1、第 十 六 章传染病与深部真菌病,病原微生物-传播途径-易感人群 -疾病流行（防治措施） 主要传染病： 天花已经灭绝； 麻风、脊髓灰质炎已接近灭绝； 而梅毒、淋病、结核等发病率在升高； 新传染病如艾滋病。,控制,切断,保护,结核病伤寒细菌性痢疾 麻风 钩端螺旋体病 肾综合征出血热 性传播疾病 深部真菌病,第一节 结核病（tuberculosis）,教学目的与要求1.掌握：结核病的基本病理变化及转化规律；原发性肺结核病及继发性肺结核病的病变特点及临床类型2.熟悉：血源播散性结核病的类型及病变特点；肺外结核病的常见部位及病变特点3.了解：结核病的病因、传播途径和发病机制,病 例 摘 要,王某：男，
2、13岁，其父亲多年前患肺结核病，近三年咳嗽；患者10天前发热、呕吐、嗜睡，入院胸部X线检查:见双肺弥漫粟粒大小的结节，右上肺下部近胸膜处有一直径1.5cm灰白色圆形病灶，纵隔增宽，肺门淋巴结增大，入院第7天突然呕吐，呼吸不规则，直至呼吸、心跳停止而死亡。尸体解剖：脑膜、脾脏、双肾、双肺表面及切面布满粟粒大小灰黄色病灶，稍隆起，腹膜弥漫分布同样大小病灶；右肺下部灰白圆形结节状病灶，直径约1.5cm；肺门及气管、支气管淋巴结肿大，胸膜广泛粘连；镜下：肺内弥漫分布粟粒大小结节状病灶，结节状病灶中央干酪样坏死，周边排列大量上皮样细胞，少量郎罕斯巨细胞，外围少量淋巴细胞和成纤维细胞。病理诊断：肺结核原发
3、综合征合并血源播散,问题：什么是结核病？结核病的病因和发病机制如何？结核病的基本病变有哪些？肺结核病都是如何分型的？各型肺结核病的病理特点是什么？,一、概述二、肺结核病三、肺外结核病,结核病是由结核杆菌引起的慢性肉芽肿性炎；肺结核最常见；典型病变：结核结节形成伴不同程度干酪样坏死。全球现有结核病人2000万；未来10年还将有9000万人患病；我国第二。结核杆菌耐药包括原发耐药、获得性耐药和耐多药结核病。,一、概述,病因及发病机制基本病变结核病基本病理变化的转化规律,病原体：结核分枝杆菌（人型和牛型）传染途径： 主要经呼吸道； 消化道； 少数皮肤伤口；结核杆菌繁殖：一方面引起局部炎症反应；另一方
4、面可发生全身性血源性播散，成为以后肺外结核病发生的根源。,（一）病因及发病机制,发病机制： 免疫反应：细胞免疫 结核菌素试验 变态反应（迟发性） 免疫反应和变态反应常同时发生和相伴出现。机体对结核杆菌感染所呈现的临床表现决定于不同的反应。,结核菌素试验：将结核菌素注入待检儿童前臂皮内，注射后4872小时观察及测量局部有无红肿及红肿的大小。,结核菌素试验 ：本例注射后72小时观察，注射局部红肿，大小约1.4cm。红肿的出现表示局部发生变态反应，同时说明此儿童已获得对结核杆菌的免疫力（黑色标尺为1 cm）。,结核病基本病变与机体的免疫状态见表16-1,（二）基本病变1.以渗出为主的病变2.以增生为
