1、麻醉恢复期的严重并发症,麻醉科 陈志良,麻醉恢复期的严重并发症,全身麻醉小儿基础麻醉腰麻硬膜外麻醉神经阻滞麻醉,一、全身麻醉-麻醉恢复期的严重并发症,术后疼痛、 反流与误吸、呼吸系统并发症、 循环系统并发症、 脑功能障碍、恶心、呕吐、低体温、 内环境紊乱、 过敏反应和类过敏反应,1.1 术后疼痛,病人苏醒后最多的主诉是周身不适和疼痛，根据peskett对13266例麻醉并发症的调查，术后发生剧烈疼痛的发生率为0.7%-1.2%，术后疼痛对机体的影响是多系统性的，1.1.1 术后疼痛对机体的多系统性影响： 心血管系统负担增加 肺顺应性、通气功能和血氧合功能降低, 内分泌系统功能异常产生负氮平衡
2、胃肠道功能抑制、恶心呕吐、尿潴留 机体免疫系统功能抑制 机体的凝血机制发生异常明显的情绪异常,1.1.2 处理方法：,1. 超前镇痛 神经区域阻滞、中枢镇痛药物、非甾体抗炎药(NSAIDs)、联合镇痛2. 联合镇痛 术前、中、后联合应用镇痛药物；多部位；同一部位多种镇痛药物3. 病人自控镇痛 PCA,1.2 反流与误吸,1. 引起反流与误吸的主要原因 病人咳嗽或用力挣扎 术后留置胃管 药物：吗啡、哌替啶和地西泮,1.2 反流与误吸,2. 高酸性胃液误吸后的严重后果： 急性呼吸道梗阻和肺部其他严重的并发症,麻醉恢复期发生呕吐和返流的严重后果，在于胃内容物的误吸，以致造成急性呼吸道梗阻和肺部其他严
3、重的并发症 高酸性胃液（PH3035bpm，肺活量15ml/kg，VT为正常的1/3及最大吸气负压-2.5kPa(25cmH2O),则需应用机械通气。适应证主要有：a、各种急性呼吸衰竭治疗； b、 慢性呼吸系统疾病治疗； c、 术后恢复期病人（过度肥胖、慢阻肺病人行胸腹部手术等）。,（三）氧疗注意事项 1、监测全身状况 包括病人血压、心率、皮肤弹性、体温及意识状况。观察潮气量，呼吸频率和呼吸动作。 2、动脉血气分析 是估计氧疗效果最客观的方法。 3、呼吸道管理 做好吸痰、吸入气湿化、加温等。,1.4 循环系统并发症,1、原因a. 原有高血压病史b. 疼痛c .吸痰刺激d.低氧血症或高碳酸血症e
4、.术后恶心、呕吐 f. 使用升压药不当 g.其他 寒战、焦虑不安以及术后躁动等，均可使心率增快、血压上升,2、处理1全麻复合硬膜外阻滞 全麻复合硬膜外阻滞，不仅镇痛良好，且能减少全麻药的用量，有效控制手术时有害刺激的传入。另外还有利于病人早期拔管，病人清醒后手术区无疼痛，可保持病人安静合作。不但对减轻术后疼痛有效，而且抑制应激反应，有利于血流动力学稳定。,2充分镇静、镇痛 在吸痰和拔管前35min 注射地西泮0. 1mgkg或咪哒唑仑12mg和1利多卡因(1mgkg)，不仅可消除气管内吸引及拔管式的心血管反应，使循环相对稳定，且可减轻咳嗽反射，降低耗氧量。,3减少吸痰刺激 一旦呼吸功能恢复正常
5、，循环稳定，应考虑尽早拔管，操作时，动作应轻柔，滞留时间不要过长。4防治术后躁动 应针对发生躁动的原因作相应的处理，若原因较为明显，应立即予以消除，力求使病人安静，解除有害刺激，使用小剂量镇静药，可使苏醒期平稳,5硝酸甘油滴鼻 可预防气管拔管时的高血压反应。有研究表明拔管前20min用 0.02硝酸甘油按4ugkg经双鼻孔给药，可有效地预防拔管刺激引起的高血压反应,6血管活性药物应用 去除可能的原因后血压仍持续升高(MAP90mmhg），若无呼吸循环紊乱和低氧血症，可给以血管扩张药。对年老、体弱、心功能不佳者可用用硝酸甘油降压，因为硝酸甘油对心脏无抑制作用，可扩张冠状血管，心排出量增加并且停药
