1、现代结核病防治新观念在襄汾县结核病防治培训班的讲稿,襄汾县CDC 刘国岗2008年7月,推行 DOTS 策略 控制结核病疫情,一、现代结核病控制策略（DOTS）,（1）政府对国家控制结核病规划的政治承诺（2）通过痰涂片检查发现传染性肺结核作为发现病人的主要手段；（3）在直接观察督导下，给予病人免费、标准短程化疗方案治疗；（4）定期不间断地供应抗结核药物作为保证DOTS策略顺利进行的重要措施，实行统一招标采购药物；（5）建立和维持一个结核病控制规划的监测评价系统。,二、现代结核病防治新观念,1. 传染源是痰涂片阳性的肺结核病人，主要是带有咳嗽症状的涂阳肺结核病人。2. 肺结核主要是通过咳嗽直接传
2、播。3. 结核病以原发感染为主。,现代结核病防治新观念,4. 痰菌检查是发现传染性肺结核病人的主要手段，X线检查仅为辅助诊断，结核菌素试验只用于青少年儿童的诊断。5. 结核病实行归口管理。6. 肺结核病是以治疗为主的预防，接种卡介苗仅对预防儿童结核病有意义。7. 肺结核病人实行短程督导化疗，区别于标准化疗。,三、任务目标,（一）国家规划目标1. 现代结核病控制策略(DOTS)覆盖率达到100%；2. 新涂阳肺结核病人发现率达到70%以上；3. 新涂阳肺结核病人治愈率达到85%以上。,（二）卫生部指标1. 医疗机构病人报告率达95%；2. 病人转诊到位率达95%；3. 结防机构追踪到位率达95%
3、；4. 病人系统管理率达85%；5. 病人家属筛查率达85%。,（三）工作质量指标1、初诊病人占总人口的比例达300/10万；2、初诊病人查痰率达90%；3、涂阳病人发现比例保持在30-50%；4、治疗第2、3月末痰菌阴转率达85%。,四、我县开展的结核病控制项目,1. 中国结核病控制日本援助项目主要援助：抗结核药品、显微镜、配套注射器（水）、宣传册，目的是完成全国结核病防治规划的任务指标。(2003年4月1日2007年3月31日),. 全球基金结核病控制一轮项目主要用于报病、诊断、督导、宣传、培训和管理等方面，目的减少结核感染，发病和死亡，提高人群健康水平，提高涂阳肺结核病人的发现率，治愈率
4、。一期项目:2003年4月1日2005年3月31日;二期项目:2005年4月1日2008年3月31日。,3. 全球基金结核病控制四轮项目主要支持多部门合作和健康促进工作，目的是加速我国结核病控制工作进程。一期项目:2005年7月1日2007年6月30日;二期项目:2007年7月1日2010年6月30日 。,4. FIDELIS结核病控制项目主要解决就医难病人就医乘车难的问题，开展就医难病人的健康促进活动、加强就医难可疑病人的登记与管理。一期项目:2004年11月1日2005年10月31日;二期项目:2006年9月1日2007年8月31日。,五、领导机构,（一）襄汾县结核病防治计划实施领导小组（
5、分管副县长任组长）。（二）襄汾县结核病控制项目领导组（县卫生局局长任组长）。（三）襄汾县结核病控制项目执行组（县CDC主任任组长）。（四）襄汾县结核病技术诊断小组（分管副主任任组长）。,六、各级职责,（一）县疾病预防控制中心职责1.制定结核病防治工作计划，组织实施和评价，及时向政府汇报，争取相关政策和经费支持。2.指导、组织、协调各医疗机构，落实本地区结核病归口管理工作。对各医疗机构的疫情报告和管理情况进行核实、检查、指导。对综合医院有关医生进行培训。3.做好肺结核病人的报告、确诊、登记、治疗，实施直接督导下的短程化疗。4.完成各类统计报表。5.负责乡级防痨医生的业务培训。6.开展结核病健康教