5、主的病变3.以坏死为主的病变,以渗出为主的病变 早期或机体抵抗力低下、菌量多、毒力强或变态反应较强； 浆液性或浆液纤维素性炎； 好发于肺、浆膜、滑膜和脑膜等； 结局,干酪性肺炎：肺组织实变，图中右侧部肺泡腔有大量的纤维素渗出，左侧区域已发生干酪样坏死，并液化排出形成空洞（箭头示），坏死灶边缘为兰染的细胞核碎片（+示）。,以增生为主的病变： 细菌少、毒力弱、免疫反应强； 典型的结核结节：干酪样坏死；上皮样细胞、朗格汉斯巨细胞；淋巴细胞、成纤维细胞。 结节大小,以坏死为主的病变： 菌量多、毒力强、机体抵抗力低、变态反应强； 干酪样坏死：肉眼和镜下特点,肺结核干酪样坏死（HE, 低倍）：本图为原发性
6、肺结核的原发病灶，大部分区域为干酪样坏死（+示），外周为结核性肉芽组织。除此而外尚可见肺泡及结核结节（箭示）。,以渗出为主浆液纤维素性炎,以增生为主结核结节,以坏死为主干酪样坏死,三种变化常同时存在而以某一种病变为主，相互可化。因而引起同一器官或不同器官中的结核病病变复杂多变。,（三）结核病基本病理变化的转化规律,转向愈合 吸收、消散：渗出性病变的愈合方式； X线：边缘模糊、密度不均、云絮状； 临床：吸收好转期 纤维化、钙化： 增生性病变、小的坏死病灶纤维化愈合；大的坏死灶：纤维增生包裹； X线：病灶周边清楚、密度增高； 临床：硬结钙化期,转向恶化 浸润进展：渗出病变扩大、干酪样坏死； X线：
7、原病灶周边出现絮状阴影、边缘模糊； 临床：浸润进展期 溶解播散：坏死物液化排出，形成空洞、新病灶形成； X线：可见病灶阴影密度深浅不一， 临床：溶解播散期。,二、肺结核病 发病率：157.8/10万人；全国现有肺结核病人200万；两大类原发性和继发性肺结核病。 （一）原发性肺结核病 （二）继发性肺结核病 （三）肺结核病血源播散所致病变,肺结核病,粟粒性结核病 进行性肺结核病,1.原发性肺结核病,初次感染,愈合 原发综合征 结核杆菌潜伏,进行性原发性结核病,2.继发性肺结核病,再感染,外源性 肺尖结核灶 内源性,肺外结核病,进行性继发性结核病 各型继发性肺结核病,绝大多数,少数,支气管,血道,淋
8、巴道,粟粒性结核病,（一）原发性肺结核病 病变特征：原发综合征(primary complex) 肺的原发病灶、淋巴管炎和肺门淋巴结结核。 X线：哑铃状阴影,肺的原发病灶；结核性淋巴管炎；肺门淋巴结结核；,原发性肺结核：原发病灶；结核性淋巴管炎；肺门淋巴结结核。呈现典型的两点一线亚铃状。标本来自15个月的幼儿。,临床： 结局： 大多数95%经纤维化、钙化痊愈； 少数病变恶化，局部病灶扩大、干酪样坏死、空洞；血源性播散,原发性肺结核的转归,肺粟粒性结核,(二)继发性肺结核病根据病变特点和临床经过分为以下几个类型： 1局灶型肺结核 2浸润型肺结核 3慢性纤维空洞性肺结核 4干酪性肺炎 5结核球（结
9、核瘤） 6结核性胸膜炎原发性和继发性肺结核病的区别,1局灶型肺结核 病变特点：肺尖下，大小0.5-1.0cm，境界清楚；有纤维包裹； 镜下：增生为主，中央为干酪样坏死。 X线：肺尖单或多个结节状病灶； 临床上：属非活动性肺结核,局灶型肺结核：病灶位于肺尖部，边缘清楚，绿豆或黄豆大小（黄色箭示）。病灶周围有小的浸润灶（绿色箭示）。,2浸润型肺结核 最常见活动性、继发性肺结核。 病变特点：渗出病变为主；中央干酪样坏死，病灶周围有炎症包绕； X线：锁骨下边缘模糊的云絮状阴影； 临床表现：低热、疲乏、盗汗、咳嗽；,浸润型肺结核：肺上叶尖段围绕支气管有不规则之灰黄色病灶，大小43厘米。周围有小的浸润病灶