6、后血压恢复较缓慢，较少发生反跳性血压升高；对顽固性高血压病人硝酸甘油降压可能无效，可采用硝普钠。硝普钠降压作用迅速，药效强，但个体差异大应注意血压监测；压宁定具有外周和中枢两部分的扩血管作用。在全麻拔管时压宁定0.5mgkg可有效地预防拔管引起的短暂高血压反应，维持循环功能稳定；艾司洛尔选择性1受体阻滞剂，可减慢心率和降低血压，02505mgkg与扩张血管药合用能明显降低术后高血压。尼卡地平为钙通道阻滞剂，1030ugkg静注，或每min15ugkg连续输注，也可控制血压。,3、心律失常 术后心律失常的诱因为电解质紊乱(低钾血症)、低氧血症、高碳酸血症、代谢性酸中毒或患有心脏疾病病史等。术后心
7、律失常最常见是窦性心动过速、窦性心动过缓、室性早搏或室上性心动过速。最主要处理方法就是找出根本原因，对因处理。,1.5 脑功能障碍,全麻后病人常可较快唤醒，但有时出现脑功能障碍，表现为意识模糊、嗜睡、定向障碍及躁动不安。苏醒躁动是一种“特殊”的麻醉并发症，危害性较大，可使病人出现交感神经兴奋，BP、P升高，增加循环系统并发症，特别原有高血压者，手术创面出血，躁动病人的体位与挣扎，可使引流管拔出等,1、引起躁动的原因a. 各种有害刺激：疼痛、引流管、尿管、气管插管等b. 部分药物可导致躁动：东莨宕碱-定向障碍、躁动；阿托品-术后谵妄；氯胺酮-幻觉等c. 呼吸功能未完全恢复：此时表现为不协调运动，
8、病人会出现躁动，并出现低氧血症、高碳酸血症，须紧急处理,2、处理 躁动的因素繁多，难以完全预防，但术前做好病人的思想工作，争取病人的积极配合，术中维持适当的麻醉深度；术后充分的镇痛，避免有害刺激，适当的时机拔管，可减少术后躁动的发生。,对于发生躁动的病人，处理原则是去除病因，解除诱发因素及对症治疗。在原因未明之前主要是加强护理，防止意外伤害发生。如果原因较明确，应立即设法去除病因，如缺氧应予吸氧并查明原因，尽快解除，如为分泌物过多阻塞呼吸道应予以抽吸；如为呼吸抑制，无气管导管的，可面罩给氧，且设法保持呼吸道通畅；不能耐受气导管的病人，如肌力基本恢复尽快拔管，如肌力不满意，可给予小剂量快速短效的
9、镇静药咪哒唑仑，用或不用呼吸机支持呼吸。及时消除有害刺激，根据具体情况给予镇痛、导尿等，如原因不明者，在确保呼吸稳定的情况下予镇静药咪哒唑仑。对于高血压、心率过快时对症处理以防止心脑血管意外。,1.6 恶心、呕吐,常见并发症，发生率2030%1、原因 a. 病人原因，手术后发生恶心、呕吐与病人情况、手术及麻醉均有关。统计表明，女性明显高于男性，可能与成年女性病人血浆内性激素及黄体酮水平升高有关，小儿较成人术后更易发生恶心、呕吐。,b. 麻醉因素，全身麻醉中，与PONV相关的重要因素是药物。引起PONV的药物是阿片类药物。Riding发现，给予10mg吗啡作为术前用药后，PONV增加到3倍，加用
10、阿托品作为术前用药，其发生率则可下降近一半。. 使用不同的静脉诱导药物，PONV的发生率不同。依托咪酯硫喷妥钠。氯胺酮也被认为可引起PONV。而丙泊酚能降低PONV的发生率,c. 手术因素 不同手术部位，其PONV发生率有很大不同。然而，是否不同手术部位决定了不同麻醉方法，而麻醉方法又影响到PONV，这一点还不清楚。腹部手术PONV发生率为5060。与其他头颈部手术相比，耳部手术PONV发生率较高为4050，可能与刺激面部神经的分支耳大支(外耳手术)和迷路通路有关。另外，国外的医疗保险机构调查发现，椎板切除术(67)、二尖瓣手术(67)、肾脏手术(63)PONV发生率较高。手术后疼痛、低血压、
