1、,2014中国慢性心力衰竭指南诊断和治疗解读,陈 鹏,心力衰竭定义,心脏结构或功能的异常心室充盈或射血能力受损,症状: 呼吸困难乏力体征: 肺部湿罗音颈静脉压力升高水肿,引起心衰的原发病： 冠心病 高血压病 风湿性心瓣膜 ,心衰的分类依据LVEF,心衰的分类依据发生速度、严重程度,慢性心衰 稳定性心衰（稳定1月）缓解恶化急性心衰 ,急性失代偿性新发心衰,4,慢性心衰发生发展的各阶段重在预防,5,慢性心衰患者的临床评估,判断心脏病的性质及程度判断心衰的程度判断液体潴留及其严重程度其他生理功能评价 有无并发症及其严重程度 临床评估是治疗的前提和基础，贯穿于心衰的诊断、治疗、预后评价。,6,心衰治疗
2、评估,治疗效果的评估 NYHA心功能 6分钟步行 超声心动图 BNP/NT-proBNP 生活质量,疾病进展的评估 症状、治疗改变 再住院、死亡预后的评定 LVEF、肾功能 低血压 BNP/NT-proBNP,7,心衰患者需要完善的检查,常规检查必做,特殊检查选择,BNP和NT-pro BNP的新运用,诊断和鉴别诊断：评价严重程度和预后动态监测可作为评估心衰疗效评估的辅助手段BNP/NT-proBNP水平降幅30%治疗有效的标准,9,急性心衰的排除标准： BNP100 pg/ml NT-proBNP300pg/ml慢性心衰的排除标准： BNP35 pg/ml NT-proBNP125pg/ml
3、,慢性心衰的治疗目标和推荐药物,治疗目标 改善症状: 防止和延缓心室重构减少住院改善生存率,*以前关注点都在生存率方面, 现在认识到改善症状、提高生活质量，减少住院率对于患者和医疗系统都是非常重要的,推荐药物治疗 ARB/ACEI 受体拮抗剂醛固酮受体拮抗剂,心衰治疗的金三角针对心肌重构机制（RAAS和交感兴奋）,慢性HF-REF（NYHA -IV级）处理流程,实施慢性HF-REF新流程的具体建议,ACEI和受体阻滞剂开始应用的时间ACEI与受体阻断剂谁先谁后的问题尽早形成“金三角”,避免发生低血压、高血钾症、肾功能损害,12,两药孰先孰后并不重要，关键是尽早合用，,过去强调必须应用利尿剂使液
4、体潴留消除后才开始加用。新指南去掉这要求。对轻中度水肿，尤其住院患者，可与利尿剂同时使用。,慢性心力衰竭的治疗新进展限钠，限水的观念更新,限钠：稳定期限制钠摄入不一定获益，正常饮食可改善预后心功能III-IV级患者有益。心衰急性发作伴有容量负荷过重的患者，通常要限制钠摄入5.0 mmol/L 肌酐2.5 mg/dL应用方法 小剂量开始,逐渐加量 依普利酮 12.5-25mg q.d或螺内酯10-20mg q.d,20,适应证 有液体潴留证据或曾有过液体潴留的所有心衰患者均应给予利尿剂（I类，C级） 应用方法 从小剂量开始，体重每日减轻0.51.0kg为宜， 病情控制后以最小有效剂量长期维持 每
5、日体重的变化是最可靠的监测指标,21,HF-REF的药物治疗利尿剂,HF-REF的药物治疗利尿剂,首选袢利尿剂如呋塞米、托拉塞米适用于有明显液体潴留或伴有肾功能受损噻嗪类适用于有轻度液体潴留、伴有高血压袢利尿剂及噻嗪类常见不良反应：水电解质紊乱保钾利尿剂,适应证（a类，B级）已用利尿剂、ACEI（或ARB）、受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂，而仍持续有症状LVEF45%伴有快速心室率的房颤患者尤为适合应用方法0.1250.25mg/d，老年或肾功能受损者剂量减半已应用不宜轻易停用。NYHA级不应用,23,HF-REF的药物治疗地高辛,射血分数保存性心衰(HF-PEF)的新诊断标准： 典型的心衰症状