10、。,浸润型肺结核：肺上叶尖段围绕支气管有不规则之灰黄色病灶，大小43厘米。周围有小的浸润病灶。,结局 治愈：渗出病变吸收；坏死、增生纤维化、钙化。 继续发展：病灶扩大（浸润进展）；急性空洞，支气管播散，形成干酪性肺炎（溶解播散）。 空洞的结局 愈合和继续发展（慢性纤维空洞型肺结核）。,浸润性肺结核的转归,3慢性纤维空洞性肺结核 病变特点： 一个或多个厚壁空洞；多位于上叶，大小不一，不规则。 镜下：空洞壁分三层（干酪样坏死物、结核性肉芽组织、纤维结缔组织） 同侧或对侧肺组织可见新旧不一、大小不等、病变类型不同的病灶；愈下愈新鲜； 后期肺组织严重破坏，广泛纤维化，胸膜增厚粘连，肺体积缩小变形。,慢
11、性纤维空洞型肺结核：部分肺组织，内有二个大空洞（+示），边缘不整齐，但边界清楚。空洞壁较厚（箭示），内层为残存的干酪样坏死物。,结核病空洞：图为慢性纤维空洞型肺结核的空洞。空洞壁由内向外为1.内层：干酪样坏死，2.中层：结核性肉芽组织，3. 外层：为纤维瘢痕组织。,临床表现： 开放性肺结核；大咯血；气胸或脓气胸；喉、肠结核；肺心病。 结局： 较小空洞：闭塞； 较大空洞：开放性愈合。,4干酪性肺炎 常由浸润型肺结核恶化发展而来；或由急、慢性空洞内的细菌经支气管播散所致； 肉眼： 肺叶肿大变实，切面呈黄色干酪样，可因坏死物质液化而有急性空洞形成。 可分大叶性和小叶性,干酪性肺炎：整叶肺组织实变，似
12、大叶性肺炎，切面可见黄白色干酪样坏死灶。,干酪性肺炎：肺切面散在大小不等、黄白色、不规则形的干酪样坏死灶，部分区域已融合成片，上叶病灶中央干酪样坏死液化排出，局部形成边缘不齐的急性空洞。,干酪性肺炎：肺切面散在大小不等、黄白色、不规则形的干酪样坏死灶，上叶病灶中央干酪样坏死液化排出，局部形成边缘不齐的急性空洞。,小叶性干酪性肺炎,镜下： 1.大片干酪样坏死灶； 2.肺泡腔内大量浆液纤维素性渗出物,内含以巨噬细胞为主的炎细胞。,干酪性肺炎（高倍）：肺组织实变，肺泡腔为大量的炎性渗出物充填（+示），主要为巨噬细胞，部分细胞已变性坏死，并混有少量浆液及纤维素。本病变有发生干酪样坏死的倾向。（箭示肺泡
13、壁）,5结核球 又称结核瘤（tuberculoma)。结核球是直径25cm，有纤维包裹的孤立的境界分明的干酪样坏死灶。多为单个；常位于肺上叶。 来源： 干酪样坏死灶纤维包裹； 结核空洞引流支气管堵塞，空洞由干酪样坏死物充填； 多个干酪样坏死灶融合； 临床： X线表现肺部孤立结节，与周边型肺癌难于区分；有恶化进展的可能。,肺结核球：肺组织标本，可见略呈同心圆层状的干酪样坏死灶，直径大于2厘米，周围境界清楚，外有纤维组织包裹。本标本干酪样坏死病灶内可见层状的灰白色纤维结构，其中夹杂有灰黑色炭末沉着。,肺结核球：可见干酪样坏死灶，直径大于2厘米，周围境界清楚，外有纤维组织包裹。本标本干酪样坏死病灶内