6、育工作。7.组织本地区结核病防治工作检查、评价。,（二）县级综合医院职责1.对初诊发现的肺结核病人或肺结核可疑症状者，按国家有关法规及规定进行病人报告及转诊。2.负责对肺结核危重病人的抢救工作。,（三）乡镇卫生院职责负责村医结核病防治知识的培训。对村医的结核病的治疗管理工作进行定期督导、检查。对肺结核可疑症状者或疑似肺结核病人的转诊及转诊工作的记录。执行统一化疗方案，对肺结核病人进行规范管理。,（四）村级卫生所职责向村民和病人宣传肺结核防治知识，督促结核病可疑症状者到县结防机构就诊和治疗。将肺结核可疑症状者及时转至县结核病防治机构就诊、确诊，并做好转诊记录。执行县级结防机构制定的化疗方案，对结
7、核病人进行化疗管理，负责落实直接面视下的短程化疗，负责督导病人按时按量服药。督促病人按时复查、取药，按期留送合格的痰标本。负责对病人家庭成员或志愿者实施督导化疗的指导。,七、病人发现,（一）推荐和筛查对象1. 咳嗽、咳痰3周。2. 咯血或痰中带血者。3. 盗汗、午后潮热、全身无力、体重减轻等结核中毒症状者。4. 长期不明原因的低热。5. 反复发作的伤风感冒。,推荐和筛查对象,6. 部位较为固定的持续性胸部钝痛。 7. 涂阳肺结核病人的密切接触者。8. 糖尿病人、艾滋病病人或HIV感染者、矽肺病人和长期服用免疫抑制剂者。9. 妇女不明原因的月经不调。10. 十四岁以下儿童结核菌素试验强阳性者。,
8、（二）发现对象痰涂片阳性的肺结核病人，是病人发现的主要对象。痰涂片阴性的活动性肺结核病人。,（三）发现方式就诊 转诊集中推荐日常推荐健康检查其它（筛查涂阳病人密切接触者、追踪综合医院转诊未到位的病人和其它结防机构迁入的病人）。,病人追踪流程,县级确定追踪对象（综合医院网络直报并转诊但未到结防机构的病人)病人留电话 县级直接电话通知病人 病人未留电话 报告3天内未到位 县级电话通知病人所在乡的乡医追踪乡医电话通知所在村村医进行追踪病人未留电话 报告5天内未到位 乡医现场追踪病人未留电话 报告7天内未到位 县级现场追踪,筛查涂阳病人密切接触者,1.筛查目标： 1个涂阳病人至少筛查3个密切接触者 2
9、.筛查方式 问诊：了解涂阳病人密切接触者近日健康状况 检查：有结核可疑症状者给予拍片、查痰,八、诊断程序,（一）问诊对因症就诊、推荐、转诊和其他方式来的初诊病人进行详细询问，了解就诊的原因，结核病症状、持续时间及病史。对推荐或转诊来的病人要保存其推荐信或转诊单。,（二）检查病人,1.检查时间为周一和周三。2.来检查时要携带近期胸片、合格的痰标本以及相关的病案。,（三）填写“初诊病人登记本”,凡求诊的病人都要在“初诊病人登记本”上登记填写，项目齐全。“初诊病人登记数”反映筛查可疑肺结核病人数(占总人口的比例300/10万)。,（四）痰涂片检查,1）在结防门诊登记编号，开具送检单。2）痰标本要求
10、即时痰：就诊当时咳出的痰。 清晨痰：清晨咳出的第2口、第3口痰液。 夜间痰：送检前一日晚睡前咳出的痰液。,（五）肺结核病诊断要点,1.涂阳肺结核病人：凡符合以下三项之一者为涂阳病人。1）初诊肺结核病人，直接痰涂片镜检2次痰菌阳性。2）一次涂片阳性加1次培养阳性。3）虽一次涂片阳性，但经病案讨论会或主管专业医师确认，胸片显示有活动性肺结核病变阴影。,2.涂阴肺结核病人：,凡同时符合1、2、3项或1、4项者为涂阴病人。1）初诊肺结核病人，直接痰涂片镜检3次痰菌阴性。2）X线胸片显示与活动性肺结核相符的病变。3）具有咳嗽、咳痰或咯血、胸痛、胸闷气短、低烧等症状。4）肺部病理标本（手术、纤维支气管镜检
