，有更多心脑血管收益,120,简化OGTT试验：方便易行,30,60,180,分钟,1985年世界卫生组织（WHO）糖尿病专家委员会对OGTT进行了简化即仅检测空腹和负荷后2小时血糖,卒中患者需要进行OGTT,Ivey FM, et al. Cerebrovasc Dis 2006;22:368371.,DM,IGTDM,IFG,空腹血糖正常,患者人数,卒中患者只检测FPG而不进行OGTT，将漏诊一半以上高血糖,卒中患者高血糖的现状及治疗,卒中患者高血糖的流行情况及危害纵横中国项目 什么是纵横中国？ 为什么开展该项目？ 研究介绍卒中合并高血糖的降糖策略,纵横中国,纵横中国(ACROSS
9、-CHINA)：即中国急性卒中住院患者合并糖代谢异常及其预后的前瞻性研究（Abnormal glucose regulation in patients with acute stroke across China a national multicenter prospective study）负责单位：首都医科大学附属北京天坛医院中华人民共和国科技部“十一五”国家科技支撑计划子课题主要研究者：王拥军起止日期：2008年01月2009年6月,卒中合并高血糖急需解决的问题,国内尚未有关于卒中患者糖代谢异常的准确的流行病学数据。不同类型的糖代谢异常（空腹、餐后或二者兼有）对于卒中预后的影响尚未明
10、确。卒中患者糖代谢异常诊断的准确性尚有待提高。,纵横中国研究简介,研究目的：调查急性卒中住院患者的糖代谢异常各种类型的患病率及分布，探讨糖代谢异常的治疗现状和对预后的影响。研究设计：分为两个阶段，分别采用现况调查和前瞻性队列研究的方法。 现况调查：了解中国急性卒中住院患者合并糖代谢异常的患病率；不同糖代谢类型卒中的分布特点；不同糖代谢类型患者并发症的分布特点。 前瞻性研究：了解急性卒中患者发病3月时合并糖代谢异常的患病率；糖代谢异常对于卒中复发及神经功能预后的影响。主要观察指标： 卒中患者各种糖代谢异常类型的患病率 糖代谢异常对卒中预后的独立影响 糖代谢异常对卒中复发的影响,纵横中国研究简介,
11、ACROSS-I（所有研究中心，分中心完成，n=4000）: 采用现况研究（横断面研究）的研究方法，调查内容包括糖代谢异常各种类型的患病率及分布；合并糖代谢异常患者的卒中分布特点及并发症分布特点。ACROSS-II（所有研究中心，天坛随访中心完成，n=4000）: 采用队列的研究方法，调查内容包括发病90天内的卒中复发、90天时的神经功能预后。ACROSS-III（所有研究中心，天坛随访中心完成，n=4000）: 采用队列的研究方法，调查内容包括发病1年内的卒中复发、1年时的神经功能预后。ACROSS-II-subgroup（部分研究中心，分中心完成，n=600）: 采用队列的研究方法，调查内
12、容包括糖代谢异常各种类型（发病90天时OGTT- 0/2h）的患病率及分布；中国急性卒中住院患者合并糖代谢异常时 血糖控制现状。,ACROSS-I,ACROSS-II,ACROSS- III,入组,出院前3天,发病90天,发病1年,明确DM病史,无DM病史,急性卒中住院患者,OGTT/胰岛素释放试验,糖调节异常各种亚型的患病率,mRS/卒中复发,糖调节异常各种亚型的患病率,糖调节异常治疗现状,MMSE,OGTT/胰岛素释放试验,mRS/卒中复发,糖调节异常治疗现状,卒中患者高血糖的现状及治疗,卒中患者高血糖的流行情况及危害纵横中国项目卒中合并高血糖的降糖策略,糖尿病血糖控制达标，可降低心脑血管
13、危险,ADA 2005, 13 June, San Diego.,控糖达标带来心脑血管收益,DCCT长期随访,有效的血糖控制带来良好的临床结局,3项大型急性脑卒中临床试验的结果分析,Bruno A, et al. The Neurologist 2004;10: 195200.,HbA1c浓度与卒中风险相关,1.00 0.78(0.50-1.22) 0.83(0.54-1.27) 2.83(1.40-5.74),HbA1c（）,5%(n=3167) 5-5.4 (n=3716) 5.5-6.9(n=3472) 7(n=134),发生卒中(n),35 47 71 11,RR,校正年龄、性别、心血