6、及体征心脏（主要是左室）不大，LVEF 45%有心脏的结构性改变 (如左室肥厚、左房增大)和/或舒张功能障碍。符合流行病学特征：老年、女性、高血压、糖尿病、肥胖、房颤。BNP/NTproBNP轻至中度升高。,射血分数保留性心衰,积极控制血压 收缩压130/80mmHg（类，A级） 优选受体阻滞剂、ACEI或ARB。应用利尿剂：消除液体潴留和水肿(类，C级)治疗基础疾病和合并症：控制慢性房颤的心室率(C)改善心肌缺血：应考虑冠脉血运重建术（a类，C级） 。,治疗是主要针对症状、并存疾病及危险因素的综合性治疗,射血分数保留性心衰的治疗,心衰合并心房颤动的处理-控制心室率,慢性心衰治疗的新理念整体治
7、疗,一运动训练规律的进行有氧运动改善心功能状态和症状（，A）。临床稳定的心衰患者进行心脏康复治疗是有益的（a， B）二多学科管理方案 将心脏专科医师、基层医生、护士、患者及家人结合在一起，对患者进行整体（包括身体、心理、社会和精神方面）治疗，以显著提高防治效果，改善预后。应建立这样的项目以降低心衰住院风险（I类，A级）。,27,加强心力衰竭的随访管理,一一般性随访 （每1-2个月一次）二重点随访 （每3-6个月一次） 注意评估心脏重构的严重程度（a，C级）三动态监测 主要包括临床评估和利钠肽检测。四患者及家庭成员的教育强调坚持服用有循证医学证据、能改善预后药物，加强依从性及随访可使患者获益。,
8、28,慢性心力衰竭的治疗新进展-伊伐布雷定,伊伐布雷定以剂量依赖性方式抑制If 电流，降低窦房结节律, 由此减慢心率 。,29,特异性心脏起搏电流( If )抑制剂,IK、If、ICaL、ICaT,慢性心力衰竭的治疗新进展,窦房结受体抑制剂-伊伐布雷定的应用指征,窦性心律的HF-REF患者在使用了ACEI（或ARB）、受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂，且已达到推荐剂量或最大耐受剂量心率仍然 70 次/ 分持续有症状（NYHA -级）可加用伊伐布雷定（IIa类，B级）,应用方法 起始2.5mg，2次/日，最大7.5mg，2次/日 根据心率调整用量，患者静息心率宜控制在60次/分左右，不宜低于55次/
9、分不良反应 心动过缓，光幻症，视力模糊，心悸、胃肠道反应等，均少见。,31,HF-REF的药物治疗伊伐布雷定,总结：,1、BNP和NT-pro BNP对心衰诊断的排除标准 急行心衰或慢性心衰恶化如Pro-BNP300pg/ml 或BNP100pg/ml:可以除外心衰非急行心衰（心衰稳定期）如Pro-BNP125pg/ml 或BNP35pg/ml：可以排除慢性心衰 2、限盐及限水：轻中度心衰及心衰稳定期不主张限盐及限水,3、伴液体滞留的心衰患者首选应用利尿剂改善症状（如袢利尿剂）继以ACEI或受体阻滞剂并尽快使两药联用,4、HF-REF的常用药物改善预后的三种药物“金三角” （类)ACEI/AR
10、B（I类，A级）-受体阻滞剂（I类，A/B级）醛固酮受体拮抗剂（I类，A/B级）改善症状的药物利尿剂（I类，C级）地高辛(a/b类，B级)伊伐布雷定(IIa/b类，B/C级)其他药物,总结：要点4,5、醛固酮受体拮抗剂（MRA）适应症的扩展心功能由原来III-IV级扩大到II级6、推荐窦房结阻滞剂伊伐布雷定在使用了 ACEI、受体阻滞剂、MRA后：EF 仍35%窦性心率70bpm仍有症状者,7、强调指南导向药物治疗 （guideline-directed medical therapy，GDMT）以患者为中心的心力衰竭患者系统管理加强患者教育、随访和康复治疗心衰患者在病情稳定下应尽早开始规范的康复治疗和训练，有助于提高生活质量，降低再住院率,谢谢大家,