11、、肺穿刺等）经病理诊断为肺结核病变。,（六）确诊程序,1.县疾病预防控制中心（结防科），是肺结核病确诊的主要专业机构。2.活动性病人在确诊前应由放射医生和门诊医生联合病案讨论会确认，必要时请上级结防机构会诊后确诊。3.对一时不能确诊而疑似炎症的病人可进行抗炎治疗观察或其它方法进一步检查确诊，可暂不登记在病人登记本中。4.各级各类综合医疗单位转来的“肺结核病人或疑似肺结核病人”，必须经过县疾病预防控制中心确认和定诊。,（七）结核病分类（1999年国家标准结核病分型）,原发性肺结核（简写为）血行播散性肺结核（简写为）继发性肺结核（简写为）结核性胸膜炎（简写为）其它肺外结核（简写为）,（八）填写“结
12、核病人登记本”,所有确诊的涂片阳性肺结核病人、涂片阴性的活动性结核病人和其它肺外结核病人均要在“结核病人登记本” 上登记填写。“结核病人登记数” 反映本年度发现的结核病人数和涂阳肺结核病人发现比例。,（九）建立档案,所有确诊的涂阳肺结核病人和初治涂阴的活动性肺结核病人(免费治疗的病人)均要建立病案，进行治疗管理。,九、痰检要求,（一）对象1.疑似肺结核病人、结核病可疑症状者。2.进行疗效考核的病人：凡已确诊、登记、治疗的肺结核病人，在化疗期间应按规定定期作痰菌复查。,（二）送痰要求,初诊病人应送3份痰标本（夜间痰、清晨痰和即时痰）；随诊病人应送2份痰标本（夜间痰、清晨痰）。初治涂阳病人（含重症
13、涂阴病人）在疗程满2、5、6个月时，复治涂阳病人在疗程满2、5、8个月时，各查痰一次。,（三）痰涂片检查质量控制,1. 室内质控质控方式：自查：检验人员当日抽取一定数量涂片自查 、互查。2. 室间质控质控方式：抽查：上级实验室抽取一定数量涂片进行复检。,十、病人治疗,一、免费治疗对象1.初治涂阳病人2.复治涂阳病人 对复治涂阳病人在项目实施期间只提供一次免费化疗机会，经规定的复治涂阳化疗方案化疗后，痰菌仍然阳性者（复治失败病人），不再提供免费化疗。免费治疗对象,3.重症初治涂阴病人,X线检查符合下述两种情况的病人： 1）胸片显示有空洞的活动性肺结核病人。2）确诊为粟粒性肺结核并适宜于不住院的病
14、人。4.活动性初治涂阴肺结核病人。,二、治疗前的准备,1. 通知乡镇卫生院和村卫生所，落实督导化疗管理 在化疗起始前要做到四见面即县、乡、村医生和病人四方面到位。,肺结核病人治疗管理通知单（村级） 兹有你村 于 年 日被确诊为初治复治、涂阳涂阴肺结核病人，确定接受免费治疗。病人登记号为： ，该病人的化疗方案为： 1、2H3R3Z3E34H3R3， 1、2H3R3Z3E3S36H3R3E3； 请你接到通知后按照襄汾县结核病控制项目实施方案的要求落实治疗管理。并于200 年 月 日前将随信所附的襄汾县结核病人落实治疗管理反馈单寄至襄汾县疾病预防控制中心。 襄汾县疾病预防控制中心 200 年 月 日
15、 肺结核病人落实治疗管理反馈单 病人姓名 病人登记号 病人住址 乡（街道） 村（居委会） 队（屯） 病人居住地与村卫生所举例： 公里 开始治疗日期：200 年 月 日 落实全程督导方式：1）村医督导 2）家庭成员独到3）志愿者督导 督导员姓名： 非村医督导请填写与病人的关系： 村医姓名： 填报日期： 200 年 月 日 肺结核病人治疗管理通知单（乡级) 兹有你乡 村 队（屯），姓名 ，性别 ，年龄 岁，于200 年 月 日被确诊为初治复治、涂阳涂阴肺结核病人，确定接受免费治疗。病人登记号为： ，该病人的化疗方案为： 1、2H3R3Z3E34H3R3， 2、2H3R3Z3E3S36H3R3E3；