11、缺氧、胃肠减压导管的刺激也为呕吐的常见原因。,2、治疗 严重呕吐需要治疗者约占35，因诱发原因不同，治疗往往非单一方法可以解决，近年来，常用预防术后恶心、呕吐的药物主要为氟哌利多和甲氧氯普胺(胃复安或灭吐灵)。目前，临床上也有应用强效的高选择性5HT3受体阻滞药如恩丹西酮、阿扎司琼、枢复宁或枢丹。LeeA和DoneML报道可用针刺神经电刺激等方法治疗术后恶心、呕吐，疗效与止呕药相当，但用于小儿疗效不佳。 ,3、预防性用药 优选药物时，应根据它们的效能、作用时间、副作用以及费用来定。对7324病人，54个研究进行系统回顾性分析显示，预防PONV恩丹西酮与氟哌利多比较有效。,1.7 麻醉药物残留,
12、 镇静催眠麻醉剂残留肌松剂,1.8 恶性高热,恶性高热是一种急性，致命性遗传代谢性疾病。由全麻（吸入）和琥珀胆碱在易感个体所激发的，表现为骨骼肌代谢亢进为特征的全麻危象。早年死亡率70%-90%，目前降为5%-10%，虽少但应重视。1.诊断: 突发性骨骼肌亢进综合征。骨骼肌代谢急剧升高，表现为耗氧量、CO2、乳酸和产热量均显著增加。致呼酸、代酸、肌肉强直、高热(可达43)，肌纤维破坏出现高钾血症、肌红蛋白尿升高、心律失常，甚至心跳骤停、脑损伤、肺水肿、凝血障碍、器管衰竭。,2.处理a. 用纯氧进行过度通气，排除CO2b. 物理降温c. 纠正代谢性酸中毒e. 补充液体和利尿，4560min 15
13、002500ml，并用甘露醇或速尿使尿量2ml/kg.hf. 应用较大剂量的地塞米松或氢化考的松g.应用拮抗骨骼肌痉挛的药物-单曲洛林,1.9 肺动脉栓塞,一、原因:1. 栓子包括血栓（最为多见，且以小腿深静脉与股静脉血栓形成最多见，如留置导管）、气栓、脂肪栓、羊水栓、癌栓等。致死性肺动脉栓塞发生率：一般择期手术0.1-0.8%，择期髋手术0.3%-1.7%，急诊髋手术4%-7%。2.病理生理:肺动脉栓塞损害肺组织、肺循环、右心与左心功能等。,二、症状：最常见的有胸痛、呼吸困难（无此二项不能诊断），同时有烦躁、咳嗽、恐惧、咳血、晕厥。三、体征：呼吸急促、心跳加快、颈静脉怒张、发绀、发热、胸膜捻
14、发音、肺动脉第二音亢进、肺动脉瓣区收缩期杂音、肝肿大、低血压、休克。其它：心电图表现，约40%病人出现电轴左偏或右偏、肺性P波、室早、房颤。X线、超声、扫描均可协助诊断。,四、处理 大面积肺动脉栓塞 的治疗原则是进行复苏、纠正和支持呼吸与循环衰竭。吸氧、镇痛、控制循环衰竭与心律失常，抗休克和抗凝治疗。,1.10 其他严重并发症,1、低体温2、内环境紊乱3、过敏反应和类过敏反应,二、小儿基础麻醉并发症,1、药物呼吸抑制2、呼吸道梗阻3、呕吐、反流与误吸4、低氧血症,三、腰麻后并发症,1、循环系统并发症 低血压和心动过缓 低血压和心动过缓是腰麻最常见的并发症，由交感神经广泛阻滞，静脉回流减少，使心
15、排血量降低所致。静脉回流减少的程度同交感神经阻滞的范围及病人的体位相关。 预防及处理 麻醉前扩容 麻醉后调节病人体位改善静脉回流 血管活性药物 病人耐受低血压和心动过缓的程度与其年龄和全身状况有关,2、腰麻后头痛 a、 腰麻后头痛是腰麻常见的并发症，由于脑脊液通过硬膜穿刺孔不断丢失，使脑脊液压力降低所致，发生率3%30% b、典型的症状为直立位头痛，平卧位消失 c、性别、年龄及穿刺针直径影响头痛发生率。 d、处理 镇静、卧床休息及补液 静脉或口服咖啡因 硬膜外生理盐水注射 硬膜外充填血,3、恶心、呕吐腰麻后恶心、呕吐发生率高达13%42%原因：（1）低血压 （2）术中牵拉引起副交感反射 （3）
16、坏死组织吸收,4. 腰背疼痛腰麻后腰背疼痛 穿刺时骨膜损伤、肌肉血肿、韧带损伤及发射性肌肉痉挛均可导致腰背疼痛处理 休息、局部理疗、口服止痛药以及痛点注射,5.穿刺损伤 表现为12根脊神经根炎的症状，除非有蛛网膜下腔出血一般不会出现广泛性脊神经受累6.化学或细菌性污染,7. 马尾综合症 表现为脊麻后下肢感觉及运动功能长时间不恢复，神经系统检查发现鞍骶神经受累、大便失禁及尿道扩约肌麻痹，恢复异常缓慢。 原因：氯普鲁卡因误入蛛网膜下腔 腰麻应用高浓度利多卡因,8.蛛网膜下腔出血 罕见，服用抗凝剂相对禁忌 9. 脊髓缺血 10.尿贮留：由于支配膀胱的神经恢复较晚或术后疼痛所致。处理：给予针炙、引导排