14、管危险因素、心肌梗死病史等因素,年龄在40-79岁EPIC研究中基线无糖尿病和卒中患者n=10489,Stroke 2007;38;271-275,平均随访8.5年,HbA1c控制越严，餐后血糖贡献越大,Monnier et al. Diabetes Care 2003; 26, 881-885,黑色: 空腹血糖的贡献率(%)白色: 餐后血糖的贡献率(%),50%线,HbA1c是评价血糖控制达标的金标准,可通过空腹血糖和餐后血糖反映。HbA1c控制严格时，餐后血糖对HbA1c的贡献远大于空腹血糖,低血糖是强化治疗达标的主要障碍,UKPDS 33: Lancet 1998;352:83753,U
15、KPDS 33,低血糖的危害,高血糖不会立即致死，低血糖能低血糖以后会出现反跳性高血糖，治疗更加困难影响患者的依从性和对医生的信任,低血糖导致神经缺糖性损害,低血糖影响大脑能量供应、导致自主神经代偿性反应和神经缺糖性脑损害糖尿病患者产生低血糖，其神经损害远较非糖尿病患者为多，且损害程度较重严重低血糖时，由于氨基酸脱氨基形成氨离子、代谢性酸消耗增加及乳酸形成减少，使脑内pH值增加，并引起嗜酸性神经元细胞死亡,大脑中血糖水平远低于循环中,Abi-Saab W, et al. J Cerebral Blood Flow Metab 2002,血清 脑 血清 脑,基线 低血糖,血糖,低血糖影响大脑功能
16、,脑干脊髓,脑皮质海马,基底神经节前部丘脑,合理选择降糖药包含三方面的内容,有效降低血糖,安全性不造成低血糖,有心脑血管收益,合理选择降糖药,双糖酶,葡萄糖淀粉酶,多糖,单糖,寡糖或双糖,拜唐苹,伏格列波糖,糖苷酶抑制剂：作用机制,拜唐苹 ：安全,仅12的活性制剂经肠道吸收入血几乎不经肾脏排泄，对肝、肾影响小轻、中度肝、肾损伤的患者无需调整剂量与其他药物的相互作用较少单独应用不发生低血糖,H. Lebovitz, Diab. Rev. 6, 132-145 (1998),13 项临床研究的Meta分析,空腹血糖,餐后血糖,HbA1c,0.9%,54mg/dl（3mmol/L）,24mg/dl（
17、1.33mmol/L）,拜唐苹：有效降低空腹血糖、餐后血糖与HbA1c,拜唐苹：可与任何其它降糖药联合应用,拜唐苹中国人降糖方案的基础用药,适合华人饮食结构, 以及华人餐后血糖升高为主的特点拜唐苹目前唯一获得IGT治疗适应症的降糖药由于拜唐苹特殊的作用机制，可与其它任何降糖药联合使用无继发失效，可全程应用克服低血糖，提高达标率,选择有心脑血管收益的降糖药,91% p=0.0226,心肌梗死,49% p=0.0326,任一心血管事件,44,Chiasson JL et al. JAMA. 2003 ，290:486-94.,44% p=0.51,脑血管事件/卒中,拜唐苹降低IGT人群脑血管事件发
18、生危险,拜唐苹降低糖尿病患者脑血管事件发生风险,任一心血管事件相对风险,心肌梗死风险,卒中/脑血管事件,35%,P=0.0061,P=0.0120,相对风险降低（）,35%,64%,25%,P=0.5629,Hanefeld M et al. Eur Heart J. 2004 Jan;25(1):10-6.,拜唐苹改善急性卒中预后,P0.05,解旭东. 实用心脑肺血管病杂志. 2004;2(12):20-23.,治愈：症状与体征基本消失，生活可以自理者，病残程度为0级；显效：主要症状和体征明显好转，功能缺损评分减少21分以上，病残程度为1级一3级；好转：症状和体征好转，功能缺损评分减少8分一20分；无效：指用药前后无明显变化或病情加重，功能缺损评分减少不足8分或增加者。,拜唐苹是卒中一级预防和急性期后降糖基础药物,拜唐苹显著降低餐后高血糖，有效降低空腹血糖和HbA1c拜唐苹不引起低血糖拜唐苹降低卒中发生风险及改善预后,thanks!,