16、 请你接到通知后按照襄汾县结核病控制项目实施方案的要求，督导病落实治疗管理情况。 襄汾县疾病预防控制中心 200 年 月 日,肺结核病人治疗管理通知单（村级）,兹有你村 于 年 日被确诊为初治复治、涂阳涂阴肺结核病人，确定接受免费治疗。病人登记号为： ，该病人的化疗方案为： 1、2H3R3Z3E34H3R3， 2、2H3R3Z3E3S36H3R3E3； 请你接到通知后按照襄汾县结核病控制项目实施方案的要求落实治疗管理。并于200 年 月 日前将随信所附的襄汾县结核病人落实治疗管理反馈单寄至襄汾县疾病预防控制中心。 襄汾县疾病预防控制中心 200 年 月 日,肺结核病人落实治疗管理反馈单,病人姓
17、名 病人登记号 病人住址 乡（街道） 村（居委会） 队（屯） 病人居住地与村卫生所距离： 公里 开始治疗日期：200 年 月 日 落实全程督导方式：1）村医督导 2）家庭成员独到3）志愿者督导 督导员姓名： 非村医督导请填写与病人的关系： 村医姓名： 填报日期：200 年 月 日,肺结核病人治疗管理通知单（乡级）,兹有你乡 村 队（屯），姓名 ，性别 ，年龄 岁，于200 年 月 日被确诊为初治复治、涂阳涂阴肺结核病人，确定接受免费治疗。病人登记号为： ，该病人的化疗方案为： 1、2H3R3Z3E34H3R3， 2、2H3R3Z3E3S36H3R3E3； 请你接到通知后按照襄汾县结核病控制项目
18、实施方案的要求，督导病落实治疗管理情况。 襄汾县疾病预防控制中心 200 年 月 日,2. 必要的辅助检查,化疗前，要了解病人的药物过敏史、肝肾疾病史。对有肝肾功能障碍的患者，要做肝肾功能检查。对有肝肾功能障碍的病人要根据肝肾功能情况慎用抗结核药物。,. 化疗方案,（一）初治涂阳方案： 2H3R3Z3E3/4H3R3强化期：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺及乙胺丁醇隔日1次，共2个月，用药30次。继续期：异烟肼、利福平隔日1次，共4个月，用药60次。全疗程共计90次。,（二）复治涂阳方案：,2H3R3Z3S3E3/6H3R3E3强化期：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、链霉素和乙胺丁醇隔日1次，共2个月，用药
19、30次。继续期：异烟肼、利福平和乙胺丁醇隔日1次，共6个月，用药90次。全疗程共计120次。,（三）重症涂阴方案：,2H3R3Z3E3/4H3R3强化期：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺及乙胺丁醇隔日1次，共2个月，用药30次。继续期：异烟肼、利福平隔日1次，共4个月，用药60次。全疗程共计90次。,（四）初治涂阴方案：,2H3R3Z3/4H3R3强化期：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺隔日1次，共2个月，用药30次。继续期：异烟肼、利福平隔日1次，共4个月，用药60次。全疗程共计90次。,（五）肺结核病人治疗记录卡,肺结核病人治疗记录卡的填写,所有方案均为隔日用药，即双日服药。如有31日的月份，即30日服药
