1、脑血管病介入治疗,简介,缺血性脑血管病（Ischemic Cerebrovascular Disease.ICD）的治疗，一般分为内科药物治疗、外科手术治疗（颈动脉内膜切除术，血管重建术等）和血管内治疗（endovascular therapy,又称介入神经影像学interventional neuroradiology）。ICD的血管内治疗直接作用于病变部位，疗效肯定，越来越受到临床医生的重视。,颈内动脉剥脱术,颈内动脉支架植入术,血管内治疗的特点,操作简捷，创伤性小；直接触及病灶，可重复性好；方法独特，适应症广泛；定位准确，疗效显著；副作用小，并发症发生率低。,血管内治疗的方法,1. 经皮
2、血管成形术（percutaneous transluminal angioplasty. PTA) (1)经皮球囊扩张血管成形术并发症较多且严重 (2)经皮支架血管成形术（Stent Placememt,SP）最常用，疗效肯定 2. 超选择性血管内溶栓术需辅以PTA3. 经皮内膜斑块切除术、超声血管内成形术处于实 验阶段,经皮支架血管成形术（SP）优点,(1)减少了颈动脉内膜切除术（carotid endarterectomy.CEA）术中因内膜剥脱而阻断血流的风险；(2)以球囊高压快速放置支架，扩张血管，减少了血管成形时间，较早恢复血流灌注；(3)减少了术中栓塞的发生；(4)残余狭窄少见，血
3、管扩张充分，术后6月再狭窄较少。,经皮支架血管成形术(SP)的适应症（一）,动脉狭窄50%，并有相关的神经系统症状;动脉狭窄70%，无症状的患者；有与狭窄相关的脑实质缺血影像学表现（颈动脉超声、MRA或DSA任何一项检查提示症状相关的颈动脉狭窄50%）；一侧颈动脉闭塞，另一侧颈动脉狭窄50%，病人有相应的缺血症状；,经皮支架血管成形术(SP)的适应症（2）,颈动脉内膜切除术（CEA）后继发再狭窄者；继发于颈部放射治疗的颈动脉狭窄除了严重的心脑功能衰竭外，经皮支架置入术无绝对禁忌证。,相对禁忌症:,狭窄部位伴有软血栓动脉狭窄伴有严重的粥样硬化斑块或斑块脱落溃疡形成者；动脉完全闭塞及严重迂曲，导管
4、不能到位者；较重的新发卒中合并严重的心、肝、肾疾病血管狭窄长度超过10cm者；有出血倾向或严重凝血机制障碍、神经功能障 碍或造影剂过敏；严重肿瘤患者放、化疗后有骨髓抑制等。,术前准备,心理支持教育 1、说明情况（向患者解释手术目的、方法、经过、预后及术前、术中、术后的注意事项） 2、介绍已完成造影病例，解除顾虑 3、加强与患者家属沟通，使其给予患者精神 与经济上的支持。,术前准备,材料知识教育 向患者介绍材料构成和性能，设计系列脑血管内治疗的图解，供患者阅读，最好能让患者接触实物，感受它的柔软和弹性，从而接受治疗，增强心理安全感手术配合教育 手术一般采用局麻，应介绍术中配合的方法，例如，何时屏
5、气，治疗时不能咳嗽等。,术前准备,术前用药 稳定血糖、血压（将血压控制在130/90mmHg左右）术前36天 服用阿司匹林100300mg/d（除外动脉瘤）， 氯吡格雷75mg/d，术晨按常规服药不间断。,术前准备,常规术前准备 术前检查：完成心、脑、肾及血液等常规检查，颈部血管彩超及头部MRI检查，明确血管病变程度。患者准备：术前一天，嘱患者沐浴更衣，进行双侧腹股沟备皮。术前2d清淡饮食，禁食、禁饮46h。指导患者适宜性训练，如床上变换体位，床上适用便器排尿、排便，深呼吸、咳嗽等。对于认知障碍、前列腺疾病及不配合的患者，术前采取留置导尿。用药准备：手术当天应进行抗生素（青霉素、头孢类等）及造