14、可见夹杂有灰黑色炭末沉着。,周围型肺癌：肺组织标本，可见直径大于2厘米的球形病灶，灰白色，周围呈花瓣状，界限清楚，肿瘤组织内见多量灰黑色炭末沉着。,6结核性胸膜炎 湿性结核性胸膜炎 （渗出性结核性胸膜炎） ：常见，多见于青年人，病变为浆液纤维素渗出，可导致胸膜粘连； 干性结核性胸膜炎（增殖性结核性胸膜炎）：以增生性病变为主。,结核性胸膜炎胸腔闭塞：一侧肺及胸膜，胸膜明显增厚，部分胸腔明显扩大，内有机化的结核病变（箭头所示）。,表16-2 原发性和继发性肺结核病比较表,AIDS与结核病AIDS患者结核病的特征： 结核病发病率高； 部位通常不在肺尖部； 常有纵隔淋巴结结核； 由于患者细胞免疫功能受
15、损致病变易扩散（50%病例）； 肺外结核病多（60%80%病例）。,（三）肺结核病血源播散所致病变 1.急性全身性粟粒性结核病 2.慢性全身性粟粒性结核病 3.急性肺粟粒性结核病 4.慢性肺粟粒性结核病 5.肺外结核病,1.急性全身性粟粒性结核病（acute systemic miliary tuberculosis） 结核杆菌一次或反复多次大量侵入肺静脉分支； 肉眼：受累器官内均匀密布大小一致，灰白色，圆形，境界清楚的小结节； 镜下：主要为增生性病变； 多见于原发性肺结核恶化 临床特点：病情凶险；X线：双肺散在分布、密度均匀、粟粒大小细点状阴影。,粟粒性结核(HE 低倍)：肝组织内查见结核结
16、节，肝细胞脂肪变性。,急性粟粒性脾结核：成人脾组织，切面散布均匀而大小一致，弥漫分布之粟粒大小灰白色或灰黄色结节，微隆起。,急性粟粒性脑膜结核：脑膜血管充血，仔细观察见大脑外侧裂的血管周围散在少数粟粒大小灰白色之结核病灶。（ 箭头示）,2.慢性全身性粟粒性结核病： 急性期未及时控制病程3周；或结核菌在较长时期内每次少量反复多次不规则入血； 多见于成人； 病变性质和大小均不一致，增生、渗出、坏死并存；,慢性粟粒性脾结核：脾切面散布大小不一，分布不均的灰白色或灰黄色结节，微隆起。标本来自16岁男性。,3.急性肺粟粒性结核病 此型播散单独累及双肺或为全身的一部分； 播散途径： 肺门、纵隔、支气管旁淋
17、巴结干酪样坏死破入邻近大静脉； 含结核菌的淋巴液经胸导管入静脉-右心沿肺播散； 肉眼观，肺表面和切面可见灰黄色或灰白色粟粒大小结节。,急性粟粒性肺结核：肺表面及切面散布大小一致，分布均匀的粟粒大小灰白色或灰黄色结节，微隆起。标本来自21岁男性。,急性粟粒性肺结核：两肺表面及切面散布均匀而大小一致，弥漫分布之粟粒大小灰白色或灰黄色结节，微隆起。标本来自16岁男性。,4慢性肺粟粒性结核病多见于成人；肺外器官的结核杆菌间歇性入血所致。病程长，病变新旧和大小不一，以增生为主。,5肺外结核病 淋巴结结核淋巴道播散； 消化道结核咽下结核杆菌； 皮肤损伤； 其他多为原发性肺结核病血源性播散所形成的潜伏病灶进