20、，31日和下月的1日不用药，下月2日开始用药。纵行的111表示月序,不是月份。村医每次督导病人服药后按要求填写“肺结核病人治疗记录卡”。病人每次就诊时必须携带服药记录卡。病人完成规定的疗程后，由村级医生负责收回服药卡交给乡医，再由乡医统一上缴县结核病门诊归档。,. 抗结核药物主要毒副作用,利福平：过敏反应、肝毒性、胃肠反应等。注意要向病人说服用利福平后尿液成橘红色。异烟肼：末梢神经炎、肝毒性。必要时可加服V-B6。,抗结核药物主要毒副作用,乙胺丁醇：视力障碍、视野缩小。14岁以下儿童及无判断能力者不能给予乙胺丁醇治疗，60岁以上患者慎用。吡嗪酰胺： 痛风样关节炎、肝毒性、胃肠反应。腿疼腰疼的病
21、人服用吡嗪酰胺后痛疼可能要加重。,抗结核药物主要毒副作用,链霉素： 听力障碍、眩晕、肾功能障碍、过敏反应。使用前一定要皮试，年龄较大的患者一般不主张使用。常用的抗结核药品都可能诱发和加重癫痫发作，有癫痫病史的病人一定要特别注意。,. 抗结核药物毒副反应处理原则,要向病人说明服用抗结核药物可能出现的毒副反应及其处理方法。毒副反应轻微的病人应在医生的观察指导下继续服药，同时给予对症处理。口服抗结核药物应晨间空腹、顿服，如病人对药物耐受性较差，可由县疾病预防控制中心（结防科）医生决定将空腹、顿服药改为饭后服用或分服。,抗结核药物毒副反应处理原则,如毒副反应较重，应及时报县疾病预防控制中心（结防科）或
22、嘱咐病人到县疾病预防控制中心就诊，经临床观察停用有副反应的药物。但不得自行任意更改化疗方案。如发生严重反应，应及时停药并报告上级部门，及时到县疾病疾病预防控制中心门诊或转综合医疗机构诊治。,. 病人转归,1. 治愈：涂阳病人完成规定的疗程，并且在治疗的第2、5个月末和疗程末痰涂片检查阴性。2. 完成疗程：涂阴病人完成规定的疗程，疗程末痰涂片检查阴性者；涂阳病人完成规定的疗程，治疗中和治疗结束后未查痰或查痰次数不够的病人。3. 失败：涂阳病人治疗第5个月时，痰涂片检查阳性的病人。4. 其它（包括死亡、丢失、迁出、毒副反应、拒治）,十一、病人管理,（一）治疗管理的原则1.以涂阳病人为管理的主要对象
23、2.对所有涂阳肺结核病人实行在医护人员面视下服药为主的全程督导化疗。3.县级结防人员、乡级防痨医生和村级医生分级负责。,（二）管理的内容,1.督导病人服用每剂抗结核药物，确保病人做到全疗程规律服药。2.掌握病人用药后有无毒副反应，如有应及时采取措施，最大限度的保证病人完成规定的疗程。3.督促病人定期复查，掌握其痰菌变化情况，并做好记录。4.采取多种形式，对病人及其家属进行结核病防治知识的健康教育，提高病人的治疗依从性及家属的责任心。争取痰菌尽早转阴，减少传播。5.保证充足的药品储备与供应。,（三）管理方式,1. 涂阳病人、初治重症涂阴病人实行全程督导。2. 初治涂阴病人实行强化期督导。3. 其
24、他涂阴肺结核病人实行全程管理。4. 结核性胸膜炎和肺外结核病人原则上自服药。,（四）管理工作的分工,1. 县结核病门诊：是贯彻、实施不住院化疗的基层专业防治机构。1） 负责及时领取并妥善保管抗结核药物，执行统一的短程化疗方案。2） 对乡镇、村卫生所医务人员进行培训，并指导对肺结核病人的管理。3） 对基层单位工作进行督导，对涂阳病人在强化期和继续期各进行一次家庭访视，了解病人治疗情况。督促医务人员实施直接面视下的短程化疗。4） 县结核门诊要掌握督导化疗技术并积累经验，以指导下属单位的治疗管理工作。,2. 乡镇卫生院：,1）设专职或兼职防痨医生，负责指导村医生对病人的治疗管理；2）接到确诊涂阳病人