17、尿，必要时导尿。,四、硬膜外麻醉后并发症,1、循环系统并发症 低血压、心率减慢：处理同蛛网膜下腔阻滞，以扩容加快输液为主，必要时应用麻黄素及阿托品纠正。,2. 硬膜外血肿： 多因穿刺损伤所致，尤其是凝血功能障碍者，重者可出现截瘫。对反复穿刺或有出血者术后应加强随访。若术后背痛，阻滞平面再次出现伴下肢活动障碍，应尽早做 CT检查，一旦确诊，尽快手术减压。,3.硬膜外腔脓肿： 可因不洁用具所致或脓毒血症合并有出血，患者多伴有高热、白细胞升高及背部剧痛和进行性加重的脊髓压迫症状，CT检查可帮助诊断，处理宜加强抗生素的应用及手术引流减压。,4.局麻药全身中毒反应症状： 舌头麻木、头晕耳鸣、有些病人表现
18、为精神错乱 进一步发展肌颤-抽搐 缺氧、紫绀昏迷,5.硬膜穿破和头痛 一旦确诊为硬膜穿刺后头痛，应尽快行硬膜外学充填治疗，治疗越早越好， 抽取自体血1015ml,注入硬膜外腔，勿须在血中加入抗凝剂。依靠血凝块堵塞穿刺孔，有效率90%,五、神经麻醉后并发症阻滞,1、局麻药毒副作用2、气胸 气胸：肌间沟法、锁骨上、下法阻滞后患者出现胸闷，有发生气胸可能。阻滞前、后应进行两肺听诊对比，患侧呼吸音明显减弱，伴呼吸困难即可确定气胸成立，X线检查可确诊。气胸肺压缩20可进一步观察，吸O2，待其自然恢复。若气胸肺压缩20并有明显症状应使用闭式引流术。,五、神经阻滞麻醉后并发症,3. 肌间沟法可出现霍纳氏综合
19、征、喉返神经和膈神经阻滞等意外与并发症 避免同时做双侧肌间沟法，以防膈神经和喉返神经阻滞造成呼吸抑制需做双侧臂丛阻滞麻醉，应一侧肌间沟法另一侧为腋路法或锁骨下法，严格控制单位时间用药剂量，二者用药时间需间隔1040min以防局麻药中毒，或一例用1%利多卡因另一侧用2%普鲁卡因。 .,五、神经阻滞麻醉后并发症,4.颈丛阻滞 适宜于颈部手术如甲状腺腺瘤、甲状舌骨囊肿等颈部浅表手术，适用于锁骨内侧段骨折内固定术。 原发性甲亢、颈部巨大肿块且有气管压迫、气管移位者、呼吸道难以保持通畅或颈椎病伴呼吸功能不全者视为禁忌。精神极度紧张不合作者、小儿及年龄过大者（75岁）也不宜选用。,六、术后镇痛并发症,1、
20、嗜睡、呼吸抑制2、低血压3、恶心、呕吐4、椎体外系反应,七、老年人围手术期低氧血症的防治,1低氧血症的标准 Russell等建议以SaO292%持续20s以上定义为低氧血症;SaO290%92%为轻度低氧血症;SaO285%89%为中度低氧血症;SaO285%为重度低氧血症。,2老年人生理特点 老年人由于机体的退行性变，对手术创伤的耐受性差，麻醉药清除减慢，加之手术和麻醉的影响，低氧血症的发生率较高,3老年人围手术期低氧血症的防治3.1术前积极准备 3.2术中保持麻醉平稳 3.3术后充分止痛,总 结,小儿基础麻醉,观察呼吸-防止呼吸道梗阻注意呕吐-防止误吸及呼吸道梗阻,腰麻以及连硬外麻醉,注意观察血压 快速补液、抬高下肢、必要时应用升压药以及吸氧,全身麻醉,观察呼吸-必须应用血氧饱和度监测 -必须吸氧 -必要时唤醒患者注意观察血压 快速补液、或必要时应用升压药或 降压药-稳定循环 注意呕吐-防止误吸及呼吸道梗阻 观察心电图-注意心律失常,硬膜外术后镇痛,注意观察血压 快速补液、抬高下肢、必要时应用升压药以及吸氧，监测麻醉平面，如果平面较高可以暂停使用，注意观察，如果平面不高可能同术后镇痛无关，注意其他原因引起的低血压,神经阻滞麻醉,气胸喉返神经麻痹呼吸困难、吞咽困难以及进食呛咳误吸,谢谢,