6、影剂过敏试验，常规在手术对侧肢体留置经脉留置针，保证输液通畅，便于术中抢救用药。必要时术前30min肌肉注射鲁米那0.1g。,术后管理,生命体征监测 术后监测生命体征1次/h，24h后根据病情改为2次/d。神经系统症状的观察 观察意识、瞳孔、有无失语、肢体活动情况、有无患侧头痛，及时发现栓子脱落引起的脑梗死，警惕过度灌注综合征的发生。,术后管理,穿刺点护理 术侧下肢伸直制动24h，拔除导管鞘后，局部沙或盐袋压迫6h，观察足背动脉搏动及远端循环情况1次/h，注意穿刺点有无渗血、皮下血肿等。术后限制体力活动34周，以防止弹簧栓子移位。饮食管理 术后即可进食，最好为流质或半流质，避免进食豆制品以免腹
7、胀，鼓励患者多饮水。促进造影剂排出。给与高蛋白、高热量、富含维生素、易消化食物，保持大便通畅。,术后并发症及处理,血管迷走反射 拔鞘时及拔鞘后加压包扎时，血压下降、心率下降、出冷汗、面色苍白、四肢湿冷等休克症状。 特别是高龄、心功能不全者易出现。 措施： 阿托品，补充血容量，拔鞘时利多卡因局部浸润。,术后并发症及处理,穿刺部位血肿 局部血肿多发生在术后6h内，发生率在4%。 与穿刺操作造成血管损伤、按压不充分、过早活动有关。 处理措施：术后嘱患者平卧24h，穿刺侧下肢制动6h并保持伸直位，拔管后应按压2030min，绷带加压包扎，沙袋压迫12h，严格控制血压。后期给与热敷、理疗，血肿逐渐消退。
8、告知患者及家属肢体制动的目的及具体时间(812h)， 取得患者配合。,假性动脉瘤,术后并发症及处理,TIA或卒中发作 患者原有疾病，或血管内操作不当，致斑块碎屑脱落造成远端血管栓塞，同时，支架放置本身也可引起动脉粥样斑块的脱落栓塞远端血管。经调查发现术后小卒中的发生率为 2.49%,大卒中为0.96%；围手术期TIA发生率为5%，卒中发生率5%；术后30天操作同侧的大卒中发生率和死亡率也为5%，再狭窄发生率为4%。,处理措施：已有大型临床试验证实，阿司匹林或噻氯匹啶预防卒中发生有肯定疗效，对于斑块脱落，还可用闭塞球囊滤过装置来预防。,术后并发症及处理,脑过度灌注综合征 发生率不高，但死亡率和致
9、残率较高。 表现：主要症状为同侧头痛，颅内出血和癫痫发作。 危险因素：狭窄严重（90%），侧枝循环差、术中及术后高血压、抗凝过度等。 预防：1、术前全面评估（侧枝循环、脑血管反应性、动力储 备、血压、凝血状态等）； 2、术中TCD监测血流改变，术后灌注成像； 3、控制血压（120/80mmHg） 4、抗凝适量。,术后并发症及处理,尿潴留：主要因术后部分患者不习惯床上排尿、精神紧张引起。术前床上排尿的练习和神经心理干预可以解决。迟发性过敏反应：多发生在术后224h，表现形式多样，与其他并发症交织在一起，症状易被掩盖。因此，术后1h7d内要严密观察病情变化。,术后并发症及处理,远期并发症血管堵塞支
10、架塌陷再狭窄,术后并发症及处理,再狭窄再狭窄术后主要的远期并发症：放置支架可减少血管的弹性回缩，而支架同时作为一种异源性物质，也可刺激血管内膜引起反应性增生，使血管再狭窄。国外9%无症状再狭窄，6%出现症状性再狭窄。国内报道再狭窄率1420%，但大多（61%）无症状。预防措施：术中谨慎操作、减少血管损伤；术后规范抗凝、抗血小板聚集、支架充分展开，减少残余狭窄，药物洗脱支架。,术后心理护理,脑血管病病程长、恢复慢，所以绝大多数患者在度过危险期后会担心留有后遗症影响以后工作和生活，担心经济负担等，出现忧郁、沮丧、烦躁、易怒、悲观失望等不良情绪。医护人员和家属应从心理和生活上关心、体贴病人，多于病人交谈，安慰和鼓励病人，创造良好的休息环境，耐心讲解病情，消除病人的疑虑和悲观情绪，调动患者的积极性，使其树立战胜疾病的信息。,术后用药及随访,定期门诊随访术后长期服用阿司匹林100mg/d，氯吡格雷75mg/d，36个月3个月时复查血管B超。,Thanks !,