25、治疗管理通知后，应立即对病人进行访视，并落实治疗管理；3）每个病人全疗程至少访视4次，了解病人治疗情况，督导村医生实施DOTS；,3. 村级卫生所医务人员,1） 是实施督导化疗的执行者，每次督导服药后按要求填写“肺结核病人治疗记录卡”；2） 病人如未按时服药，应及时采取补救措施，防止病人中断服药。3） 一旦发现病人出现毒副反应或中断用药情况，及时报告上级主管医师并采取相应措施。4）组织、督促病人定期复查，协助收集痰标本。5）病人完成全程治疗后，应将“治疗记录卡”上交乡镇卫生院，转送至县结核病门诊归档保存。,十二、督导与访视,（一）督导前准备工作：制定督导提纲，确定本次督导重点内容。重点系指对该
26、地区存在的突出问题和薄弱环节作深入重点考评。（二）督导方法：听取汇报；查看资料，包括各类资料、治疗卡；考察医务人员；与医务人员及病人交谈等。（三）撰写督导报告：向被督导单位反馈督导报告。,（四）县级督导访视,1. 督导对象：乡镇卫生院、村卫生所、病人。2. 督导人员：县结防科医务人员。3. 督导频率：每1-2个月对各乡镇督导1次。,4. 督导内容：,1）考核乡、镇卫生院病人发现工作，查看门诊病人登本、胸部X线检查登记本，掌握肺结核病人及可疑肺结核病人的转诊、报告和截留情况。2）考核乡镇卫生院病人化疗管理工作，查看病人治疗记录卡，掌握乡镇防痨医生督导频度。3）对复诊误期病人及时追访，对发生断药的
27、病人应增加督导次数。4）了解村卫生所病人转诊情况。5）了解村医生面视病人服药情况，核查督导化疗病人的药品保管和病人的治疗记录卡，切实掌握病人规则服药情况。,（五）乡镇级督导访视,1. 访视对象：村卫生所和病人。2. 访视人员：乡镇卫生院专、兼职防痨医生。3. 访视频率：对每例涂阳病人及其所在的村卫生所，在治疗全程中随访4次，对其它村卫生所选择性进行不定期督导。4. 访视内容：病人转诊情况，督导化疗执行情况，病人规则服药、治疗记录卡填写、督导化疗病人药品保管情况、询问病人症状改善情况、有无断药，有无副反应等。,十三、健康促进,2008年“世界防治结核病日”宣传主题,一、历年世界结核病防治日主题,
28、“控制结核，人人有责。”（2008年）“结核流行广泛，控制从我做起。”（2007年）“防治结核，坚持不懈。”（2006年）“防治结核，早诊早治，强化基层。”（2005年）“控制结核病，让每一次呼吸更健康。”（2004年）“防治结核，造福人民。”（2003年）,历年世界结核病防治日主题,“遏制结核，消除贫困。”（2002年）“积极发现、治愈肺结核病人。”（2001年）“动员全社会，共同关注结核病。”（2000年）“依法控制结核病，防止结核病蔓延。”（1999年）“结核病严重威胁人类健康的传染病，实行归口管理，有效控制结核病。”（1998年）“防治结核病，人人保健康。”（1997年）“ 我们面临结核病感染的危险。”（1996年）,二、多部门合作,1、结防机构与教育部门合作2、结防机构与妇联合作,十四、激励政策,病人转诊费:对推荐或转诊可疑肺结核病人的单位和个人，经县疾病预防控制中心确认为涂阳病人，由结防机构发给劳务费每例10元，经县疾病预防控制中心确认为活动性涂阴病人，由结防机构发给劳务费每例2元。病人管理费:按要求管理1例涂阳肺结核病人，在病人完成治疗后服药卡归档，由结防机构发给劳务费每例70元，县、乡、村三级分别为20元、20元、30元。,谢谢各位,谢谢各位,恭祝各位领导工作愉快,