18、一步发展的结果。,三、肺外结核病 肠结核病 结核性腹膜炎 结核性脑膜炎 泌尿生殖系统结核病 骨与关节结核病 淋巴结结核病,肠结核病 1原发性 很少见，小儿； 肠原发综合征（原发性结核性溃疡，结核性淋巴管炎，肠系膜淋巴结炎） 2继发性,肠结核（原发综合征）：回肠一段，粘膜面见环形溃疡（黑箭示），肠系膜淋巴结肿大。,2继发性，回盲部，类型如下： 溃疡型 多见；溃疡环形，其长径与肠腔长轴垂直，边缘参差不齐，较浅，底部干酪样坏死，下为结核性肉芽组织。肠腔狭窄。浆膜面渗出和多数结节。 增生型 较少见，肉芽组织形成和纤维组织增生。,肠结核（溃疡型）：肠管一段，肠腔明显扩张，粘膜面见多个环形溃疡，其边缘不整
19、齐如鼠咬状，底部不干净呈颗粒状。,结核性腹膜炎 青少年多见； 结核病灶直接蔓延为主，溃疡型肠结核多见； 可分为干性和湿性两种，以混合型多见； 共同特征腹膜上密布无数结核结节。湿性腹水，干性纤维素，粘连。,结核性脑膜炎 儿童多见； 结核杆菌血道播散； 脑底最明显，蛛网膜下腔内有多量灰黄色混浊的胶冻样渗出物积聚； 脑膜脑炎，脑软化，脑积水。,结核性脑膜炎（脑底部）：脑膜血管充血，脑底部蛛网膜下腔内积有黄白色、半透明、略呈胶冻状之炎性渗出物（箭头示）。,结核性脑炎：部分病变为干酪样坏死（黑箭头示），部分病变为增生性改变，以结核结节形成为特点。,泌尿生殖系统结核病 1肾结核病 最常见2040岁男性，多
20、为单侧； 病变起始于肾皮髓交界处或肾锥体乳头； 肾，肾盂，输尿管，膀胱； 2生殖系统结核病,肾结核：肾脏肿大，肾实质内有多数干酪样坏死病灶。患者为女性，32岁。,肾结核：肾脏体积肿大，肾实质内有广泛的干酪样坏死病灶，并有空洞形成。,肾结核（HE，低倍）：部分肾组织结构破坏，为结核结节所取代，间质血管明显充血，有慢性炎细胞浸润。,2生殖系统结核病 男性，前列腺，精囊，输精管，附睾 女性，输卵管,附睾结核：附睾之切面上有灰黄色干酪样坏死灶（箭示）， 并见受压萎缩的睾丸组织。,附睾结核病（HE，低倍）：图中右侧可见结核结节，中央有干酪样坏死（白色箭示）。图左侧可见萎缩的睾丸曲精细管（黑色箭示）。,
21、骨与关节结核病 儿童和青少年，血源播散 1.骨结核 部位：脊椎骨，指骨，长骨骨骺 类型： 干酪样坏死型：较多干酪样坏死和死骨形成。周围组织干酪样坏死和结核性肉芽组织。“冷脓肿” 增生型：少见，结核性肉芽组织。,脊椎结核最常见，胸10至腰2；病变起自椎体，畸形,2.关节结核 部位：髋，膝，踝，肘；继发于骨结核； 病变：开始于干骺端，干酪样坏死，发展关节结核。 关节强直。,关节结核：肘关节之切面上见骨质广泛被破坏，而代以干酪样坏死物质及结核性肉芽组织，并已向软组织及皮肤穿破，形成窦道。,淋巴结结核病 儿童和青年， 颈部，支气管，肠系膜淋巴结； 成群受累，结核结节和干酪样坏死。包块，窦道。,淋巴结明显肿大，切面可见大小不等、形态不一之黄白色干酪样坏死灶。,淋巴结结核：数个淋巴结，体积明显肿大，切面可见大小不等、形态不一之黄白色干酪样坏死灶。,淋巴结结核 ：切片中大部分淋巴结结构被破坏，由结核病变替代，病变处为大量淡伊红染的无结构的干酪样坏死（+示），边缘处残存少量的淋巴组织，其内可见融合的结核结节（黄箭头示）,
